Средства для неингаляционного наркоза. Определение. Механизмы действия. Сравнительная характеристика. Побочные эффекты

Неингаляционные анестетики

Пропанидид (Propanidid, Sombrevin). Маслянистая жидкость, которая выпускается в виде раствора в кремофоре.

Механизм действия: пропанидид активирует аллостерический центр Н_н-холинорецепторов и многократно усиливает их сродство к ацетилхолину. При этом даже минимальные концентрации ацетилхолина, которые остаются после разрушения ацетилхолинэстеразой способны поддерживать рецептор и связанный с ним натриевый канал в длительно активированном состоянии. Постоянный ток ионов натрия в клетку приводит к стойкой деполяризации мембраны нейрона и его возбудимость падает.

ФК: после внутривенного введения наркоз развивается через 15 сек и сохраняется до 8 минут, сознание возвращается через 2 мин после окончания наркоза. Кратковременность действия пропанидида обусловлена его быстрым разрушением псевдохолинэстеразой сыворотки крови. При этом даже попытка длительного капельного введения пропанидида существенно не увеличивает продолжительность наркоза.

ФЭ: пропанидид вызвает достаточный по глубине, но кратковременный наркоз и применяется в основном в амбулаторной практике при выполнении кратковременных хирургических манипуляций, а также для введения в наркоз.

НЭ:

1. Пропанидид увеличивает тонус скелетных мышц, может вызвать их подергивания, поэтому его не применяют при вправлении вывихов и репозиции переломов, т.к. высокий мышечный тонус препятствует репозиции костных отломков.

2. Пропанидид оказывает слабое b-адреноблокирующее действие и снижает силу сердечных сокращений, поэтому его не рекомендуется применять у пациентов с сердечной недостаточностью.

3. За счет кремофора возможен выброс больших количеств гистамина и серотонина из тучных клеток, что приводит к бронхоспазму и анафилактоидной реакции.

4. При быстром введении пропанидида возможно развитие асептического воспаления вен по ходу инъекции.

5. Пропанидид оказывает стимулирующее действие на дыхательный центр, это приводит к возникновения гипервентиляции и избыточному удалению углекислоты и кислых валентностей из организма. Протоны необходимы для стимуляции дыхательного центра, поэтому по мере выведения кислых валентностей дыхание урежается и возникает кратковременная его остановка (на 40-60 сек), за это время в организме вновь образуется углекислота в ходе оксиления и дыхание возобновляется.

ФВ: ампулы 5% раствор 10 мл

Этомидат (Etomidate, Radenarkon). Выпускается в форме R-изомера, т.к. S-изомер фармакологически неактивен. По своим свойствам близок к пропанидиду. Наркоз после его введения продолжается 3-5 минут. В отличие от пропанидида практически не влияет на дыхательный и сосудодвигательный центры (хотя и способен несколько понизить артериальное давление). Подобно тиопенталу способен снизить кровоток в головном мозге и внутричерепное давление.

НЭ: этомидат достаточно часто вызывает рвоту, миоклонические подергивания мышц, угнетает стероидогенез в надпочечниках.

ФВ: ампулы 0,2% раствор по 10 мл

Пропофол (Propofol, Diprivan). Производное диизопропилфенола. Высоколипофилен, поэтому применяется в виде 1% раствора в интралипиде (эмульсии 10% соевого масла, 2,25% глицерина и 1,2% фосфолипидов яичного желтка). Механизм действия неясен.

ФК: Пропофол быстро вызывает наркоз после внутривенного введения, по скорости наступления наркоза он сопоставим с тиопенталом натрия, хирургическая стадия наркоза продолжается 4-8 мин. В отличии от барбитуровых производных выведение из наркоза быстрое, не сопровождается развитием посленаркозного сна. Кратковременное действие пропофола, как полагают, обусловлено его быстрым разрушением в печени с образованием неактивных глюкуронидов и сульфатов.

ФЭ: Пропофол вызывает кратковременный, но глубокий наркоз. Применяется в амбулаторной практике при вправлении вывихов, экстракции зубов, снятии швов и дренажных трубок, вскрытии небольших абсцессов, выполнении биопсии, диагностических выскабливаниях матки и т.п.

В отличие от тиопентала пропофол не вызывает рвоты. Полагают, что ему даже свойствено противорвотное действие.

НЭ:

1. Пропофол достаточно легко вызывает угнетение дыхания.

2. В высоких дозах пропофол может вызвать артериальную гипотензию.

3. После введения пропофола возможно кратковременное возникновение мышечных фибрилляций или тремора.

4. При частом введении к пропофолу быстро формируется толерантность (привыкание), которая требует увеличения дозы для обеспечения адекватной анестезии, поэтому пропофол не применяется для поддеражния наркоза при длительных оперативных вмешательствах.

ФВ: ампулы 1% эмульсии по 20 мл, флаконы 1% эмульсии 20, 50 и 100 мл, шприцы 1% эмульсии 50 мл.

Тиопентал-натрий (Thiopental sodium, Pentotal). Является производным барбитуровой кислоты.

Механизм действия: при введении в организм тиопентал взаимодействует с барбитуровым рецептором, который входи в состав ГАМК_А-хлоридного-ионофорного комплекса. Этот комплекс включает сам хлоридный канал и связанный с ним ГАМК_А-рецептор и 2 аллостерических участка – барбитуровый и бензодиазепиновый. Активация барбитурового центра приводит к резкому повышению сродства ГАМК_А-рецептора к g-аминомасляной кислоте, поэтому даже ничтожно малые концентрации ГАМК способны активировать рецептор и открыть канал. Поступление ионов хлора в клетку вызывает гиперполяризацию постсинаптической мембраны (снижается возбудимость нейрона).

ФК: растворы тиопентала готовят экстемпорально, т.к. они нестойки и подвергаются гидролизу (при температуре +8°С раствор тиопентала сохраняется 1 неделю). После внутривенного введения наркоз возникает уже через 15-20 сек (т.е. «на конце иглы»), это связано с высокой липофильностью тиопентала и его быстрым проникновением через ГЭБ. Однако, продолжительность хирургического наркоза под влиянием тиопентала не превышает 20-25 мин, полагают, что это связано с его быстрым перераспределением из мозга в органы с менее интенсивным кровотоком – скелетные мышцы и жировую ткань.

ФЭ:

1. Тиопентал вызывает достаточно глубокий наркоз, однако, уровень анальгезии при этом слабый и у пациентов могут сохраняться вегетативные рефлексы на хирургические манипуляции. Стадия возбуждения при тиопенталовом наркозе не выражена.

2. Тиопентал практически не вызывает миорелаксации и способен несколько повышать тонус мышц, поэтому его редко применяют при полостных операциях.

3. Тиопентал уменьшает интенсивность мозгового кровотока, снижает ВЧД и потребность мозга в кислороде, поэтому его применяют при наркозе у пациентов с травмами головы.

Как правило тиопенталовый наркоз применяют в качестве вводного наркоза, а также для поддержания наркоза на фоне введения других анестетиков.

НЭ:

1. Тиопентал следует вводить только внутривенно, поскольку при экстравазальном введении возможно раздражение и некроз кожи и подкожной клетчатки. При быстром внутривенном введении возможно развитие асептического флебита.

2. Тиопентал повышает тонус блуждающего нерва, оказывает прямое стимулирующее влияние на секрецию желез ЖКТ и дыхательных путей, поэтому во время тиопенталового наркоза часто возникает слюнотечение, поташнивание, рвота, бронхорея. Аспирация (вдыхание) слюны или рвотных масс в дыхательные пути приводит к тяжелой пневмонии. Ввиду прямого стимулирующего влияния тиопентала на секрецию желез премедикация атропином практически малоэффективна.

3. Тиопентал угнетает дыхательный центр и может привести к остановке дыхания.

4. В высоких дозах тиопентал вызывает гипотензию, снижает сократительную активность миокарда.

5. После применения тиопентала возникает длительный посленаркозный сон (около 8-10 часов), который обусловлен повторным выходом тиопентала в кровоток из жирового и мышечного депо.

6. После введения тиопентала может наблюдаться появление чесночного привкуса во рту.

ФВ: флаконы с порошком по 0,5 и 1,0

Кетамин (Ketamine, Calypsol). Кетамин можно рассматривать как производное мощного галлюциногенного наркотического средства фенциклидина.

Механизм действия: Кетамин связывается с фенциклидиновым участком аллостерического центра NMDA-рецептора и блокирует его. NMDA-рецепторы сопряжены с кальциевы ми каналами на мембране нейрона, их эндогенным лигандом является глутаминовая кислота, которая обеспечивает открытие канала. При блокаде аллостерического центра рецептора его сродство к глутаминовой кислоте резко падает и обычные концентрации медиатора уже неспособны активировать рецептор и открыть канал. Прекращение тока ионов кальция через пресинаптическую мембрану нарушает экзоцитоз медиатора, а прекращение тока ионов кальция через постсинаптическую мембрану – нарушает генерацию длительных возбуждающих потенциалов.

Основное влияние кетамина осуществляется на рецепторы таламокортикальных областей мозга, которые принадлежат ретикулярной фармации. В итоге, устраняется стимулирующее влияние этой системы на корковые структуры.

ФК: после внутривенного введения наркоз возникает уже через 1-2 минуты и продолжается 15-20 мин. После внутримышечного введения скорость наступления наркоза замедляется (возникает через 3-4 мин), но его длительность увеличивается до 40 мин. Кратковременность действия кетамина обусловлена его перераспределением из ткани мозга в жировую и мышечную ткань, а также деметилированием в печени.

ФЭ:

1. Кетамин вызывает диссоциативную анестезию, которая характеризуется сочетанием анальгезии (потерей болевой чувствительности), амнезии (потерей памяти на период действия кетамина) и кататонии (обездвиженностью) при сохранении сознания у пациента.

2. Кетамин не снижает мышечный тонус и не вызывает миорелаксации, напротив, он способен несколько усиливать рефлексы (в том силе гортанные и глоточные), что затрудняет проведение интубации трахеи.

3. После применения кетамина возникает длительная анальгезия (около 3-4 часов), полагают, что это связано с образованием в печени фармакологически активного метаболита норкетамина. В большей степени кетамин понижает соматическую и в меньшей степени висцеральную чувствительность, поэтому его редко применяют при операциях на внутренних органах.

4. Кетамин – единственный анестетик, который способен оказывать стимулирующее влияние на силу сердечных сокращений, увеличивать АД и СВ. Полагают, что это связано с его способностью нарушать обратный захват катехоламинов. В итоге повышается уровень катехоламинов в синапсах симпатической нервной системы и усиливается ее влияние на миокард и артериальные сосуды. Поэтому кетамин часто применяют у пациентов с гипотонией, после кровопотери.

Чаще всего кетамин применяют в качестве вводного наркоза, изредка – для поддержания наркоза при относительно непродолжительных операциях.

НЭ:

1. Кетамин усиливает мозговой кровоток, повышает внутричерепное давление и потребность мозга в кислороде.

2. Повышение артериального давления на фоне кетамина может привести гипертоническому кризу.

3. Кетамин усиливает выход ионов калия из мышц, поэтому его нельзя сочетать с деполяризующими миорелаксантами (сукцинилхолином), которые также увеличивают выделение калия из мышц. При совместном применении кетамина и сукцинилхолина возможно развитие гиперкалиемии и остановка сердца.

4. Галлюцинаторный синдром – возникает после выхода из наркоза, характеризуется дезориентацией в пространстве, красочными зрительными галлюцинациями, которые носят иногда устрашающий характер, осязательными галлюцинациями. Данный эффект может быть предупрежден введением дроперидола или диазепама.

ФВ: ампулы 5% раствора по 2 и 10 мл.

Натрия оксибутират (Natrii oxybutyras, GOBA). Является натриевой солью g-оксимасляной кислоты. Механизм действия: ГОМК легко проникает через ГЭБ в ЦНС, где превращается путем транаминирования в эндогенный медиатор g-аминомасляную кислоту. ГАМК активирует ГАМК_А-рецепторы, которые сопряжены с хлоридными каналами. Поступление ионов хлора в клетку вызывает гиперполяризацию постсинаптической мембраны (снижается возбудимость нейрона). Сама по себе ГОМК является агонистом ГАМК_В-рецепторов, которые локализованы на пресинаптической мембране холинергических и адренергических синапсов и тормозят выделение медиатора в синаптическую щель.

ГАМК-рецепторы располагаются главным образом в корковых структурах мозга, поэтому ГОМК влияет преимущественно на кортикальные функции и рефлексы спинного мозга.

ФК: после внутривенного введения наркоз возникает через 0,5 ч и продолжается до 1,5-3,0 часов. При внутримышечном или пероральном введении скорость наступления наркоза замедляется (развивается через 1 час), но его длительность существенно не меняется.

ФЭ:

1. Введение ГОМК вызывает наркоз с выраженной миорелаксацией, но неполным выключением рефлексов, поэтому достаочно часто ГОМК применяют при хирургическом осмотре у маленьких детей, это позволяет устранить сопротивление ребенка врачебному осмотру, но при этом сохраняются диагностически значимые рефлексы.

2. В малых дозах ГОМК применяют иногда в расчете на успокаивающее и снотворное действие.

3. ГОМК оказывает антигипоксическое действие (повышает устойчивость ткани к гипоксии). Полагают, что это связано с тем, что часть ГОМК превращается в янтарный полуальдегид и состема ГОМК/полуальдегид выступает в роли альтернативного переносчика протонов в обход дыхательной цепи митохондрий, устраняя ацидоз и накопление недоокисленных продуктов.

4. ГОМК практически не влияет на работу дыхательного, сосудодвигательного центра, уровень АД и ВЧД.

5. ГОМК оказывает слабое ноотропное действие (улучшает когнитивно-мнестические функции нервной системы).

В настоящее время ГОМК применяется достаточно редко. Обычно это средство используют для поддержания наркоза, при обезболивании родов, у лиц с черепно-мозговыми травмами.

НЭ: ГОМК относительно малотоксичное средство. При быстром внутривенном введении возможно подергивание мышц конечностей и языка, развитие рвоты. Во время выхода из наркоза иногда наблюдается двигательное и речевое возбуждение.

ФВ: ампулы 20% раствора по 10 мл

Спирт этиловый. Влияние на ЦНС, местное действие на кожу и слизистые оболочки. Противомикробные свойства. Применение. Отравление этиловым спиртом. Меры помощи. Принципы фармакотерапии алкоголизма. Дисульфирам (тетурам).

Резорбтивное действие этанола проявляется в угнетении центральной нервной системы, выраженность которого зависит от концентрации, дозы этанола. При использовании небольших доз возникает стадия возбуждения, являющаяся следствием ослабления процессов торможения]. Она длится долго и характеризуется нарушением психомоторных реакций, развитием эйфории, снижением самоконтроля и работоспособности. Уже после небольших доз алкоголя происходит угнетение сосудодвигательного центра, приводящее к расширению сосудов кожи. Этанол обладает умеренной аналгезирующей активностью, уменьшает остроту восприятия стрессовых факторов, снижает чувство страха.

Этанол обладает высокой калорийностью: при сгорании в организме 100 г этанола выделяется 710 Ккал. В критических случаях больным, находящимся на парентеральном питании, его вливают внутривенно (50-70 г/сутки). Это, вместе с отмеченными резорбтивными эффектами, служит причиной включения его в некоторые противошоковые жидкости. Прием этанола с целью повышения устойчивости к холоду не может быть оправдан: под влиянием алкоголя возрастает теплопродукция, но одновременно возрастает и теплоотдача. Расширение кожных сосудов создает ложное ощущение тепла, но растет его потеря за счет радиации и потоотделения.

При нанесении на кожу и слизистые оболочки вначале вызывает охлаждение (результат испарения и отнятия тепла), затем жжение и гиперемию. Раздражающее влияние сопровождается рядом рефлекторных реакций. Раздражение рецепторов сменяется угнетением, что ведет к уменьшению болезненности и ослаблению их чувствительности. Частое применение алкоголя ведет к дегидратации протоплазмы и коагуляции белка клеток.

Симптомы отравления. Алкогольное опьянение (легкое и средней тяжести) представляет больше социальную проблему, чем медицинскую. Тяжелая алкогольная интоксикация сопровождается развитием коматозного состояния различной глубины, нарушением дыхания по обтурационному типу, центральным угнетением дыхания. Ширина зрачков непостоянна, имеет тенденцию к сужению, возможна преходящая анизокория, фотореакции угнетены, но сохраняются. Возможны миофибрилляции мышц верхней половины туловища, тризм жевательных мышц, изменения тонуса мышц конечностей и туловища, сухожильно-нериостальных рефлексов. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией, снижением артериального давления при выраженной интоксикации. После выхода из состояния алкогольной комы на первый план выходят осложнения, связанные с аспирацией желудочного содержимого, позиционным сдавлением мягких тканей конечностей и туловища, развитием алкогольной эпилепсии, алкогольного делирия.

Диагностика алкогольной интоксикации при первом контакте с больным - ситуационная, вспомогательное значение имеет запах алкоголя в выдыхаемом воздухе. Окончательный диагноз устанавливают после определения концентрации этанола в крови.

Лечение в первую очередь заключается в устранении нарушений функций жизненно важных органов и систем. Для устранения нарушений дыхания санируют ротовую часть глотки, вводят воздуховод, производят интубацию трахеи, ИВЛ. В целях профилактики аспирации больного транспортируют в положении на левом боку. Промывание желудка зондом после предварительной интубации трахеи показано больным в состоянии комы. Внутривенно вводят 40 - 80 мл 40% раствора глюкозы (учитывая частые гипогликемические состояния, а также в целях дифференциальной диагностики с гипогликемической комой). Назначают инфузионную терапию кристаллоидными и изоническими растворами, растворами натрия гидрокарбоната, декстрана, адреномиметиков и кортикостероидов при нестабильной гемодинамике. В целях профилактики острой алкогольной энцефалопатии внутримышечно или внутривенно вводят 100 мг тиамина хлорида (4 мл 2,5 % раствора) и 50 мг никотинамида (2 мл 95% раствора), при необходимости проводят коррекцию гипотермии.

Из состояния алкогольной комы, больные благополучно выходят обычно в течение 6 - 12 ч.

Практическое применение спирт этиловый находит в связи с его противомикробными, вяжущими, раздражающими и анальгетическими свойствами. Наиболее часто в практической медицине спирт этиловый используют в качестве антисептического средства для обеззараживания медицинского инструментария, операционного поля, рук хирурга. Противомикробное действие спирта этилового обусловлено его способностью вызывать денатурацию (свертывание) белков микроорганизмов и усиливается с повышением концентрации. Таким образом, наибольшей противомикробной активностью обладает 95% спирт этиловый. В этой концентрация препарат применяется для обработки хирургических инструментов, игл, катетеров и т. д. Однако для обработки рук хирурга и операционного поля чаще используют 70% спирт. Это связано с тем, что спирт более высокой концентрации интенсивно свертывая белковые вещества, плохо проникает в глубокие слои кожи и обеззараживает лишь поверхностный ее слой.

Способность спирта этилового в высоких концентрациях вызывать свертывание белков, т. е. его вяжущее действие используется при лечении ожогов. С этой целью применяют 95% спирт. Нельзя использовать для лечения ожогов спирт в низкой концентрации (40%), так как при этом как уже указывалось, спирт этиловый обладает только выраженными раздражающими свойствами и не оказывает заметного вяжущего и противомикробного эффекта.

Раздражающее действие 40% спирта этилового используется в практической медицине при применении спиртовых компрессов в случаях воспалительных заболеваний внутренних органов, мышц, нервных стволов, суставов. В качестве раздражающего вещества спирт этиловый оказывает «отвлекающее» действие, т. е. уменьшает болевые ощущения и улучшает функциональное состояние пораженного органа.

Анальгетическое действие спирта этилового может быть использовано для профилактики болевого шока при травмах ранениях. В этих случаях спирт вводят внутривенно в составе противошоковых жидкостей.