Морфина гидрохлорид (Morphini hydrochloridum).
Групповая принадлежность:Болеутоляющие средства. Наркотические анальгетики.
Фармакодинамика: Понижая возбудимость болевых центров, он оказывает противоболевое, противошоковое действие при травмах. В больших дозах вызывает снотворный эффект, который более выражен при нарушениях сна, связанных с болевыми ощущениями. Оказывает тормозящее влияние на условные рефлексы, понижает суммационную способность ЦНС, усиливает действие наркотических, снотворных и местноанестезирующих средств. Он понижает возбудимость кашлевого центра, вызывает также возбуждение центра блуждающих нервов с появлением брадикардии. В результате активации нейронов глазодвигательных нервов под влиянием морфина у людей появляется миоз. Рвота, которая может наблюдаться при применении морфина, связана с возбуждением хеморецепторных пусковых (триггерных) зон продолговатого мозга. Под влиянием морфина повышается тонус гладкой мускулатуры внутренних органов. Наблюдается повышение тонуса сфинктеров желудочно-кишечного тракта, повышается тонус мускулатуры антральной части желудка, тонкого и толстого отделов кишечника, ослабляется перистальтика, замедляется продвижение пищевых масс, что приводит к развитию запора. Отмечается спазм мускулатуры желчевыводящих путей и сфинктера Одди. Повышается тонус сфинктеров мочевого пузыря. Может увеличиться тонус мускулатуры бронхов с развитием бронхиолоспазма. Под влиянием морфина тормозится секреторная активность желудочно-кишечного тракта. Основной обмен и температура тела под влиянием морфина понижаются.
Фармакокинетика:Хорошо всасывается из мест подкожного и внутримышечного введения, а также со слизистых оболочек носа, полости рта и желудочно-кишечного тракта. Однако биодоступность при приеме внутрь составляет всего 20—30% из-за выраженой их биотрансформации в печени при первом прохождении. Поэтому доза опиоидов для приема внутрь должна быть увеличена по сравнению с дозой для парентерального введения. При подкожном, внутримышечном и интраназальном введении эффект начинается через 10—15 мин, при пероральном приеме — через 20—30 мин, а при внутривенном введении — через 5 мин. Связывание с белками плазмы крови несущественно и имеет низкое сродство. Поэтому препарат быстро покидают кровь и накапливаются в наибольших концентрациях в тканях с высоким уровнем перфузии, хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер и плаценту. Биотрансформацияпроисходит в печени главным образом путем конъюгации с глюкуроновой кислотой.
Показания: Травмы и различные заболевания, сопровождающихся сильными болевыми ощущениями (злокачественные новообразования, инфаркт миокарда и др.), при подготовке к операции и в послеоперационном периоде, при бессоннице, связанной с сильными болями, иногда при сильном кашле, сильной одышке, обусловленной острой сердечной недостаточностью. Морфином иногда пользуются в рентгенологической практике при исследовании желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря.
Доза, пути введения, форма выпуска: Назначают морфин под кожу (взрослым обычно по 1 мл 1% раствора), внутрь 0,01 - 0,02 в порошках или в каплях). Детям старше 2 лет назначают в зависимости от возраста по 0,001 - 0,005 на прием. Детям в возрасте до 2 лет морфин не назначают. В ы с ш и е д о з ы: для взрослых (внутрь и под кожу): разовая 0,02 , суточная 0,05. Формы выпуска: таблетки по 0,01; 1% раствор в ампулах и шприц-тюбиках по 1 мл.
Побочные эффекты: При применении морфина возможны тошнота, рвота, угнетение дыхания и другие побочные явления, связанные с особенностями его влияния на разные органы и системы организма. Для уменьшения побочных явлений часто назначают вместе с морфином атропин, метацин или другие холинолитики.
Противопоказания: Морфин противопоказан при общем сильном истощении, недостаточности дыхательного центра.
Фентанил.
Групповая принадлежность:Опоидный анальгетик из группы агонистов опоидных рецепторов.
Фармакологическое действие: Наркотический анальгетик, агонист опиатных рецепторов (преимущественно мю-рецепторы) ЦНС, спинного мозга и периферических тканей. Повышает активность антиноцицептивной системы, увеличивает порог болевой чувствительности. Нарушает передачу возбуждения по специфическому и неспецифическому болевым путям к ядрам таламуса, гипоталамуса, миндалевидному комплексу. Основными терапевтическими эффектами препарата являются обезболивающий и седативный. Оказывает угнетающее действие на дыхательный центр, замедляет сердечный ритм, возбуждает центры блуждающего нерва и рвотный центр. Повышает тонус гладких мышц желчевыводящих путей, сфинктеров (в т.ч. мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и сфинктера Одди), снижает кишечную перистальтику, улучшает всасывание воды из ЖКТ. Практически не оказывает влияния на АД. Снижает почечный кровоток. В крови повышает содержание амилазы и липазы. Способствует наступлению сна (преимущественно в связи со снятием болевого синдрома). Вызывает эйфорию. Скорость развития лекарственнной зависимости и толерантности к анальгетическому действию имеет значительные индивидуальные различия.
Фармакокинетика: Минимальная эффективная обезболивающая концентрация фентанила в сыворотке у пациентов, не применявших ранее опиоидных анальгетиков, составляет 0.3–1.5 нг/мл. Для достижения среднего уровня обезболивания концентрация фентанила должна достигать 15-20 нг/мл. Связь с белками плазмы - 79%-87%. Быстро перераспределяется из крови и мозга в мышцы и жировую ткань. Метаболизируется в печени (N-дезалкилирование и гидроксилирование), почках, кишечнике и надпочечниках. Выводится почками (75% - в виде метаболитов и 10% - в неизмененном виде) и с желчью (9% - в виде метаболитов). Проникает в грудное молоко. После аппликации пластыря из трансдермальной системы высвобождение фентанила происходит с постоянной скоростью в течение 72 ч, при этом терапевтическая концентрация в сыворотке крови постепенно увеличивается в первые 12-24 ч, сохраняясь относительно постоянной в течение оставшегося периода. После повторных аппликаций достигается равновесная концентрация в сыворотке, которая поддерживается с помощью последующих аппликаций ТТС того же размера. После удаления пластыря концентрация препарата постепенно снижается. Продолжающаяся абсорбция фентанила из кожи (в большей степени характерно после 4 введения) объясняет медленное исчезновение препарата из сыворотки.
Показания: Болевой синдром сильной и средней интенсивности (стенокардия, инфаркт миокарда, боль у онкологических больных, травма); премедикация при разных видах общей анестезии в комбинации с дроперидолом; нейролептанальгезия (в т.ч. во время операций на органах грудной и брюшной полости, крупных сосудах, в нейрохирургии, при гинекологических, ортопедических и др. операциях), послеоперационная анальгезия (для в/в введения. Хронический болевой синдром сильной и средней выраженности: боли, вызванные онкологическим заболеванием; болевой синдром другого генеза, требующий обезболивания наркотическими анальгетиками (например, нейропатические боли, артриты, инфекции Herpes zoster и т.д.) - для трансдермальной терапевтической системы.
Дозы, формы выпуска и пути введения:ТД: внутримышечно и внутривенно – 0,00005 – 0,0001 г. Форма выпуска: ампулы по 2 и 5 мл 0,005% раствора.
Побочные эффекты: Бронхоспазм, гиповентиляция, угнетение дыхания, вплоть до остановки (большие дозы); спутанность сознания, эйфория, галлюцинации, сонливость, головная боль; тошнота, рвота, запор, желчные колики (у больных имевших их в анамнезе). Прочие: брадикардия, снижение АД, задержка мочи, кратковременная ригидность мышц (в т.ч. грудных), зуд, усиленное потоотделение, лекарственная зависимость, толерантность. Местные реакции (при применении пластыря): высыпания, эритема, зуд (исчезают в течение 24 ч после удаления пластыря
Противопоказания: Гиперчувствительность, тяжелое угнетение дыхательного центра, ранний детский возраст. Трансдермальные системы - острые или послеоперационные боли (невозможность адекватного подбора дозы при коротком периоде лечения, что может привести к тяжелой или угрожающей жизни гиповентиляции), раздраженная, облученная или поврежденная кожа (в месте аппликации). С осторожностью - брадиаритмия, артериальная гипотензия, почечная/печеночная недостаточность, острые хирургические заболевания органов брюшной полости до установления диагноза; кесарево сечение и др. акушерские операции (до извлечения плода), дыхательная недостаточность (пневмония, ателектаз и инфаркт легкого, бронхиальная астма, склонность к бронхоспазму), черепномозговая гипертензия, опухоль мозга; печеночная и/или почечная колика, беременность, период лактации, пожилой возраст, одновременный прием инсулина, ГКС и гипотензивных средств.
Буторфанол.
Групповая принадлежность:Опоидный анальгетик из группы агонистов – антагонистов опоидных рецепторов.
Фармакологическое действие: Опиоидный анальгетик для парентерального введения из группы смешанных агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов (стимулирует каппа- и блокирует мю-рецепторы). По выраженности анальгетического действия сходен с морфином. После в/в введения действие наступает сразу, максимальный эффект – через несколько минут; после в/м введения эффект наступает через 10-15 мин, максимальная активность - через 30-60 мин, длительность действия - 3-4 ч. В меньшей степени, чем морфин, угнетает дыхание, обладает более низким наркогенным потенциалом. Оказывает противокашлевое и седативное действие, стимулирует рвотный центр, вызывает сужение зрачков, повышает системное АД, давление в легочной артерии, конечно-диастолическое давление в левом желудочке и ОПСС.
Фармакокинетика: Абсорбция из места в/м инъекции высокая. Связь с белками плазмы - 80%. Проникает через ГЭБ и плацентарный барьеры, выделяется с грудным молоком (концентрация в грудном молоке матери, после в/м введения 2 мг 4 раза в сутки - 4 мкг/л). Метаболизируется в печени, выводится почками, преимущественно в виде метаболитов - 70-80% (5% в неизмененном виде), через кишечник - 15%.
Показания: Болевой синдром различного генеза (умеренный и сильный); премедикация перед общей анестезией; в качестве компонента в/в общей анестезии; обезболивание во время родов, мигрень.
Побочные эффекты: Сонливость, головокружение, спутанность сознания, головная боль, тревожность, эйфория, парестезии, возбуждение, дисфория, галлюцинации, тремор, необычные сновидения; тошнота, рвота, сухость во рту, эпигастральная боль, анорексия, запор; тахикардия, снижение АД, повышение АД; снижение остроты зрения, дизурия, липкий пот, кожный зуд, сыпь. Передозировка. Симптомы: гиповентиляция, сердечно-сосудистая недостаточность, кома. Лечение: поддержание достаточной легочной вентиляции, системной гемодинамики, нормальной температуры тела. Больные должны находиться под непрерывным наблюдением; при необходимости - проведение ИВЛ; применение специфического антагониста опиоидов налоксона.
Противопоказания: Гиперчувствительность, беременность (кроме подготовки к родам и болевого синдрома в родах), период лактации. С осторожностью - наркотическая зависимость, черепномозговая гипертензия, черепномозговая травма, дыхательная недостаточность, печеночная и/или почечная недостаточность, бронхиальная астма, возраст до 18 лет, пожилой возраст (старше 65 лет), сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия.
Кислота ацетилсалициловая.
Групповая принадлежность:Анальгезирующее средство. Ненаркотический анальгетик. Производное салициловой кислоты (салицилаты).
Фармакологическое действие: Оказывает противовоспалительное, анальгезирущее и жаропонижающее действие. Уменьшает агрегацию, адгезивность тромбоцитов и тромбообразование за счет подавления синтеза тромбоксана А2 в тромбоцитах. Антиагрегационный эффект сохраняется в течение 7 сут после однократного приема. Снижает летальность и риск развития инфаркта миокарда при нестабильной стенокардии. Эффективен при первичной профилактике заболеваний CCC, особенно инфаркта миокарда у мужчин старше 40 лет, и при вторичной профилактике инфаркта миокарда. В суточной дозе 6 г и более ингибирует синтез протромбина в печени и увеличивает протромбиновое время. Увеличивает финбринолитическую активность плазмы и снижает концентрацию витамин К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X). Учащает геморрагические осложнения при проведении хирургических вмешательств, увеличивает риск развития кровотечения на фоне терапии антикоагулянтами. Стимулирует выведение мочевой кислоты (нарушает ее реабсорбцию в почечных канальцах).
Фармакокинетика: При приеме внутрь абсорбция полная. Во время абсорбции подвергается системной элиминации в стенке кишечника и в печени (деацетилируется). В организме циркулирует (на 75-90% в связи с альбумином) и распределяется в тканях в виде аниона салициловой кислоты. Салицилаты легко проникают во многие ткани и жидкости организма, в т.ч. в СМЖ, перитонеальную и синовиальную жидкость. Проникновение в полость сустава ускоряется при наличии геперемии и отека, и замедляется – в пролиферативной фазе воспаления. В небольших количествах салицилаты обнаруживаются в мозговой ткани, следы – в желчи, поте, фекалиях. При возникновении ацидоза большая часть салицилата превращается в неионизированную кислоту, хорошо проникающую в ткани, в т.ч. в мозг. Быстро проходят через плаценту, в небольших количествах выводятся с грудным молоком. Метаболизируется преимущественно в печени с образованием 4 метаболитов, обнаруживаемых во многих тканях и моче. Выводится преимущественно путем активной секреции в канальцах почек в неизменной форме (60%) и в виде метаболитов. Скорость выведения зависит от дозы.
Показания: Ревматизм, ревматоидный артрит, инфекционно-аллергический миокардит, перикардит. Лихорадочный синдром при инфекционно-воспалительных заболеваниях; Болевой синдром (различного генеза): головная боль, мигрень, зубная боль, невралгия, миалгия, артралгия, альгодисменорея. В качестве антиагрегантного средства (дозы до 300 мг/сут): ИБС, наличие нескольких факторов риска ИБС, безболевая ишемия миокарда, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда (для снижения риска повторного инфаркта миокарда и смерти после инфаркта миокарда), повторная преходящая ишемия мозга и ишемический инсульт у мужчин, протезирование клапанов сердца (профилактика и лечение тромбоэмболий), при неатеросклеротических поражениях коронарной артерии (болезнь Кавасаки), аортоартериит (болезнь Такаясу), клапанные митральные пороки сердца и мерцательная аритмия, пролапс митрального клапана (профилактика тромбоэмболии), рецидивирующие тромбоэмболии легочной артерии, инфаркт легкого, острый тромбофлебит, синдром Дресслера.
Дозы, формы выпуска и пути введения:ТД: внутрь – 0,25-1 г. Форма выпуска: порошок, таблетки по 0,25 и 0,5 г.
Побочные эффекты: Тошнота, анорексия, гастралгия, диарея; аллергические реакции (кожная сыпь, отек Квинке); нарушение функции печени и/или почек; тромбоцитопения, анемия, лейкопения, синдром Рейе (энцефалопатия и острая жировая дистрофия печени с быстрым развитием печеночной недостаточности). При длительном применении - эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, гипокоагуляция, кровотечения (в т.ч. в ЖКТ); снижение остроты слуха, бронхоспазм, интерстициальный нефрит, преренальная азотемия с повышением содержания креатинина в крови и гиперкальциемией, папиллярный некроз, острая почечная недостаточность, нефротический синдром, асептический менингит, усиление симптомов хронической сердечной недостаточности, отеки, повышение активности "печеночных" трансаминаз.
Противопоказания: Гиперчувствительность; эрозивно-язвенные поражения ЖКТ (в фазе обострения), желудочно-кишечное кровотечение; "аспириновая" астма, "аспириновая" триада; геморрагические диатезы (гемофилии, болезнь Виллебранда, телеангиоэктазии, гипопротромбинемия, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура); расслаивающаяся аневризма аорты, портальная гипертензия; дефицит витамина K; печеночная/почечная недостаточность; беременность (I и III триместр), период лактации; дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, детский возраст (до 15 лет - риск развития синдрома Рейе у детей с гипертермией на фоне вирусных заболеваний). С осторожностью - гиперурикемия, уратный нефролитиаз, подагра, язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки (в анамнезе), декомпенсированная сердечная недостаточность.
Парацетамол.
Групповая принадлежность:Анальгезирующее средство. Ненаркотический анальгетик. Производное анилина.
Фармакологическое действие: Ненаркотический анальгетик. Блокирует ЦОГ только в ЦНС, воздействуя на центры боли и терморегуляции (в воспаленных тканях клеточные пероксидазы нейтрализуют влияние парацетамола на ЦОГ), что объясняет практически полное отсутствие противовоспалительного эффекта. Отсутствие влияния на синтез Pg в периферических тканях обусловливает отсутствие у него отрицательного влияния на водно-солевой обмен (задержка натрия и воды) и слизистую ЖКТ. Возможность образования метгемоглобина - маловероятна.
Фармакокинетика: Абсорбция - высокая, связь с белками плазмы - 15%. Проникает через ГЭБ. Менее 1% от принятой кормящей матерью дозы парацетамола проникает в грудное молоко. Терапевтически эффективная концентрация парацетамола в плазме достигается при его назначении в дозе 10-15 мг/кг. Метаболизируется в печени: 80% вступает в реакции конъюгации с глюкуроновой кислотой и сульфатами с образованием неактивных метаболитов; 17% подвергается гидроксилированию с образованием активных метаболитов, которые конъюгируют с глутатионом и образуют неактивные метаболиты. При недостатке глутатиона эти метаболиты могут блокировать ферментные системы гепатоцитов и вызывать их некроз. Выводится почками - 3% в неизмененном виде.
Показания: Лихорадочный синдром: ("простудные" и инфекционные заболевания); Болевой синдром (слабой и умеренной выраженности): артралгия, миалгия, невралгия, мигрень, зубная и головная боль, альгодисменорея; боль при травмах, ожогах.
Дозы, формы выпуска и пути введения:ТД: внутрь – 0,2-0,4 г. ВД: внутрь – 0,5 г. ВСД: внутрь – 1,5 г. Форма выпуска: порошок, таблетки по 0,2г.
Побочные эффекты: Аллергические реакции (кожная сыпь, зуд, крапивница, отек Квинке), тошнота, эпигастральная боль; анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз. При длительном применении в больших дозах - гепатотоксическое действие, гемолитическая анемия, апластическая анемия, метгемоглобинемия, панцитопения; нефротоксичность (почечная колика, пюкозурия, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз). Токсическое действие препарата у взрослых возможно после приема свыше 10-15 г парацетамола: повышение активности "печеночных" трансаминаз, увеличение протромбинового времени (через 12-48 ч после приема); развернутая клиническая картина поражения печени проявляется через 1-6 дней.
Противопоказания: Гиперчувствительность, детский возраст (до 1 мес.). С осторожностью - почечная недостаточность, врожденные гипербилирубинемии (синдромы Жильбера, Дубина-Джонсона и Ротора), беременность, период лактации; пожилой возраст, период новорожденности и грудной возраст (до 3 мес.); дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; заболевания крови (анемия, лейкопения), печеночная недостаточность; сахарный диабет (для сиропа).