Возрастные изменения эндометрия.

В климактерическом периодепризнаки наступающей атрофии сочетаются с умеренно выраженной железистой гиперплазией, обусловленной длительным действием низких уровней эстрогенов (переходный эндометрий). После менопаузы наступает атрофия эндометрия, функциональный слой становится неотличимым от базального слоя. Железы имеют вид узких прямых трубочек (простая атрофия) или кистозно расширенных полостей (кистозная атрофия).

2. Миометрий –самая толстая оболочка стенки матки - включает три мышечных слоя:

1) подсосудистый (подслизистый) –внутренний, с косым расположением пучков гладкомышечных клеток;

2) сосудистый –средний, наиболее широкий, содержащий крупные сосуды (пережимаются вследствие мощного сокращения миометрия в родах после отделения плаценты, способствуя прекращению кровотечения). Пучки гладкомышечных клеток лежат циркулярно или спирально;

3) подсосудистый (подсерозный) –наружный, с косым или продольным расположением пучков гладкомышечных клеток.

Гормональная зависимость миометрия проявляется необходимостью присутствия эстрогенов для поддержания его нормальной структуры и функции. Дефицит эстрогенов приводит к атрофии миометрия. При беременности, вследствие гормональной стимуляции, его гладкомышечные клетки резко гипертрофируются: их длина нарастает с 40-80 до 500-800 мкм при соответствующем увеличении толщины. Одновременно увеличивается и их число, преимущественно в результате образования из малодифференцированных предшественников. После родов мышечные клетки быстро уменьшаются в размерах; часть подвергается инволюции. При нарушении гормонально-зависимых процессов регенерации гладкомышечная ткань миометрия может разрастаться с образованием узлов (миом), которые обнаруживают у 20% женщин старше 30 лет.

Спонтанная сократительная активность миометрия, свойственная ему в отсутствие нервной или гормональной стимуляции, координируется множественными щелевыми контактами между гладкомышечными клетками. Во время беременности она резко угнетается под влиянием прогестерона, секретируемых желтым телом и плацентой. В родах активные сокращения миометрия обусловлены действием окситоцина, они усиливаются также простагландинами,продуцируемыми плодными оболочками. Эффективной родовой деятельности способствует увеличение перед родами числа и размеров щелевых контактов между гладкими миоцитами.

Строма миометрияобразована прослойками соединительной ткани между пучками гладких миоцитов. Эластические волокна в небольшом количестве имеются в периферических отделах миометрия тела матки.

3. Периметрийимеет типичное строение серозной оболочки (мезотелий с подлежащей соединительной тканью); он покрывает матку частично. Там, где он отсутствует, имеется адвентициальная оболочка. В периметрии находятся симпатические узлы и сплетения.

Шейка матки

Шейка матки -полая толстостенная трубка; образующая шеечный канал, который начинается в полости матки внутренним зевом и заканчивается во влагалищной части шейки наружным зевом. Ее стенка образована теми же оболочками, что и тело матки.

Рис. 8.Шейка матки. Узкий перешеек между влагалищем и маткой. Расширяется при родах, позволяет ребенку продвигаться.

Миометрий шейкисостоит преимущественно из циркулярных пучков гладкомышечных клеток, содержание соединительной ткани в нем значительно выше (особенно во влагалищной части), чем в миометрии тела, сеть эластических волокон развита сильнее.

Слизистая оболочка шейки маткиимеет складчатую форму, образована эпителием и собственной пластинкой. Она выстлана однослойным призматическим эпителием, вдающимся в собственную пластинку, образуя около 100 разветвленных шеечных желез. Закупорка просветов железы слизью, приводит к образованию наботовых кист.

Эпителий канала и желез шейки матки включает два типа клеток: численно преобладающие железистые и реснитчатые. Железистые клетки вырабатывают слизь, которая накапливается в апикальной части цитоплазмы и выделяется путем экзоцитоза. Немногочисленные реснитчатые клетки осуществляют перемещение и распределение слизи. Шеечный канал в норме заполнен слизью.

Эпителий влагалищной части шейки матки многослойный плоский неороговевающий. В нем содержатся лимфоциты и клетки Лангерганса. Его строение зависит от возраста и гормонального состояния женщины. В репродуктивный период в нем отмечается высокое содержание гликогена и выявляются три слоя: базальный, промежуточный и поверхностный. Эпителий этого отдела шейки менее чувствителен к гормонам, чем сходный эпителий влагалища. В период менопаузы он атрофируется, а гликоген исчезает.

Граница эпителия цервикального канала и влагалищной части шейки матки – резкая, проходит преимущественно выше наружного зева, однако ее расположение непостоянно и зависит от эндокринных влияний. У многих женщин, особенно, рожавших, однослойный призматический эпителий шеечного канала нередко в отдельных участках спускается во влагалищную часть. Такие участки (псевдоэрозии) имеют вид ярко окрашенных «языков», (так как сквозь однослойный эпителий лучше просвечивают подлежащие сосуды), легко травмируются и кровоточат. В менопаузе многослойный эпителий смещается в шеечный канал.

Именно на стыке границ эпителиев двух типов (чаще из многослойного эпителия) возникает более чем в 90% случаев рака шейки матки. Одним из наиболее информативных методов скрининга является взятие мазков на атипичные клетки с влагалищной части шейки.

Изменения слизистой оболочки шейки матки в течение менструального циклаотличаются от таковых в ее теле. Они проявляются циклическими изменениями секреторной активности: в средине цикла скорость секреции увеличивается примерно в 10 раз, по-видимому, в результате эстрогенной стимуляции. Одновременно происходит изменение вязкости слизи – из густой, преобладающей в течение большей части цикла, она становится жидкой, имеет щелочную реакцию и благоприятствует проникновению спермиев.

В слизи гликопротеиновые мицеллы перед овуляцией расположены параллельно оси шеечного канала, создавая систему ходов, по которым могут перемещаться спермии. Во второй половине цикла под действием прогестерона они образуют плотную сеть, препятствующую движению спермиев. На изменении свойств секретируемой слизи под влиянием прогестерона основано одно из действий оральных гормональных контрацептивов.

Иммунная функция шейки маткиобеспечивает поддержание местного иммунитета в женской половой системе. Шейка матки служит в ней главным источником иммуноглобулинов, в частности, секреторного IgA (вырабатывется плазматическими клетками собственной пластинки и переносится в слизь клетками шеечных желез, образующими секреторный компонент). Благодаря высоким концентрациям иммуноглобулинов в слизи, заполняющей шеечный канал, многочисленные микробы из влагалища не проникают в полость матки, которая остается стерильной. Появление в слизи антител к спермиям (отсутствуют в норме) может явиться причиной бесплодия, так как спермии фиксируются на ее мицеллах, теряя способность к дальнейшему движению.

Маточная труба (яйцеводы).

Маточная трубапредставляет собой полый трубчатый орган, который выполняет ряд функций:

1) захватывает овоцит, выделяющийся из яичника при овуляции;

2) осуществляет его перенос в направлении матки;

3) создает условие для транспорта спермиев в направлении от матки;

4) обеспечивает среду, необходимую для оплодотворения и начального развития эмбриона;

5) осуществляет транспорт эмбриона в матку.

Рис. 10.Маточная труба. Маточная труба, tuba uterina s. salpinx, представляет собой парный проток, по которому яйцеклетки с поверхности яичника, куда они попадают во время овуляции, проводятся в полость матки. Каждая труба заключена в складку брюшины, составляющую верхнюю часть широкой связки матки и носящую название брыжейки трубы, mesosalpinx. Длина трубы в среднем равна 10—12 см, причем правая труба обычно несколько длиннее левой. Ближайший к матке участок трубы на протяжении 1 — 2 см имеет горизонтальное направление: достигнув стенки таза, труба огибает яичник, сперва идет кверху вдоль его переднего края, а потом назад и вниз, соприкасаясь с медиальной поверхностью яичника. В трубе различают следующие отделы: 1) pars uterina — часть канала, заключенного в стенке матки; 2) isthmus, перешеек, — ближайший к матке равномерно суженный отдел (внутренняя треть трубы) диаметром около 2 — 3 .мм; 3) ampulla— следующий за перешейком кнаружи отдел, увеличивающийся постепенно в диаметре (на ампулу приходится около половины протяжения трубы); 4) infundibulum, воронка, является непосредственным продолжением ампулы и представляет, согласно названию, воронкообразное расширение трубы, края которого снабжены многочисленными отростками неправильной формы, fimbriae tubae — бахромки.

Анатомическиподразделяется на четыре отдела – воронку с фимбриями, открывающуюся в области яичника, расширенную часть – ампулу (2/3 длины органа), узкую часть – перешеек и короткий интрамуральный (интерстициальный) сегмент, расположенный в стенке матки.

Стенка маточной трубысостоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и серозной.

1. Слизистая оболочкаобразует многочисленные ветвящиеся складки, сильно развитые в воронке и ампуле, где они почти целиком заполняют просвет органа. В перешейке эти складки укорачиваются, а в интерстициальном сегменте превращаются в короткие гребешки.

а) эпителийслизистой оболочки – однослойный призматический, образован клетками двух типов – реснитчатыми и секреторными. Его высота и относительное содержание в нем реснитчатых клеток снижается от ампулы к матке. В эпителии постоянно присутствуют лимфоциты.

Реснитчатые клетки – клетки со светлой цитоплазмой и слабо развитыми органеллами. На их апикальной поверхности – реснички, которые мерцают в направлении матки.

Секреторные клетки – с развитыми органеллами, ядром с инвагинациями и крупным ядрышком, вырабатывают вещества, необходимые для питания яйцеклетки (у некоторых видов они образуют ее оболочки) и капацитации спермиев. Секреторные гранулы, покрытые мембраной, накапливаются в выпуклой апикальной части, покрытой микроворсинками.

Гормональная зависимость строения и функции эпителия маточной трубы проявляется в его атрофии и снижении числа реснитчатых клеток после оварэктомии или в постменопаузальном периоде. Введение эстрогенов быстро увеличивает число реснитчатых клеток. Высота последних и их относительное содержание нарастает в течение фолликулярной фазы цикла и снижается в лютеиновую. Активность секреторных клеток усиливается в лютеиновой фазе.

б) собственная пластинкаслизистой оболочки – тонкая, содержит фибробласты, лимфоциты, макрофаги и тучные клетки, а также клетки, способные к превращению в децидуальные (при трубной беременности). При повреждении эпителия (обычно вследствие инфекции) складки слизистой оболочки образуют соединительнотканные сращения, нарушающие транспорт гамет или эмбриона, что может приводить к бесплодию или трубной беременности, соответственно. Перед овуляцией в венах слизистой оболочки фимбрий, усиливается кровоснабжение, приводящее к увеличению ее тургора и способствущее плотному охвату яичника воронкой.

2. Мышечная оболочкаутолщается от ампулы к интрамуральному сегменту; состоит из толстого внутреннего циркулярного и тонкого наружного продольного слоев. Ее сократительная активность усиливается эстрогенами и угнетается прогестероном.

3. Серозная оболочка- под мезотелием которой располагается толстый слой соединительной ткани, содержит сосуды и нервы. Сокращение пучков гладкомышечной ткани в ампулярном отделе, изменяет положение трубы по отношению к поверхности яичника.

Влагалище

Влагалищепредставляет собой толстостенную растяжимую трубку, соединяющую преддверие влагалища с шейкой матки. В нижнем отделе у девственниц имеется циркулярная складка – девственная плева. Стенка влагалища состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и адвентициальной.

Рис. 10.Влагалище. Мышечный канал, ведущий от шейки матки к наружным половым органам. Растяжимые стенки влагалища покрыты слизистой оболочкой. Кислотная среда слизистой обеспечивает защиту от инфекции.

1. Слизистая оболочкаобразует поперечные складки, выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием, лежащим на собственной пластинке.

Эпителийсостоит из 30-45 слоев клеток и включает базальный, шиповатый (промежуточный) и поверхностный слои. В последнем могут встречаться кератогиалиновые гранулы, но ороговения клеток не происходит. Цитоплазма эпителиальных клеток содержит значительное количество гликогена, особенно, в середине цикла. В эпителии постоянно обнаруживаются лимфоциты, клетки Лангерганса.

Созревание эпителия влагалища напрямую зависит от уровня гормонального фона женщины. Поэтому изучение окрашенных цитологических мазков, позволяет сделать заключение о насыщенности организма эстрогенами и прогестероном.

Цитологическая классификация влагалищного эпителия:

а) базальные клетки – мелкие, резко базофильные, с темными ядрами, высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, на мазках имеются округлые контуры;

б) парабазальные клетки (соответствуют глубоким отделам шиповатого слоя на гистологических срезах) – мелкие, округлые или овальные, с базальной цитоплазмой, образующей вытянутые участки – «хвосты»;

в) промежуточные клетки (соответствуют поверхностным отделам шиповатого слоя) – крупные, полигональные, со светлой базофильной или эозинофильной цитоплазмой, везикулярным ядром с мелкодисперсным хроматином;

г) поверхностные клетки – крупные, плоские, полигональные, с эозинофильной (редко базофильной) цитоплазмой, иногда содержащей мелкие гранулы кератогиалина, мелким темным (пикнотическим) ядром.