V. язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Задача №1

У больного, 45 лет, в течение многих лет, страдающего язвенной бо­лезнью 12-перстной кишки, к обычным сезонным болям присоедини­лись опоясывающие боли в верхних отделах живота, иррадиирущие в спину, нередкая рвота желчью, не приносящая облегчения. При об­следовании в клинике выявлена умеренная диастазурия до 512 ед.

Ваш диагноз ? Какое лечение показано данному больному?

ОТВЕТ: У больного язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная пенетра-цией в поджелудочную железу. Больному показано оперативное лечение.

Задача №2

Больной, 32 лет, поступил в клиникус диагнозом «иерфоративная яз­ва 12-нерстной кишки». На операции обнаружена нрефоративная язва передней стенки 12-нерстной кишки. В верхнем этаже брюшной полос­ти, латеральных каналах, по ходу петель тонкой кишки и в малом тазу большое количество гнойного выпота.

Ваш диагноз? Каким образом необходимо закончить операцию? Опи­шите технику вмешательства.

ОТВЕТ: У больного язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная перфора­цией язвы и распространенным гнойным перитонитом. Больному показано ушивание перфорации язвы, эвакуация гнойного выпота, санация брюшной полости, декомпрессивная интубация кишечника, дренирование брюшной полости и установка микроирригаторов.

Задача №3

У больного, 39 лет, страдающего в течение многих лет язвенной болез­нью желудка, в последнее время появилось чувство тяжести в эпигаст-ральной области, которое обычно проходит после рвоты, которую боль­ной вызывает нередко сам. Рвота обильная, приносит облегчение, в рвотных массах примесь пищи, съеденной накануне. Больной значитель­но потерял в весе. Тургор кожи снижен, подкожно-жировая клетчатка отсутствует. Через переднюю брюшную стенку на глаз определяется вы­пячивание грушевидной формы, в ответ на массаж которого возникает антиперистальтика. Определяется «шум плеска».

О каком осложнении язвенной болезни можно думать у данного боль­ного? С помощью, каких исследований можно подтвердить Ваше пред­положение? Какова тактика лечения больного?

ОТВЕТ: В данной ситуации можно думать о декомпенсированном стенозе выход­ного отдела желудка. Для уточнения диагноза следует использовать эзофаго-гастродуоденоскопию, рентгенографию желудка и зондовую пробу натощак. Учитывая тяжесть состояния больного, лечебная "тактика должна включать интенсивную консервативную терапию (дренирование желудка, восстанов­ление объема циркулирующей крови, восстановление водно-электролитных и белковых расстройств и др.) с целью подготовки к оперативному лечению — резекции желудка.

Задача №4

У больного, 45 лет, длительное время страдающего язвенной болезнью желудка, к обычным сезонным болям присоединилось чувство тяжести по­сле еды, частая отрыжка тухлым, вечерние рвоты давно съеденной пищей.

При осмотре — больной истощен, в эпигастрии отмечается вздутие, ви­димая перистальтика, «шум плеска».

Ваш диагноз? Показано ли больному хирургическое лечение? Если да, то в чем оно заключается и как готовить больного к операции?

ОТВЕТ: Язвенная болезнь желудка, осложненная стенозом выходного отдела. Больному показана резекция желудка после предварительной подготовки. Предоперационная подготовка подразумевает назначение противоязвенных препаратов, дренирование желудка, восстановление объема циркулирую­щей крови, восстановление водно-электролитных и белковых расстройств.

Задача №5

У больного, 47 лет, длительное время злоупотребляющего алкоголем, внезапно возникла кровавая рвота с выделение сгустков темной крови. При осмотре в клинике - больной бледен, пульс - 100 ударов в минуту,

АД 90/60 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, видна широко развитая подкожная венозная сеть. Печень иселезенка увеличены, плотны. Перкуторно в брюшной полости определяется наличие свободной жидкости. Нв - 47 г/л, эритроциты — 2 780 000.

Ваш диагноз? Тактика лечения данного больного?

ОТВЕТ: У больного вероятнее всего цирроз печени в стадии декомпенсации, гена-тоспленомегалия, асцит, варикозное-расширение вен пищевода. Источни­ком кровотечения являются варикозно расширенные вены пищевода. При продолжающемся кровотечении с целью его остановки больному показана установка зонда Блэкмора. После того как кровотечение будет остановлено, выполняется эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пи­щевода.

Задача №6

У больного, 25 лет, 1,5 часа назад внезапно возникла резчайшая боль в эпигастральной области, которая в последующем приняла жгучий характер и распространилась на правую половину живота. Рвоты не было. При по­ступлении живот втянут, доскообразно напряжен, в дыхании не участвует. Печеночная тупость не определяется.

Из расспроса больного выявлено, что в течение последних двух лет беспокоили (главным образом осенью и весной) голодные и ночные бо­ли в правом мезогастрии, нередко возникала изжога. Температура — 36,2 С, лейкоциты крови — 6200.

Ваш диагноз и тактика лечения?

ОТВЕТ: У больного язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная перфора­цией язвы и химическим перитонитом. Больному показана экстренная опе­рация — лапаротомия, ушивание перфорации, санация и дренирование брюшной полости.

Задача№7

Больной, 45 лет, в течение 7 лет страдает язвенной болезнью 12-пер­стной кишки. В последнее время боли приняли постоянный характер, стали беспокоить на протяжении суток, проната зависимость от времени приема пищи, появилась иррадиация в спину. При гастроскопии выяв­лена больших размеров язва 12-перстиой кишки, расположенная по зад­ней стенке. При лабораторном исследовании желудочного сока опреде­лена гиперсекреция с высокими цифрами кислотности.

Какое осложнение заболевания можно предположить у данного боль­ного? Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ: У больного пенетрация язвы в поджелудочную железу. В данной ситуации показано оперативное лечение.

Задача№8

Больной, 28 лет, страдающий «голодными» болями в эпигастрии, с осенне-весенними обострениями, доставлен в клинику в состоянии средней тяжести с жалобами на слабость, головокружение, дегтеобраз­ный кал. Последовательность Ваших диагностических и лечебных мероприя­тий?

ОТВЕТ: У больного язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная кровотече­ние. Больному показано промывание желудка и выполнение экстренной эзо-фагогастродуоденоскоиии, при состоявшемся кровотечении д&чьнейшая тактика зависит от эндоскопической картины и объективных данных: при угрозе рецидива кровотечения 1 балл — консервативное лечение, 2 балда — оперативное лечение но срочным показаниям, 3 балла — операция по экс­тренным показаниям. При продолжающемся кровотечении показана попыт­ка эндоскопической остановки кровотечения (орошение холодными раство­рами, обкалывание сосудосуживающими препаратами, обработка язвы кле­ем, клипирование и др.) и дальнейшей консервативной терапии. В случае неэффективности эндоскопической остановки экстренная операция по жиз­ненным показаниям.

Задача №9

Ьольной, 45 лет, в течение 10 лет страдает язвенной болезнью 12-пер­стной кишки. Несколько дней назад, во время очередного сезонного обо­стрения, почувствовал слабость, заметил, что кал приобрел черный цвет. Накануне была однократная рвота цвета «кофейной гущи».

Нем осложнилось течение язвенной болезни? Ваша тактика?

ОТВЕТ: Течение язвенной болезни осложнилось кровотечением. Больному показа­на экстренная госпитализация в хирургический стационар, где в зависимос­ти от данных осмотра больного и эзофагогастродуоденоскопии будет решена дальнейшая тактика лечения.

Задача №10

У больного, 30 лет, страдающего язвенной болезнью 12-перстной киш­ки на протяжении 17 лет, появилось чувство тяжести в энигастрии после еды, иногда рвота, похудание.

При осмотре состояние удовлетворительное, положение активное. Ко­жа эластичная, подкожная клетчатка развита слабо. Живот правильной формы, видна перистальтика и антиперистальтика желудка.

При рентгеноскопии желудка обнаружена задержка бария до 12 часов. При эзофагогастродуоденоскопии: в желудке слизь, остатки пищи, съеден­ной накануне, сужение привратника и его ригидность. Ваш диагноз?

ОТВЕТ: У больного язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная развитием компенсированного стеноза.

Задача №11

У больного, 36 лет, во время очередного весеннего обострения язвен­ной болезни 12-перстной кишки, сопровождавшегося болями, через 2 часа после еды внезапно боли в энигастральной области прекратились. Больной стал ощущать слабость, головокружение. Через сутки после прекращения болей у больного дважды был жидкий дегтеобр&шый стул. Пульс — 120 ударов в минуту, АД — 90/60 мм рт. ст.

Какое осложнение язвенной болезни развилось у больного? Признаки этого осложнения? Тактика и лечение на догоспитальном и госпиталь­ном этапах.

ОТВЕТ: У больного развилось язвенное кровотечение, о котором говорят пре­кращение болей, слабость, головокружение, нестабильная гемодинами­ка и дегтеобразный стул. На догоспитальном этапе больному показана экстренная госпитализация в хирургический стационар с параллельным введением гемостатических препаратов. В стационаре больному пока­зано промывание желудка и выполнение экстренной эзофагогастродуо-деиоскопии, по результату которой будет определена дальнейшая так­тика лечения: экстренная операция, либо операция в отсроченном пе­риоде, либо плановая операция после проведения курса консерватив­ной терапии.

Задача №12

У больного, 72 лет, профузное кровотечение из выявленной при гаст­роскопии язвы желудка размером 2,5 см, попытки эндоскопической ос­тановки безуспешны.

Состояние больного тяжелое. Пульс — 120 ударов в минуту, АД — 95/50 мм рт. ст., рассеянные сухие и влажные хрипы в легких. Нв — 60 г/л.

Ваша тактика и особенности лечения.

ОТВЕТ: Продолжающееся профузное кровотечение из язвы является показанием к экстренной операции. Больному показана гастротомия с прошиванием кровоточащей язвы.

Задача №13

У больного, 60 лет, после обширного инфаркта миокарда на 3-е сутки появились симптомы профузного желудочно-кишечного кровотечения. При гастроскопии выявлена язва в антральном отделе желудка, разме­ром 2,5 см, в дне ее виден кровоточащий сосуд. Попытка эндоскопичес­кой остановки успехом не увенчалась.

Дальнейшие действия хирурга.

ОТВЕТ: В данной ситуации больному показана экстренная операция, направлен­ная на остановку кровотечения с минимальным объемом: гастротомия с про­шиванием язвы.

Задача №14

У больного, 46 лет, внезапно развились «кинжальные» боли в эпигастральной области. В анамнезе — язвенная болезнь желудка.

При осмотре: вынужденное положение тела на боку с приведенными к животу ногами, живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпации живот доскообразно напряжен. Пульс - 50 ударов в минуту, АД -100/60 мм рт. ст. Печеночная тупость не определяется. Рентгенография брюшной полости - «серп» газа под правым куполом диафрагмы. Ваш диагноз и дальнейшая тактика?

ОТВЕТ: У больного язвенная болезнь желудка, осложненная перфорацией язвы. Больному показана экстренная операция.

Задача №15

Г диагнозом «деструктивный аппендицит> хирург оперирует больного ос _лет. После вскрытия брюшной полости разрезом по Волковичу—Дья­конову в рану поступает большое количество мутного выпота с примесью непереваренной пищи. На петлях тонкой кишки, прилежащих к ране, нежные наложения фибрина. Червеобразный отросток не изменен.

Ваш диагноз? Каковы должны быть действия хирурга?

ОТВЕТ: У больного прободная язва желудка или 12-перстной кишки. Хирургу не­обходимо оставить тампон в правой подвздошной области и перейти на сре­динную лапаротомию. После ушивания язвы, туалета брюшной полости и срединной раны хирург ушивает рану в правой подвздошной области, удалив тампон, не производя аппендэктомии.

Задача №16

Больной, 50 лет, поступил в хирургическое отделение в крайне тяже­лом состоянии с жалобами на постоянное чувство тяжести в эпигастраль-ной области, усиливающееся после приема пищи. На протяжении 2—3 лет постепенное похудание. Ежедневно вечером самостоятельно вызыва­ет рвоту. Последние дни появились судороги лица, рук, ног, сутки нет мочи.

В анамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки с частыми обостре­ниями. При осмотре: состояние крайне тяжелое, больной резко истощен, обезвожен. Пульс — 100 ударов в минуту, АД — 105/60 мм рт ст. Живот вздут в верхних отделах, определяется резкое расширение границ жезущ-ка, последний контурируется через истонченную переднюю брюшную стенку, граница большой кривизны ниже пупка, определяется «шум пле­ска» в желудке.

При зондировании яселудка эвакуировано 3,5 литра застойного содер­жимого с примесью старой пищи, съеденной задолго до поступления. При катетеризации мочевого пузыря мочи не получено. При рентгено­графии желудка последний находится в малом тазу, эвакуации бария нет спустя 24 часа.

Ваш диагноз? Тактика.

ОТВЕТ: У больного язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная некомпен­сированным стенозом с тяжечыми водно-электролитными расстройствами. Больному показано оперативное лечение после предварительной подготов­ки, направленной на постоянную декомпрессию желудка, восстановление водно-электролитных, белковых расстройсгв, компенсирование системных расстройств. После проведения консервативной терапии показана операция — резекция желудка.

Задача №17

Больной, 29 лет, поступил в клинику с жалобами на дегтеобразный кал, слабость. Заболел сутки назад, когда впервые появился дегтеобразный кал. До этого момента чувствовал себя здоровым. Общее состояние средней тя­жести, бледность кожных покровов и слизистых. Пульс — 120 ударов в ми­нуту, ритмичный, АД - 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при гастродуоденоскопии выявлена язва задней стенки 12-перстной кишки, тотчас ниже привратника 0,3x0,8 см, прикрытая сгустком, из-под которого подтекает кровь. Какое лечение показано больному и почему?

ОТВЕТ: У больного имеется продолжающееся кровотечение из язвы 12-перстной кишки. Больному показана попытка эндоскопической остановки кровотече­ния (с использованием клея, коагуляции, орошения холодными растворами гемостатиков, обкалывания), в случае остановки кровотечения показано проведение противоязвенной терапии. В случае неэффективности эндоско­пической остановки кровотечения больному показано оперативное лечение (операция выбора — резекция желудка).

Задача №18

Больной, 40 лет, внезапно почувствовал резкую слабость, головокру­жение. Была однократная рвота типа «кофейной гущи». При осмотре бледность кожных покровов и слизистых. Пульс — 100 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезен­ка не увеличены. Изменений свертывающей системы крови нет. В анам­незе больного — ночные боли, изжога, сезонность обострений.

Предположительный диагноз основного заболевания? Какое осложне­ние описано? Какой из методов исследования позволит точно поставить диагноз?

ОТВЕТ: У больного вероятнее всего язвенная болезнь 12-перстной кишки, ослож­ненная кровотечением из язвы. Окончательно подтвердить диагноз можно, выполнив эзофагогастродуоденоскопию.

Задача №19

У больного, 48 лет, диагностирована язва 12-перстной кишки. Язва диаметром 5 мм, расположена на задней стенке, на 1 см ниже приврат­ника. Имеется гиперсекреция натощак и после стимуляции гистамином с высокими цифрами кислотности. Моторно-эвакуаторная функция же­лудка не нарушена, выход из желудка не сужен, деформации 12-перст­ной кигаки нет. Давность язвенного анамнеза — 7 лет, дважды был эпи­зод кровотечения.

Какая операция показана больному? Каковы показания к операции?

ОТВЕТ: Больному можно произвести органосохраняющую операцию (пилоропла-стика по Фшшею с ваготомией), либо экономную резекцию желудка с ваго-томией, либо резекцию 2/3 желудка. Показаниями к операции являются Длительный язвенный анамнез, наличие осложнений (два эпизода кровоте­чения), гиперсекреция и высокая кислотность.

Задача №20

У больного, 51 года, диагностирован субкомпенсированный стеноз привратника язвенной этиологии. Исследование кислотности показало ее повышение. Во время операции в плановом порядке обнаружено, что 12-перстная кишка деформирована, имеется резкое сужение ниже при­вратника, рубец по передней стенке после бывшей язвы.

Каковы возможные варианты оперативного лечения для данного бань ного? Назовите оптимальный вид вмешательства.

ОТВЕТ: Для данного больного возможно выполнение экономной резекции желуд­ка с ваготомией, но оптимальным объемом будет резекция желудка.

Задача №21

Больной, 62 лет, длительное время страдает язвенной болезнью же­лудка, в течение последних 3 лет ежегодные обострения осенью и вес­ной. При гастроскопии обнаружена язва тела желудка 1,9 см в диамет­ре. Гистологическое исследование подтвердило доброкачественный ха­рактер язвы. Нормоцидиое состояние секреции желудка. После полного курса противоязвенной терапии язва полностью не зарубцевалась и со­храняется болевой симптом.

Какое лечение показано данному больному и почему? В случае опера­тивного лечения какой объем вмешательства следует выбрать?

ОТВЕТ: Больному показано оперативное лечение: ежегодное обострение, больших размеров язва, отсутствие заживления, несмотря на консервативное лече­ние. Объем вмешательства — резекция 2/3 желудка.

Задача №22

У больного, 33 лет, длительный анамнез язвенной болезни 12-перст-ной кишки, год назад появились признаки стеноза привратника. При

лбследовании обнаружена еще и язва желудка. Выявлена гиперсекре-я желудка с высокими цифрами кислотности и снижение моторно-уаторной функции. Язва желудка расположена в антральном от­деле по малой кривизне, размерами до 4 мм.

Назовите причины возникновения язвы желудка. Какой вид оператив­ного вмешательства показан больному?

ОТВЕТ: У больного язвенная болезнь 12-перстной кишки осложнилась развитием стеноза привратника, что привело к нарушению запирательной функции, а затем и эвакуаторной. Вышеперечисленные изменения и выяаченная гипер­секреция с высокой кислотностью явились причиной образования язвы же­лудка. Больному показана резекция желудка.

Задача №23

У больного, 24 лет, 3 часа назад появилась выраженная слабость, го­ловокружение, был коллапс, рвота алой кровью.

Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты хо­лодным потом. Пульс - 110 ударов в минуту, АД - 90/60 мм рт. ст. Дан­ные экстренной гастроскопии: в просвете желудка кровь, на задней стенке 12-перстной кишки глубокий язвенный дефект с крупным кровоточащим сосудом в дне. Гемоглобин при поступлении 80 г/л.

Оцените характер кровопотери. Тактика лечения? Какие варианты опе­ративного вмешательства возможны в подобных случаях?

ОТВЕТ: У больного 2-ая степень кровопотери (средняя), что видно по состоянию гемодинамики и показателю гемоглобина. Больному показана попытка эндо­скопической остановки кровотечения, в случае ее неэффективности необхо­дима экстренная операция. Учитывая тяжесть состояния, возможно выпол­нить стволовую ваготомию, дуоденотомию с прошиванием кровоточащей яз­вы с сосудом. Но операцией выбора является резекция желудка.

Задача №24

Больной, 54 лет, длительное время страдающий язвенной болезнью 12-перстной кишки, за сутки до поступления в стационар отметил появ­ление слабости, головокружения, был кратковременный эпизод потери сознания, затем дегтеобразный стул. При осмотре состояние больного средней тяжести, кожные покровы бледные. Пульс — 100 ударов в мину­ту, АД 100/60 мм рт. ст. При экстренной гастроскопии обнаружены сле­ды крови в желудке, на задней стенке 12-перстной кишки — язва с кро­воточащим сосудом в дне. Кровотечение остановлено эндоскопическим методом. Однако через 3 часа отмечен рецидив кровотечения.

Определите дальнейшую лечебную тактику.

ОТВЕТ: Рецидив кровотечения является показанием к экстренной операции.

Задача №25

Больной, 72 лет, в течение 6 лет наблюдается но поводу язвы антралъ-ного отдела желудка. От предлагаемого оперативного лечения больной категорически отказывался. Отмечал ежегодные эпизоды обострения яз­венной болезни, лечился нерегулярно. За последние 4 месяца боли при­няли постоянный характер, появилось отвращение к мясным продуктам, снизилась работоспособность, похудел.

О каком осложнении заболевания можно думать? Как установить точ­ный диагноз? Какова тактика лечения?

ОТВЕТ: У больного вероятнее всего произошла малигнизация язвы. Для подтверж­дения диагноза необходима биопсия ткани язвы и гистологическое исследо­вание материала, при подтверждении озлокачествленш! язвы установить стадию рака, при операбельности оперировать: субтотальная резекция же­лудка с удалением путей лимфатического оттока и большого сальника.

VI. РАК ЖЕЛУДКА

Задача №1

Больная, 50 лет, поступила с жалобами на тупые боли и чувство тяже­сти в эпигастрии, рвоту съеденной накануне нищей, похудание. Больна 2 месяца, ранее никогда не было заболеваний пищеварительного тракта.

При рентгенологическом исследовании выявлен стенозирующий рак выходного отдела желудка, задержка эвакуации более чем на 24 часа.

Консультировавший больную гинеколог обнаружил наличие опухо­левидных образований в области обоих придатков (метастазы Крукенберга).

Показана ли больной операция? Если да, то какая? Как готовить больную к операции?

ОТВЕТ: у больной рак желудка 4 стадии. Учитывая локализацию рака, степень етеноза и 4 стадию заболевания, больной показана паллиативная дренирую­щая операция. С целью подготовки к операции необходимо восстановление вводно-электролитных, белковых показателей, восстановление системных расстройств и декомпрессия желудка.

Задача №2

У больного, 67 лет, на фоне выраженной общей интоксикации: сниже­ние аппетита вплоть до полного отсутствия, прогрессивно нарастающее похудание, резкое снижение активности, возникло затруднение прохож­дения пищи по пищеводу. Эти явления постепенно прогрессировали. При поступлении в клинику твердая пища не проходит вообще, с трудом проходит вода. Больной резко истощен. В надключичной области слева пальпируется малоболезненный лимфатический узел.

Ваш диагноз и тактика лечения? Опишите лечебные мероприятия.

ОТВЕТ: У больного можно думать о раке кардиального отдела желудка 4 стадии, с явлениями дисфагии. Больному после окончательной верификации диагно­за (ЭГДС, гистология, рентгенграфия) и проведения предоперационной под­готовки с целью компенсации работы жизненно важных органов и систем показано оперативное лечение. Объем операции определяется стадией забо­левания - гастростомия.

Задача№3

Больной, 50 лет, обратился к врачу. Жалобы на необъяснимую сла­бость, утомляемость, снижение аппетита, чувство полноты и быстрой насыщаемости после приема пищи, потерю массы тела, периодическую рвоту, постоянную ноющую боль в эпигастрии с иррадиацией в спину.

Больной в течение 20 лет страдает хроническим гипоацидным атрофи-ческим гастритом. В течение последних 5 лет к врачу не обращался, не

лечился.

Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы блед­ные, больной пониженного питания. В эпигастральной области паль­пируется плотная опухоль, неподвижная, безболезненная.

Предварительный диагноз. Ваша тактика.

ОТВЕТ: У больного предполагается рак желудка. Больному показано обследование для верификации диагноза и определения стадии заболевания. При отсутст­вии противопоказаний к оперативному лечению объем вмешательства будет зависеть от локализации опухоли и стадии заболевания.

Задача №4

Больной, 67 лет, поступил в экстренном порядке. Жалобы на перио­дическую отрыжку, рвоту с примесью старой разложившейся крови с не­приятным запахом, черный стул, слабость.

Больной истощен, состояние средней тяжести. Телосложение гинер-стеническое. Кожные покровы бледные, тургор снижен. В левой над ключичной области пальпируется плотный безболезненный лимфатический узел. При экстренной гастроскопии выявлен субкардиальный рак желудка. Ваша тактика. Лечение.

ОТВЕТ: У больного рак желудка 4 стадии, осложненный распадом опухоли и кро­вотечением. Учитывая 4 стадию заболевания, больному показано симптома­тическое лечение.

Задача №5

Больной, 45 лет, поступил для планового оперативного лечения. На­правительный диагноз: рак желудка.

Жалобы на слабость, снижение аппетита, чувство тяжести в эпигаст-пальной области после прима пищи, иногда рвоту пищей, принятой на­кануне.

Состояние удовлетворительное. 11ри обследовании выявлена умерен­ная анемия, альбуминемия, гипохлоргидрия.

Рентгеноскопия желудка: экзофитная опухоль антрального отдела, зани­мающая более половины антрального отдела с распространением на тело.

Гастроскопия: экзофитная опухоль антрального отдела желудка с изъ­язвлением в центре.

Гистология: высокодифференцированная аденокарцинома.

Лапароскопия: метастазов в органы брюшной полости не выявлено, прорастание рака не выявлено.

Ректальное исследование: опухолевидных образований и инфильтра­тов не обнаружено.

Ваш диагноз — Т, N, М. Лечение. Вид операции.

ОТВЕТ: У больного рак антрального отдела желудка с переходом на тело, Тз No Mo. Показано оперативное лечение, учитывая переход опухоли на тело же­лудка, объем операции — гастрэктомия.

Задача №6

В клинику по экстренным показаниям госпитализирован больной 60 лет. Резко истощен, обезвожен, состояние тяжелое. Кожные покровы бледно-серые. Жалобы на постоянную в течение трех месяцев боль в эпигастральной области с иррадиацией в спину, рвоту съеденной пищей и выпитой жидкостью.

Гастроскопия: стенозирующий рак антрального отдела желудка. Ла­пароскопия: множественные метастазы в печени.

Ваш диагноз. Способ лечения.

ОТВЕТ: У больного стендаирующий рак антрального отдела желудка 4 стадии. Больному показана паллиативная операция — гастроэнтероаиаетомоз в сроч­ном порядке после предварительной подготовки.

Задача №7

Оперирован больной, 64 лет, поступивший с клинической картиной перфорации полого органа через 2 часа от начала заболевания. Обраща­ет на себя внимание бледность кожных покровов и слизистых, больной истощен. На операции выявлено, что в средней трети тела желудка име­ется гигантских размеров язва с каллезными краями и перфорацией в центре до 0,4 см. При дальнейшей ревизии обнаружены множественные * лесоватые образования по диафрагмальной поверхности печени в диа-

тре от 0,3 см до 0,8 см, просовидные высыпания на париетальной рюшине до 0,2 см. Лимфатические узлы в большом сальнике увеличен­ные, плотной консистенции.

Ваш диагноз? Какой объем оперативного вмешательства показан больному?

ОТВЕТ: У больного рак желудка 4 стадии, осложненный распадом и перфорацией опухоли. Учитывая распространенность патологического процесса, больно­му покатано паллиативное лечение — ушивание перфорации опухоли по По­ликарпову.

Задача №8

Во время осмотра гинекологом у больной, 56 лет, обнаружены деревя­нистой плотности яичники. Со стороны гениталий другой патологии не выявлено.

Больная пониженного питания. В течение года отмечает нарастание слабости, плохой аппетит, снижение работоспособности, отвращение к мясному, увеличение живота в объеме.

Живот равномерно увеличен, распластан, определяется свободная жидкость в брюшной полости и увеличенная печень.

Предположительный диагноз. Ваша тактика.

ОТВЕТ: У больной, возможно, рак желудка, 4 стадия заболевания, поскольку определяются метастазы Крукенберга и асцит, что чаще всего является следствием канцероматоза брюшины. Необходима ЭГДС с биопсией, пр_и подтверждении диагноза - симптоматическая терапия, учитывая стадию заболевания.

Задача №9

Больной, 64 лет, более 7 месяцев страдает постоянными тупыми боля­ми в эпигастральной области, не связанными с приемом пищи. Появи­лась нарастающая слабость, снижение аппетита, похудел. Больной само­стоятельно обнаружил в левой надключичной области округлое образо­вание плотной консистенции. К врачам не обращался. За 5 часов до по­ступления в клинику боли значительно усилились и распространились по всему животу. При осмотре клиническая картина распространенного пе­ритонита.

Сформулируйте развернутый диагноз (с указанием причины перито­нита). Ваша тактика?

ОТВЕТ: У больного, по-видимому, рак желудка 4 стадии (метастаз Вирхова), ос­ложненный перфорацией опухоли с развитием распространенного перито­нита. Больному показана экстренная операция лапаротомии, ушивания пер­форации или тампонада сальником на ножке по Поликарпову.

Задача №10

На прием к врачу обратился больной, 54 лег, который наблюдался в течение 19 лет по поводу хронической язвы кардиального отдела желуд­ка. От предлагаемой операции по поводу язвенной болезни больной от­казывался. Больного в течение последних двух месяцев стали беспокоить боли в эпигастральной области, за грудиной, приступы стенокардии, по­явилось затруднение при проглатывании твердой пищи.

Предположительный диагноз. Тактика.

ОТВЕТ: У больного рак кардиального отдела жатудка с яатениями дисфагии, вследствие малигнизации язвы. Больному показано обследование для точной верификации диагноза и определения стадии заболевания. В случае опера-бельности опухоли показано выполнение субтотальной проксимальной ре­зекции желудка либо гастрэктомия; в случае выявления 4 стадии заболева­ния больному показано наложение гастростомы.

VII. ОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Задача №1

Больная, 21 года, обратилась к врачу с жалобами на умеренные боли в ой _Молочной желете, усиливающиеся в предменструальный период.

При осмотре — обе молочные железы правильной формы, симметрич­ные. Соски и кожные покровы не изменены. Пальпаторно в левой молоч­ной железе определяются мелкобугристые образования, на фоне кото­рых выявляется плотное опухолевидное образование с четкими граница­ми диаметром до 5 см, подвижное, не спаянное с кожей и соском. Реги­онарные лимфатические узлы пальпаторно не увеличены, при ультра­звуковом исследовании также патологии регионарных лимфоузлов нет.

Ваш диагноз и лечебная тактика?

ОТВЕТ: У больной на фоне диффузной фиброзно-кистозной мастопатии развилась фиброаденома. Для уточнения диагноза показано ультразвуковое исследова­ние и маммография. Поскольку полностью исключить рак не представляет­ся возможным, больной показано оперативное лечение — секторальная ре­зекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием. В слу­чае обнаружения атипичных клеток показана радикальная мастэктомия.

Задача №2

Выосматриваете больную с опухолевидными образованиями, которые локализуются симметрично в обеих молочных железах. Указанные уп­лотнения по форме и размерам соответствуют долькам молочной желе­зы, имеют мелкобугристую поверхность. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При пальпации в положении лежа (при прижатии молочных желез к грудной стенке) опухолевидные образования теряют четкие границы.

Назовите Ваш диагноз. Как называется симптом, подчеркнутый в тек­сте задачи? Какое лечение показано в данном случае (консервативное, оперативное)?

ОТВЕТ: У больной диффузная фиброзная мастопатия. В задаче описан симптом Кенига. Больной показано консервативное лечение.

Задача№3

У больной, 43 лет, с сохраненным менегруальным циклом, 2 месяца назад появилось опухолевидное образование в правой молочной железе, которое постепенно увеличилось в размерах.

При осмотре обе молочные железы развиты правильно, симметрич­ные. Кожа и соски не изменены. В верхненаружном квадранте правой молочной железы пальпаторно определяется опухолевидное образова­ние, диаметром 4 см. Образование плотной консистенции, не спаяно с кожей и грудной мышцей, подвижное, без четких контуров. При ощупы­вании ладонью не исчезает. Симптом Прибрама отрицательный. Регио­нарные лимфатические узлы не пальпируются.

пакое заболевание предполагается у данной больной? Каким образом можно уточнить диагноз? Какое лечение показано больной?

ОТВЕТ: Вероятнее всего у больной рак молочной железы. Для верификации диа­гноза показано ультразвуковое исследование и маммография. Больной пока­зано цитологическое исследование опухоли молочной железы. При под­тверждении диагноза показано оперативное лечение — радикальная мастэк­томия с сохранением грудных мышц.

Задача №4

У больной, 39 лет, выявлен рак левой молочной железы ПБ (T2NlMo)

Как лечить больную?

ОТВЕТ: Больной показана неоадьювантная полихимоотерапия и последующая ра­дикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц.

Задача№5

У больной, 24 лет, в обеих молочных железах диффузно, нечетко пальпируются очаги уплотнения небольших размеров, которые в пред­менструальный период становятся болезненными и более плотными. Кожа не изменена, соски правильной формы, выделений из них нет. Подмышечные лимфатические узлы не изменены.

Ваш диагноз? Рекомендуемое лечение.

ОТВЕТ: У больной фиброзно-кистозная мастопатия обеих молочных желез. При данной форме мастопатии показано проведение консервативного лечения.

Задача №6

У больной, 40 лет, 2 месяца назад появилось мокнутие соска и ореолы левой молочной железы, изъязвления, покрытые корочками. При осмо­тре в области соска имеются изменения, напоминающие экзему. Сосок утолщен, уплотнен, при надавливании на него появляется геморрагиче­ское отделяемое. В левой подмышечной впадине пальпируются два уве личенных лимфатических узла плотной консистенции.

О каком заболевании можно думать? Каким исследованием можно подтвердить диагноз? Как следует лечить больную?

ОТВЕТ: У больной можно заподозрить рак Педжета, который развивается из эпи­телия выводных протоков. Для верификации диагноза показано цитологиче­ское исследование мазка, сделанного с изъязатенной поверхности. Больной показана радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц. Дальней­шая тактика будет определена после гистологического исследования.

Задача №7

У больной, 42 лет, при осмотре выявлено, что правая молочная желе­за резко увеличена в размерах, деформирована. Кожные покровы ин­фильтрированы, представляют собой толстый бугристый пласт. В неко­торых местах имеются очаги кровоизлияний и изъязвлений. Сосок де­формирован, втянут. В правой подмышечной впадине пальпируется конгломерат плотных увеличенных лимфатических узлов. Менструаль­ный цикл не нарушен.

Ваш диагноз? Ваша лечебная тактика?

ОТВЕТ: Вероятно, у больной редкая форма рака — панцирный рак. Больной пока­зана неоадьювантная полихимиотерапия и радикальная мастэктомия.

Задача №8

У больной, 70 лет, в правой молочной железе выявлена опухоль до 5 см в диаметре с изъязвлением кожи, втяжением и деформацией соска, множественные увеличенные лимфатические узлы в подмышечной обла­сти. На рентгенограммах позвоноч<