Осложнения воспалительных заболеваний ЧЛО. Принципы диагностики и лечения.

Классификация

1. Внутричерепные осложнения:

• медиастенит;

• сепсис;

• тромбофлебит лицевых вен.

2. Внутричерепные осложнения:

• тромбоз пещеристого синуса;

• первичная рииогенная гидроцефалия — токсико-инфекционый отек оболочек головного мозга;

• гнойный менингит;

• менингоэицефалит;

• абсцесс мозга.

Клиническая картина. 1. медиастенит

Инфекция может проникнуть в средостение по межмышечной и меж-фасциальной клетчатки шеи при глубоких флегмонах одонтогенного происхождения. Одонтогенные медиастипиты развиваются в результате распространения гнойного экссудата по протяжению при флегмоне окологлоточного пространства и дна полости рта, по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, а также по околопищеводной и претрахеалыюй клетчатке. Одонтогенные медиастиниты могут возникать молниеносно, протекать одновременно с флегмонами дна полости рта и шеи, поэтому их диагностика не всегда проста.

Подозрение на медиастинит должно появиться в тех случаях, когда не смотря на вскрытие и хорошее дренирование первичного гнойного очага, адекватную терапию, общее состояние больного резко ухудшается. Температура тела увеличивается до 39-40° С, Ps 110-140 в 1 минуту, становится аритмичным, слабого наполнения и напряжения, появляются резкая одышка, поверхностное дыхание, частота дыхания - 45-50 в мин. Появляются боли за грудиной или в глубине грудной клетки. При запрокидывании головы боль усиливается (симптом Герке). Характерно постоянное покашливание. Во время вдоха наблюдается втяжение тканей в области яремной впадины (симптом Равич-Щербо).

Положение больного вынужденное (сидя с опущенной головой или лежа с приведенными к животу ногами). В крови резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ. Важным диагностическим методом являетсярентгенография. На рентгенограмме отмечаетсярасширение тени средостения, выпот в плевральной полости.

Сепсис.

Для генерализации инфекции необходимо наличие в очаге определенного количества микробныхтел,так называемого критического уровня бактериальной обсемененности (10микробов на 1 гткани).

Начальная фаза сепсиса - возникает если после усранения гнойного очага (вскрытия флегмоны, затеков), проведении этиотропной терапии явления гнойно-резорбтиипой лихорадки не исчезают, а из крови высевают патогенную микробную флору.

Септицемия - обшее состояние больного остается тяжелым (температура тела выше 38 С, потрясающий озноб, сильная головная боль), пиемические очаги не выявляются, а из крови высевается патогенная микрофлора.

Септикопиемия - лихорадка, интоксикация организма, но в различных органах и тканях появляются метастатические гнойники и абсцессы, в результате переноса бактерий гематогенным путем из первичного очага.

Температура выше 38 С, тахикардия более 100 в минуту, анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы' влево, СОЭ > 60 мм/час, гипопротеинемия, токсический гепатит и нефрит. Часто бывают метастатические очаги в легких.

3. Тяжелым осложнением сепсиса является септический токсино-инфекщюнный шок.Тромбофлебит лицевых вен

В патогенезе заболевания имеют значение наличие густой сети лимфатических и венозных сосудов лица, с многочисленными анастомозами, связь вен лица, полости носа и крыловиднонебной ямки с венами глазницы, пещеристого синуса, уменьшение реактивности организма, аллергия, иаутоал-лергия. Проведение исследования показали, что главным анастомозом, связывающим глубокие вены лица с венами глазницы и венами твердой мозговой оболочки является нижняя глазничная вена.

В анастомозах вен лица с пазухами твердой мозговой оболочки клапаны почти отсутствуют и направление тока крови в венах при воспалительных процессах может меняться.

Заболевание характеризуется появлением по ходу угловой или лицевой вены болезненных тяжей инфильтрированной ткани, гиперемией кожи. Подкожные вены расширены, отмечается выраженная интоксикация, высокая температура тела, озноб, общая слабость, лейкоцитоз, сдвиг СОЭ.

4. Тромбоз пещеристого синуса

Симптомы: сильная головная боль, резкая болезненность в области глаз, общая слабость, озноб. Температура тела достигает 40 С. Местно: отек- и гиперемия кожи век и лба, экзофтальм, хемоз, расширение зрачка, гиперемия глазного дна. а - (15-20)* 10⁹/л, СОЭ - 40-60 мм/час.

В ряде случаев тромбоз протекает либо бессимптомно, либо на фоне клинических проявлений первичного воспалительного процесса.

5. Первичная риногеннаягидроцефалия.

Характеризуется интенсивной головной боль, локализующейся в облас- ти лба и висков. Болевые приступы могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Важным признаком заболевания являются застойные соски зрительных нервов, снижение остроты зрения, поражение отводящего, глазодвигательного и тройничного нервов.

6. Гнойный менингит.

Для гнойного менингита характерны острое начало заболевания, повышение температуры тела до 39-40°С, сильная головная боль, тошнота, рвота. Сознание угнетено, отмечается сопорозное состояние, выражен менинге-альный синдром (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзин-ского). В крови наблюдается лейкоцитоз до 15-20 *10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена. Особое значение для диагностики имеет исследование церебральной жидкости. Давление резко повышено, жидкость мутная, гнойная, быстро нарастает плеоцитоз.

7. Менингоэнцефалит

По сравнению с гнойным менингитом тяжесть состояния больных нарастает, к менингеалыюаму синдрому присоединяется более или менее продолжительная потеря сознания, очаговые симптомы. Пульс становится частым, аритмичным, артериальное давление падает.

8. Абсцесс мозга

Начальная фаза абсцесса (энцефалитическая) протекает с симптомами менингознцефалита. Следующая фаза (латентная) характеризуется общим недомоганием, головной болью. Абсцесс мозга диагностируется чаще в явной, или манифестной, фазе. Для этого периода заболевания характерные общие симптомы: субфебрильная температура тела, умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Общемозговые симптомы — интенсивная разлитая или локализованная головная боль, тошнота, рвота, брадикардия. Очаговые симптомы зависят от локализации, размера абсцесса, степени выраженности перифокальных воспалительных изменений.

Внезапное ухудшение общего состояния больного, усиление головных болей, появление менингеального синдрома при резком увеличении числа нейтрофилов иповышении содержания белка в церебральной жидкости указывают на прорыв абсцесса в мозговые желудочки или под оболочки головного мозга. Терминальная фаза абсцесса может также проявляться симптомами сдавления ствола мозга и параличом дыхательного центра.

Диагностика

Прежде всего, диагноз основывается на клинической картине.

Для диагностики медиастенита важна рентгенография грудной клетки, для сепсиса — посев крови, для внутричерепных осложнений — исследование церебральной жидкости, глазного дна.

Принципы лечения

При медиастеиите необходимо оперативные вмешательство с целью дренирования гнойного очага. -Также при медиастените, как и при других видах осложнений необходимо проводить:

• интенсивную антибактериальную терапию в ударных и сверхударных дозах антибиотиков;

• иммунотерапию (у-глобулин);

• дезинтоксикационную терапию; • симптоматическую терапию.