Динамическая кишечная непроходимость.

Паралитическая(при обшир.хир.вмешательствах, травмах, перитонитах, в онкологии): полное прекращение перистальтики, ослабление тонуса мышечного слоя кишечной стенки. Две формы парез и паралич.Отсутствие пропульсивной перист. волны – застой содержимого в кишках. Основные симптомы: боли носят тупой распирающий хар-р, не имеют четкой локализации и иррадиации, они постоянные. Рвота многократная с примесью крови, живот равномерно вздут, при пальпации резистентность бр. стенки. В первые часы состояние удовл., далее нарастает гиповолемия, нарушение ОВ, сердечной деятельности. При обзорной Rg-скопии вздутие всех отделов кишечника, наличие гориз. уровней жидкости. Лечение: устранение пат. процесса приведшего к развитию непроходимости. Для восстановления моторной функции кишечника и устранение его пареза применяют инфузионную терапию, улучшающую периферичекую гемодинамику, в том числе и в стенках кишок. Фармакологические ср-ва: прозерин, церукал, убретид, продленная перидуральная анестезия – симпатический блок вызванный ею, приводит к доминированию парасимпатических влияний, вызывающих расширение сосудов ЖКТ, улучшение микроциркуляции в нем. Больным проводят постоянную декомпрессию желудка и кишечника путем постоянной катетеризации ДПК и тонкой кишок. Хир.лечение при непроходимости на фоне перитонита, тромбоза и эмболии брыж.сосудов, при смешанном варианте непроходимости.

Спастическая (колика, отравление солями тяж.Ме): редкий вид, прекращение продвижение киш.содержимого вследствие стойкого спазма мыш.слоя стенки кишки от неск.минут до неск.часов. Клиника: в любом возрасте, внезапное начало, сильные схваткообразные боли без определенной локализации, больной мечется по кровати и кричит, диспепт.рас-ва не характерны, общее состояние больного нарушается незначительно, живот обычной конфигурации, бр.стенка втянута – ладьевидная форма. При Rg-скопии живота – спастически-атоническое состояние киш-ка, по ходу тонкой кишки мелкие чаши Клойбера, при контрасном исследованием замедленный пассаж бария, четкообразные участки вздутия. Лечение: консервативное, спазмолитики, ОЧКЛ, физиолечение, тепло на живот, лечение основного заболевания.
2.Газовый синдром при травме груди.
-пневмоторакс – проникновение воздуха в плевральную полость.
Различают открытый – обязательное наличие отверстия в грудной клетке, закрытый – после проникающего ранения груди вследствие смещения мягких тканей по ходу раневого канала и его закрытия, в основном при закрытой травме груди.
Открытый пневмоторакс: наружный воздух проникает в плевральную полость, выравнивается давление, легкое сокращается. Средостение смещается в здоровую сторону, но кроме того возникает его колебания – смещение сердца, аорты, крупных сосудов – их перегибы. Попадение в плевральную полость большого кол-ва воздуха вызывает спадение легкого, при этом вентилируется только плевральная полость и бронхи. Альвеолы не расправляются, газовый обмен в колабированном легком прекращается.
При одностороннем закрытом пневмотораксе с полным колапсом легкого рефлекторные механизмы извращаются меньше, давление в плевральной полости не достигает атмосферного, нет резких колебаний средостения.При отсутсвии клапанного механизма возможна частичная вентиляция легкого на стороне поражения.
Клапанный пневмоторакс: может быть наружным или внутренним. Наружный – при образовании клапанов из мягких тканей, внутренний – чаще наблюдается при повреждении бронха или при лоскутной ране легкого. При вдохе воздух свободно проникает в плевральную полость через рану легкого, а при выдохе не может целиком выйти наружу через эту рану, т.к. края ее смыкаются, закрывая просвет для выхода воздуха в бронх.
-эмфизема средостения и подкожная эмфизема. Сдавление легочных вен ведет к застою в легких, а затем в связи с нарушением притока крови к правому сердцу – к уменьшению наполнения и легочных артерий. Уменьшение объема грудной полости за счет увеличения средостения увеличивает ДН.
Подкожная эмфизема чаще возникает при напряженном пневмотораксе и разрыве париетально плевты, что соответствует типичной травме – разрав легкого с переломом ребер. Воздух в мягкие ткани может поступать извне через раневой канал. При неповрежденной париетальной плевре воздух попадает из средостения через верхнюю аппертутру грудной клетки. Возможно развитие обширной п/кожн эмфиземы при закрытом разрыве бронха или легкого и неповрежденной париетальной плевре. При высоком давлении в плевральной полости воздух выходит в мягкие ткани ч/з межклеточные щели в париетальной плевре. Различают ограниченную, распространенную тотальную и подкожную эмфизему.
Клиника:
Пневмотаракс: При открытом пневмотораксе вид больного испуганный, лицо пепельно-серого цвета, холодный пот, губы цианотичны. Дыхание поверхностое, учащенно. Боли в грудной клетке.Грудная клетка на стороне поражения мало подвижна, межреберные промежутки сглажены. Перкутоно – коробочный звук, дыхательные шумы резко ослаблены. При закрытом пневмотораксе клиника мене выражена. Аускультативно – ослабление дыхания, амфорическое и бронхиальное быхание. Надежный способ диагностики закрытого пневмоторакса – плевральная пункция.Особенно тяжелая каритна при клапанном нарпяженном пневмотораксе – с каждым вдохом давление в плевральной полостиповышается, это ведет к колапсу легкого и резкому смещению средостения в здоровую сторону. Быстро развивается С-Л недостаточность, тяжелая гипоксия.

Эмфизема средостения:в начальной стадии относительно мало сказывается на состоянии больного – дыхание становится более частым и глубоким. Одинм из ранних признаком – крепитация на шее, контуры которой над яремн.вырезкой сглажены. При продолжающемся поступлении воздуха – шея полная, лицо одуловатое .При напряженной эмфиземе воздух переходит на грудную и брюшную стенки, половые органы, конечности. Появляются чувство сдавления, сжатия за грудиной, боли с иррадиацией в шею, речь беззвучная, шепотная. Лицо синюшной окраски, шейные вены набухают. Застой в МКК – отек слизистой дых.путей, отек легких. При быстром повышении давления в средостении может возникнуть угрожающее жизни состояние – экстраперикардиальная тампонада сердца, сдавление крупных сосудов, трахеи.
DS: + рентгеновские снимки, диагностическая пункция
Лечение.

Билет№35

1. Прикрытая перфоративная язва желудка и ДПК:

Из редких видов осложнение ЯБ является прикрытое или двухмоментное прободение, при нем перфоративное отверстие прикрывается расположенным рядом органом (печень, сальник, печ-ДП связка). Клиниканачального периода стихает, возможно самоизлечение, но чаще это прикрытие ненадежно, при употреблении пиши, воды, газирован.напитков вновь открывается и развивается клиника перфорации. на этом основана диагностика перфорации при отсутствии свободного газа – через рот или ФГскоп дается шипучая смесь соды и лимонной кислоты, дает возможность не упустить время при постановке диагноза. Перфорация язв задней стенки желудка: содержимое желудка изливается в сальниковую сумку. Острая боль в эпигастрии, но не такая сильная как при попадании содержимого в своб.бр.полость, Объективно – болезненность и напряжения м-ц пер.бр.стенки, свободной жидкости нет, при Rg-ки и ФГДС язва. В сальниковой сумке формируется абсцесс, когда из сальн.сумки содержимое вытекает через сальниковое отверстие в своб.бр.полость развивается диф.перитонит. Лечение консервативное: зонд в желудок, ИТ, перентеральное питание, а/б терапия, через 10 дней Rg контроль.
2).Терапевтическое лечение острых гнойных деструкций легких.
(острый гнойный и гангренозный абсцесс, стафилококковая деструкция легких, распространенная гангрена легкого)
Принципы лечения:
1. а/б терапия. Предпочтительно индивидуальный подбор по результатам бактериологического исследования мокроты.
Эмпирически: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды. Целесообразно – сочетание. При неклостридиальной анаэтобной инфекции – метронидазол (2,0г/сут). Можно использовать диоксидин, 0,5% р-р, препарат вводят в полость в виде 1% раствора или в/в в суточной дозе 600-900 мг (разводят на глю или на хлориде натрия до концентрации 0,1-0,2%.
А/б назначают в/в капельно непренывно или прерывисто, но с минимальными промежутками. Возможно регионарное введение.
2. иммуная терапия (по показаниям) – специфическая сыворотка, донорская плазма, гамма-глабулин и др.
3. Санация трахеобронхиального дерева (ингаляции, бронходилататоры, отхаркивающие, массаж, ЛФК, постуральный дренаж, лечебные бронхоскопии)
4.дезинтоксикационная терапия: гемодез в/в, гемосорбция, плазмеферез, лимфосорбция. 5. 5. В тяжелых случаях ГБО, УФО крови
6. Гемотрансфузии: дополнительно парентеральное питание из расчета 1,0-1,5 г белка и 15-20 ккал/кг массы в 1-2 фазах гемодинамического нарушения. Белковые гидролизаты, аминокислоты по 8000мл ч/з день. Плазма и Эр.масса по 250 мл – 2 раза в нед, Глю в виде концентрированных растворов (2,0 г/кг) и этиловый спирт (1,0 г/кг) ч/з день. Аскорбиновая кислота, витамины В (6 и 12) – ежедневно.
7.Физио после снижения температуры тела: УВЧ, микроволновая терапия, электрофорез.
Диспансерное наблюдение ыв течении года после выписки. При наличии остаточных явлений (полостей, фиброза) проводят бронхологическое обследование ч/з 3-6-мес.

Билет № 37

1). Диф.диагноз при подозрении на о.холецистит.
Острый холецистит дифференцируют со следующими заболеваниями:
1) Острый аппендицит. Особенно трудна диагностика при подпеченочном расположении отростка. При остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр. Также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастую положительны симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Мерфи. Кроме того дифференциальной диагностике помогает пальпация увеличенного болезненного желчного пузыря, иррадиация болей в правую лопатку, иктеричность склер, кожных покровов, изменение цвета мочи, рвота желчью.
2) Острый панкреатит.

Для этого заболевания характерно более обширнаа локализация болей:появление боли в подложечной области, левом пореберье, опоясывающий характер боли, боль может локоализоваться и в правом подреберье. Иррадиация болей имеет также разнообразный характер: в поясничную область, в правое плечо, правая половины поясничной области, правая подвздошная область, правое бедро,наиболее часто боли иррадиируют в левое плечо, левую поясничную область, левое бедро. Положительны симптомы Мондора, Турнера , Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона, Махова, Чухриенко, Щ-Бл. Характерно тяжелое состояние больного, он принимает вынужденное положение (на четвереньках, не может лежать на спине). Решающее значение при диагностике имеет уровень диастазы в моче и сыворотке крови, повышение активности амилазы крови.

3) Острая кишечная непроходимость. При острой кишечной непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры. Усиленная перистальтика,звуковые феномены (“шум плеска”), рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады, симптом перистости) отсутствуют при остром холецистите.
4) Острая непроходимость артерий брыжейки. При этой патологии возникают жестокие боли постоянного характера, но обычно с отчетливыми усилениями, носят менееразлитой характер, чем при холецистите (более диффузный). Обязательно в анамнезе наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Решающим является рентгеноскопия и ангиография.
5) Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим страдают мужчины, в то время как холециститом чаще страдают женщины. При холецистите характерна непереносимостьжирных продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуютсяв правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном в спину. Ускорено оседание эритроцитов (при язве - наоборот).Проясняют картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.
6) Почечная колика. Обращают внимание на урологический анамнез. Тщательно исследуют область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводят анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную.

2) О. тромбофлебит нижних конечностей.

-воспаление стенки вены с образованием тромба.

Обычно первично воспаляется стенка, вторично – образуется тромб.

Причины:

-осложнение тяжелой болезни

-малоподвижность больного в послеоперационном периоде;

-местная травматизация;

-патология системы крови;

-местные воспалительные изменения.

О.рецидивные воспаления вен м.б. проявлениями пранеопластического сдр при злокачесвенных опухолях – объясняются превалированием факторов свертывания крови.

Различают:

-поверхностный тромбофлебит – более легкое течение Ех:после в/в инфузий. Чаще асептический, если присоединяется инфекция – гнойный тромбофлебит.

-глубокий – чаще в обл.голени. Возникает остро, тупая распирающая боль в икроножных мышцах, отек мягкий, болезненные движения при тыльном сгибании (смп Хоманса), гиперемия, повышение местной температуры.

Осложнения:

-рост тромба в сторону большей вены - отрыв – ТЭЛА, если отрывки небольшие – рецидивная ТЭЛА;

-разрушение венозных клапанов.

Течение:

-Т полной непроходимости вены

-Т реканализации – частичное рассасывание тромбов и частичное восстановление сосудов, но они без клапанов – посттромбофлебитический синдром.

3 клинических варианта посттромбофлеботического сдр:

-отечно-болевая

-псевдоварикозная

-смешанный вариант

DS:

Клиника, анамнез, реже флебография, УЗИ, эндоскопическое исследование. Может использоваться радиоиндикация с помощью фибриногена, меченногорадиоактивным изотопом йода.

Лечение.

NB! Как можно раньше

-постельный режим

-гепарин, фраксипарин, клексан
-энзимотерапия

-аспирин

Местно: препараты с фибринолитическими свойствами

Парентерально – а/б

Наиболее эффективный препарат – Детралекс – повышает тонус вен, улучшает реологию

При угрозе ТЭЛА – установка венозного кавафильтра.

Профилактика:

Группа риска послеоперационного периода:

-онкобольные

-ожирение

-старшее 55 лет

-операции на органах малого таза, в тазобедренном суставе и других дилтельностью более 2 часов

Профилактически назначают перед операцией НМГ, эластическое бинтование, активное ведение послеоперационного периода – тонический сокращения мышц нижний конечности.