Типичная перфоративная язва желудка и 12пк: клиника, диф. д-з, лечение

Классификация клинических форм перфорации язвы: перфорация в свободную брюшную полость, прикрытая перфорация. Перфорируют чаще язвы передней стенки 12пк (2/3 случаев), затем – препилорические язвы. Язвы передней стенки желудка редко осложняются перфорацией в свободную бр полость. Язвы задней стенки желудка могут перфорировать в сальниковую сумку. Перфорируют острые и хронические язвы. Перфорация язвы в свободную бр полость: в клиническом течении выделяют 3 периода: 1) период первичного шока (3-6ч) прод-ть зависит от величины образ-я отверстия, степени наполнения желудка содержимым к моменту перфорации. Первый симптом – боль, чрезвычайно резкая, постоянная, кинжальная, возникает внезапно в эпигастральной области. Больной остается прикованным к тому месту где и лежал. Боль вызывает тяжелый абдоминальный шок. далее боль распространяется на правую половину живота и быстро захватывает весь живот, следуя распространению жидкости и экссудата из подпеченочного простр-ва по правому боковому каналу в правую подвздошную область. При перфорации язв, локализующихся на передней стенке тела желудка, вытекающее содержимое скапливается под левым куполом диафрагмы и распространяется вниз вдоль нисходящей кишки. Поэтому боль будет в левой половине живота. Иррадиация боли под правую или левую лопатку, в надключичную области возникает в результате раздражения окончаний диафрагмального нерва. Рвота или позывы на нее – непостоянный симптом. Рвота может предшествовать перфорации. Внешний вид больного: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом. Положение больного вынужденное на спине или чаще на правом боку с приведенными бедрами к резко напряженному животу. Температура понижена или норма. Пульс вначале хорошего наполнения, замедлен до 50-60 в мин(вагусный пульс) или умеренно учащен(80 в мин), АД снижено. Тип дыхания грудной, дыхание поверхностное, учащено. Язык и слизистые полости рта влажные. Живот втянут, имеет ладьевидную форму из-за резкого напряжения мышц, как доска. Это напряжение в результате висцеро-моторного рефлекса – передача раздражения с брюшины по иннервирующим ее чувствительным волокнам м/р нервов через СМ на сооотв-е межреберные двигательные нервы. Напряжение может быть не выражено у алклголиклв и стариков, у тучных. Пальпация живота резко болезненна. Симптом ЩБ +. Свободный газ в бр полости, для его выявления в положении на левом боку перкуссия по правой средней подмышечной линии. Вместо обычно выявляемого притупления над печенью будет тимпанический звук - + с-м Спижарного. Перистальтические шумы могут быть ослаблены. Пальцевое ректальное и вагинальное исследования могут выявить болезненность тазовой брюшины в случае затекания в малый таз жидкости и экссудата. На Rg ограничение подвижности диафрагмы и свободный газ в бр полости. Красная и белая кровь м.б норма.

Второй период – период мнимого благополучия(через 6ч)- в результате адаптации к агрессии, разведения соляной к-ты в бр полости экссудатом, действия эндорфинов резко выраженные симптомы сглаживаются. Лицо больного приобретает нормальную окраску. Дыхание свободное, не учащено. Т- норма или субфебр-я. Пульс умеренно учащен(70-80), АД – норма. Больной эйфоричен. Тошнота, рвота, сухость в полости рта, газы не отходят. Живот вздут, напряжение мышц ослабевает, метеоризм, перистальтика вялая. С-м ЩБ+. Определяется своб жидкость в бр полости. На Rg тоже, что и в первом пер-де+ пневматоз кишечника. Умеренный лейкоцитоз, может быть сдвиг влево.

Третий период – перитонит(после 6ч, длится 12ч и более). Состояние тяжелое. Боль в животе умеренная. Многократная рвота. Т тела повыш или высокая. Пульс значительно учащен(110-120), слабого наполнения. Ад понижено, коллапс. Вслед-е обезвоживания и интоксикации черты лица заостряются, глаза теряют блеск. Дыхание поверхностное, частое. Кожные покровы сухие. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза. С-м ЩБ резко+. Перистальтика отсутствует. Скопление в малом тазе большого кол-ва экссудата можно обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки(нависание и болезненность передней стенки кишки), при исследовании через влагалище( уплотнение и болезненность сводов влагалища). Снижается диурез. Высокий лейкоцитоз, со сдвигом, гемоконцентрация, гиперК, метаболич ацидоз.

Дифф. д-з.

В ранний период осложнения дифф-ют от острых заболеваний, при которых возникает острая боль в эпигастрии. 1)Перфорация опухоли желудка- возраст обычно более50, в анамнезе с-мы, хар-е для опухоли желудка: снижение аппетита, слабость, похудание. Предположение о перфорации опухоли подтверждается, если у больного пальпируется опухоль в эпигастрии. 2) Острый холецистит – чаще у тучных женщин, боль после приема жирной жаренной пищи, локализуется в правом подреберье, иррадиирует под правую лопатку, в правое надплечье. Боль постоянная, с многократной рвотой, не приносящей облегчения. В анамнезе повторные приступы печеночной колики или острого холецистита с повышением Т, иногда с желтухой. Характерно с самого начала учащение пульса, выс-я Т тела, лейкоцитоз. При пальпации живота напряж м-ц в правом верхнем квадранте живота, которое никогда не достигает такой выраженности, как при перфорации. Можно прощупать увеличенный пузырь, + с-м Ортнера- Грекова, + френикуссимптом. 3)Печеночная колика – чаще у тучных женщин. Боль острая, схваткообразная в эпигастральной области или в правом подреберье, быстро купируется спазмолитиками. Не сопровожд-я повышением Т. При обслед живота нет признаков острого воспаления. 4)Острый панкреатит – нач с резкой постоянной боли в эпигастральной области, принимающей опоясывающий хар-р. Возникновению боли предшествует употребление обильной жирной пищи, алкоголя. Характерна многократная рвота желудочным содержимым, затем дуоденальным содержимым, не приносящая облегчения.

Нет доскообразного напряжения живота, имеется вздутие живота вследствие пареза кишечника. Пальпация болезненна в зоне проекции поджел железы на брюшную стенку, при этом можно выявить ослабление пульсации брюшной аорты вследствие отека железы(с-м Воскресенского). +С-м Мейо-Робсона. 5) Острый аппендицит – часто нач с боли в эпигастр области, которая затем перемещается в правую подвздошную область. При перфорации наибольшая болезненность будет в верхней половине живота, где воспалительный процесс начался раньше. При перфорации исчезн-е печоночной тупочти и свободный газ. При апп-те нет резкого напр-я м-ц в эпигастальной области. На Rg пневматоз слепой кишки и терминального отдела подвздошной. В сложных случаях лапароскопия. 6) тромбоз и эмболия сосудов брыжейки – осложнение СС заболеваний. Преимущ-но пожилые. Хар-на внезапная жестокая боль в животе без определенной локализации. Больной беспокоен, меняет положение. При обследовании выявляют порок с-ца с мерцательной аритмией. Пульс частый, быстро развивается коллапс. Т тела понижена. Рвота редко, чаще жидкий стул с примесью крови. Живот вздут, мягкий. Прослуш-я единичные перистальтические шумы. При ректальном обследовании может быть кровь в прямой кишке. 7) почечная колика – внезап острая боль в правой или левой поясничной области с иррадиацией в паховую область, половые рганы, сопровождается дизурическими расстройствами. Больной беспокоен, мечется, кричит от боли. Живот несколько вздут и напряжен, печеночная тупость сохранена, нет своб жидкости в бр полости, перистальтика есть. На Rg тени камней в проекции почек и мочеточников. На урограмме видны патологические изменения в чашечно-лоханочном сегменте, в мочеточниках. при хромоцистоскопии диагноз МКБ, почечной колики подтверждает задержка выделения метиленового синего из устья мочеточника. 8) Инфаркт миокарда(гастралгическая форма) – возник-е острой боли в эпигастрии, иррадиирующей в область сердца, м/д лопатками. Состояние больного тяжелое, положение чаще полусидячее. Пульс частый, аритмичный, АД снижено. На ЭКГ свежие очаговые нарушения коронарного кровообращения. Язык влажный. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печеночная тупость сохранена. Перистальтика+.

ПРИКРЫТАЯ ПЕРФОРАЦИЯ – участвуют сальник, печень, печеночно-дуоденальная связка. Чаще это передняя стенка 12пк. Начало такое же, но затем острые явления стихают в связи с отграничением воспалительного процесса. Д-з: Rg-газ, если менее 2 сут, то дают глоток водораствор контраст в-ва. Методика Тейлора: зонд в желудок и постоянно отсасываем содержимое (если отказ от операции)

ЛЕЧЕНИЕ: абсолютное показание к экстренной операции. На догоспитальном этапе необх быстрейшая транспортировка в хир отделение. Нельзя вводить наркотики. Ушивание язвы должно выполн-я при распр перитоните, высокой степени операционного риска, у молодых больных со свежей язвой без морфологических признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, при перфорации стрессовых, лекарственных язв. Ушивать отверстие необх в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или 12пк отдельными серозно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами. Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой- показана при локализации язвы на передней стенке луковицы 12пк или пилорического отдела желудка, не сопровождавшихся большим инфильтратом, резкой рубцовой деформацией выходного отдела желудка. Лучше самый простой метод – стволовая ваготомия. Два осн метода – Гейнеке-Микулича – язва ромбом – ушивание в поперечном направлении 2-х рядным швом и метод Финнея – с обходным анастомозом.. Пилороантрумэктомия с ваготомией( стволовая(перед и зад пов-ть желудка, селективная – на сальнике) – у больных без выраженной степени операционного риска при наличии признаков дуоденостаза(резко расширенная и атоничная 12пк) или при сочетанной форме язв б-ни. Экономная резекция желудка – при прободении хронической язвы желудка, возраст 40-60 лет, от момента перфорации прошло 6-12ч(нет перитонита), квалифицированная бригада.

По Оппелю-Поликарпову – прядь сальника в перфоративное отверстие и подшивается 2.х рядными узловыми швами

Тактика при прикрытой язве различна. Если до 2-х суток – срочная операция. Если более 2-х суток – можно рассчитывать на хорошее отграничение от своб бр полости. Консервативно лечат когда нет условий для операции При этом аспирируют жел содержимое через зонд, снижение секреции жел сока, введение а/б широкого спектра, противошоковые мероприятия, коррекция ВЭБ, парентер питание.