Разлитой аппендикулярный перитонит: клиника, д-ка, лечение.

Это перитонит, распространяющийся шире трех анатомических областей живота. Восп-й процесс при этом всегда вызывается смешанной микробной флорой, населяющей толстый кишечник. Патогенез: микробы→воспаление брюшины+токсины в кровь→интоксикация→экссудат в бр полости за счет нарастания гиповолемии+распад тканей с образ гистаминоподоб в-в→усиление интоксикации→выделение недоокисл продуктов→сдвиг КЩС в кислую сторону→изменение заряда клеток крови, их склеивание→ДВС(его также усугубляет гиповолемия). Далее происходит увеличение внутрибрюшного давления→гипоксия кишечника→парез→рвота→усугубление гиповолемии→ нар-е центральной гемодинамики→пор-е сердеч м-цы.

Клиника: по К.С. Симоняну(1971г) различают 3 стадии:

1)реактивная(болевой шок) – 4-6 часов, резкие боли в животе, усил при движении, может быть рефлекторная рвота, бледное лицо, тахикардия с хорошим наполнением пульса, АД-норма или даже↑, слизистые и язык влажные, живот не вздут, даже втянут, отстает в акте дыхания, при перкуссии и пальпации живот резко болезненен, м-цы очень напряжены, ярко выражены с-мы раздражения брюшины. Перистальтика может быть усилена, иногда жидкий стул. В крови резкий лей↑, сдвига влево еще нет, в ОАМ единичные гиалиновые цилиндры.

2) Токсическая(токсический шок) – присоед-я с-мы токсикоза и нарастающего пареза кишечника, у б-го блестящие глаза, высокая Т, гиперлейкоцитоз с выраженным сдвигом, в моче гиалиновые и зернистые цилиндры. Нарастают тахикардия и одышка, пока не падает АД, живот болезненен и напряжен, живот вздут до уровня реберных дуг. Рвота становится редкая, обильная, содержимым 12 п.к.

3)Терминальная – ч.з 12-16ч.(септический шок) – декомпенсация всех физиологических ф-ий. В крови признаки сгущения, выс гематокрит, отсут-е анемии, выраж-я лейкопения(массовая миграция в экссудат), олигурия.

Диагностика: по клинике и по лабор данным, из доп методов обзорный рентген живота(наличие газа под диафрагмой и позвол отличить перфор от неперфорац).

Лечение: оперативное вмешательство, направленное на удаление источника, однако гемодинамика может не позволить ее провести, поэт необходима кратковременная(3-4 часа), но мощная предоперационная подготовка. Операцию проводят под интубационным наркозом. В качестве доступа при разлитом перитоните применяют широкую срединную лапаротомию. Приципы оперативного лечения: 1) санация первичного очага инфекции (например, апцендэктомия) и брюшной полости, которую промывают изотоническим раствором натрия хлорида или 0,25% новокаином с добавлением антибиотиков и антисептиков. Применение фурацилина нежелательно; 2) дренирование брюшной полости: наиболее целесообразно использование дренажей из силиконовой резины (обычно дренируют наиболее отлогие участки брюшной полости и поддиафрагмальное пространство). Удобны двухпросветные дренажи; промывание дренажа через один просвет препятствует закупориванию его фибринными пленками и др. Такой дренаж из силиконовой резины может оставаться в брюшной полости до 2 нед, однако желательно периодическое подтягивание дренажа для профилактики развития пролежня на стенке кишки; 3) при выраженной паралитической кишечной непроходимости необходима назоинтестинальная интубация тонкой кишки с последующей аспирацией кишечного содержимого, что способствует более раннему восстановлению активной перистальтики. В ряде случаев при терминальной фазе заболевания у больных применяют перитонеальный лаваж - проточное промывание брюшной полости растворами антибиотиков и антисептиков. Метод имеет свои преимущества (уменьшение интоксикации, улучшение функции почек) и недостатки (препятствуют естественному отграничению воспалительного очага, удаляются естественные защитные механизмы). (Статистически достоверных благоприятных результатов нет, но в отдельных случаях получены хорошие результаты. В последние годы с хорошим эффектом используют плановые релапаротомии в послеоперационном периоде. Через сутки после операции выполняют релапаротомию с тщательным промыванием брюшной полости и дренированием. Последующие релапаротомии производят через 1-2 дня в зависимости от характера и количества оттекающего по дренажам отделяемого и общего состояния больного. В последнее десятилетие широкое применение влечении перитонита получили методы экстракорпоральной детоксикации (УФО-облучение крови, гемосорбция, плазмаферез, гипербарическая оксигенация и др. ).Прогноз всегда очень серьезен. Операция на фоне септического шока дает летальность 80-90%.