Задача: рак верхушки легкого

Билет №1

1.Язвенная болезнь Хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Распространенность Я. б. среди населения достигает 7-10%. Соотношение язв желудка и язв двенадцатиперстной кишки составляет 1: 4, причем в молодом возрасте отмечается преимущественно дуоденальная локализация язвы, в среднем и пожилом - возрастает частота язв желудка. Я. б. с локализацией в двенадцатиперстной кишке значительно чаще встречается у мужчин. Кроме Я. б. выделяют симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. К ним относят стрессовые язвы (напр., при инфаркте миокарда, распространенных ожогах, после нейрохирургических операций), медикаментозные язвы, обусловленные приемом некоторых лекарственных препаратов (напр., глюкокортикоидов, салицилатов), эндокринные язвы (при синдроме Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозе), язвы при нек-рых заболеваниях внутренних органов (гепатитах и циррозах печени, ревматоидном артрите и др. ). Этиология и патогенез. Существует несколько теорий развития Я. б. (механическая, сосудистая, воспалительная, пептическая, нервно-вегетативная, кортиковисцеральная и др. ), хотя ни одна из них не раскрывает полностью всех тонких механизмов ее возникновения. Общепризнанно, что Я. б. развивается вследствие общих и местных расстройств нервной и гормональной регуляции трофики слизистой оболочки, нарушений секреторной и двигательной функции гастродуоденальной системы. Факторами, предрасполагающими к возникновению Я. б., являются: нервно-психические перегрузки и физическое перенапряжение, наследственная предрасположенность, прием нек-рых лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, резерпина, кортикостероидных гормонов), вредные привычки (курение и употребление алкоголя), погрешности в питании (злоупотребление грубой и острой пищей, большие перерывы между приемами пищи, еда всухомятку, плохое пережевывание пищи и др. ).Клиническая картина. Основным симптомом Я. б. являются боли в подложечной области слева от срединной линии (при язве тела желудка) или справа от нее (при язве пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки). Нередко боли иррадиируют в левую половину грудной клетки, область мечевидного отростка грудины, левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли могут возникать спустя 30- 60 мин после еды (ранние боли), что обычно бывает характерным для язвы тела желудка. При язве пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки боли появляются чаще всего через 2-3 ч после приема пищи (поздние боли), натощак (голодные боли) и ночью (ночные боли). Боли уменьшаются или исчезают после приема антацидов, холинолитиков и спазмолитиков, после применения тепла, приема пищи. Нередко на высоте болей возникает рвота кислым желудочным содержимым, приносящая немедленное облегчение, в связи с чем больные Я. б. могут вызывать ее искусственно. Часто при обострении язвенной болезни встречаются и другие диспептические расстройства (изжога, тошнота, отрыжка, запоры). Для больных Я. б. характерно сезонное (весной и осенью) обострение болей и диспептических расстройств. При обострении заболевания может отмечаться похудание, поскольку, несмотря на сохраненный (или даже повышенный) аппетит, больные сознательно ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей. Неосложненная Я. б. характеризуется строгой периодичностью течения. Периоды обострения (длительность от 3 до 8 нед. ) сменяются периодами хорошего самочувствия (ремиссии) продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. При обнаружении язвенного поражения желудка необходимо проводить обязательную дифференциальную диагностику с малигнизацией язв и первично-язвенной формой рака желудка. При этом основное значение (помимо данных анамнеза, рентгенологического и эндоскопического исследования) приобретают результаты повторного гистол. исследования материала (3-4 кусочка, взятых одномоментно из краев и дна язвы при биопсии), к-рое проводят вплоть до полного заживления язв. Лечение комплексное. Леч. режим должен быть охранительным с обязательным ограничением физических и эмоциональных нагрузок. Важной составной частью противоязвенного лечения является диетическое питание (см. Лечебное питание). Пища должна быть механически, химически и термически щадящей, питание частым (6 раз в день), дробным; пищу следует тщательно пережевывать. В большинстве случаев показано назначение диеты № 1 (диеты № 1а и № 1б как физиологически недостаточно полноценные могут использоваться лишь при резко выраженных симптомах обострения и в течение короткого времени). Больным запрещаются крепкие бульоны, жареные блюда, копчености, приправы и специи, соления и маринады, кофе, крепкий чай, алкогольные напитки.

При наличии у больных нарушений функционального состояния ц. н. с. (повышенной возбудимости, раздражительности, расстройств сна и др. ) показаны седативные препараты и транквилизаторы (седуксен, феназепам, препараты валерианы и др. ). Физиотерапевтические процедуры (грелки, припарки, электрофорез раствором новокаина и др. ) назначают лишь в фазе стихающего обострения и при отсутствии признаков язвенного кровотечения. При язве желудка физиотерапевтические процедуры не проводятся до полного подтверждения доброкачественного характера поражения. При повышенной секреторной функции желудка применяют Холиноблокирующие средства (атропина сульфат, Платифиллина гидротартрат, метацин), антацидные препараты, напр. окись магния, карбонат кальция (в составе болтушек), гидроокись алюминия и фосфат алюминия (в составе препаратов алмагель, фосфалюгель), висмута нитрат основной (в составе препаратов викалин, Викаир и др. ). По особым показаниям (тяжелое течение Я. б. с повторными кровотечениями, значительное кислотообразование, неэффективность обычной противоязвенной терапии) назначают блокаторы Н2-рецепторов гистамина (напр., циметидин). При наличии признаков усиленной моторики желудка и двенадцатиперстной кишки применяют спазмолитики миотропного ряда (но-шпа, папаверина гидрохлорид и др. ), а при снижении моторной активности желудка - метоклопрамид (церукал). Для стимуляции процессов регенерации слизистой оболочки желудка (особенно при сниженных показателях секреции соляной кислоты) в комплекс противоязвенного лечения включаются солкосерил, метилурацил, алоэ, витамины, аутогемотерапия. При труднорубцующихся язвах используют гипербарическую оксигенацию, местное введение лекарственных препаратов в область язвенного дефекта через эндоскоп, применение гелий-неонового лазера. Абсолютными показаниями к оперативному вмешательству являются осложнения язвенной болезни: прободение или пенетрация язвы, профузное кровотечение, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы. Относительными показаниями служат рецидивирующие кровотечения, субкомпенсированный стеноз привратника, неэффективность консервативного лечения. При наличии прободения или пенетрации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с явлениями перитонита, профузного кровотечения оперативное вмешательство выполняется по экстренным показаниям, в остальных случаях (декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы) оно проводится в плановом порядке.

По поводу Я. б. желудка, как правило, выполняют проксимальную или дистальную резекцию желудка в зависимости от локализации язвы; в случае прободения стенки желудка при перитоните - ушивание язвы с оставлением назогастрального зонда. По поводу Я. б. двенадцатиперстной кишки производят резекцию желудка или ваготомию (операцию пересечения блуждающего нерва или его отдельных ветвей с целью подавления секреторной функции желудка) в сочетании с дренирующими операциями (пилоропластикой, гастродуоденоанастомозом). При прободной язве двенадцатиперстной кишки, если отсутствует разлитой гнойный перитонит, язву ушивают и выполняют ваготомию. Подготовка больных к операции и ведение их после операции требует большого внимания от врача и среднего медперсонала (см. Предоперационный период, Послеоперационный период, Уход за вольными).

2. Грыжи брюшной стенки (абдоминальные грыжи) представляют собой выпячивание внутренних органов через брюшную стенку под кожу. Грыжа живота является одним из самых распространенных хирургических заболеваний у детей и взрослых. Во всем мире от грыжи живота страдают около 50 человек на 100000 населения.

Грыжи живота могут появиться как у физически активных людей, так и у людей, которые не занимаются спортом.

Грыжа живота может появиться в любом возрасте, но, как правило, грыжа живота чаще всего встречается у мужчин после 50 лет. Некоторые виды грыж чаще встречаются у взрослых (паховая, бедренная грыжи), другие чаще встречаются у детей (пупочная грыжа).

Наиболее распространены следующие виды грыж живота:

Паховые грыжи (80%)

Послеоперационные грыжи(8%)

Пупочные грыжи (8 %)

Бедренные грыжи (3%)

Диафрагмальные грыжи (1%)

К категории абдоминальных грыж не относятся грыжи межпозвоночного диска, которые представляют собой выпячивание ядра межпозвоночного диска в полость спинномозгового канала. Подробнее о межпозвоночных грыжах читайте в разделе Межпозвоночные грыжи.

Стадии образования грыжи

Любая грыжа проходит несколько этапов развития. В начале, когда выходное отверстие грыжи имеет еще достаточно упругие стенки и небольшие размеры грыжи выпячиваются только во время нагрузок, кашля или в положении стоя – это так называемые вправляемые грыжи. Далее, по мере расширения грыжевого отверстия под кожу проникают все большие части внутренних органов, и грыжа становится постоянной. Такие грыжи обычно вправляются сами только в положении лежа и снова возникают, когда больной встает на ноги. Если на этом этапе не было предпринято лечение, грыжевое отверстие расширяется еще больше и грыжи более не вправляются в положении лежа, а только лишь при намеренном вталкивании их обратно в брюшную полость пальцами.

Если грыжа, которая ранее легко вправлялась, вдруг, перестала вправляться самостоятельно или стала болезненной, следует как можно скорее обратиться к врачу – так как это может указывать на повышение риска ущемления грыжи.

Мобильность грыжи позволяет отличить ее от других объемных образований внешне напоминающих грыжи – липомы, абсцессы и пр.

Общие симптомы и признаки грыжи

Основным симптомом грыжи является выпячивание в области брюшной стенки.

При бедренной и паховой грыжах выпячивание можно обнаружить в паху, при пупочной грыже в области пупка, при послеоперационной грыже в области шрама, оставшегося после операции.

Как правило, грыжа живота не приносит больших неудобств пациенту. В большинстве случаев при грыже живота пациент обращается к врачу только из-за наличия косметического дефекта (выпячивания) в области передней стенки живота. Боль не является типичным симптом при грыже живота, однако может присутствовать и усиливаться во время физической нагрузки или длительного стояния на ногах.

Осложнения грыжи

Самым тяжелым осложнением грыжи живота является ущемление грыжи. Ущемление грыжи происходит из-за резкого сжатия стенок отверстия, через которое грыжа выходит по кожу. В подобном случае органы, выступавшие под кожу (органы формирующие грыжу) полностью теряют кровоснабжение и через некоторое время отмирают.

При наличии болей в области выпячивания ни в коем случае не следует вправлять грыжу обратно (поскольку это может повредить внутренние органы).

Как правило, при отсутствии хирургического лечения ущемление грыжи может привести к смерти пациента. К основным симптомам и признакам ущемленной грыжи живота относятся:

Резкая боль в области выпячивания (грыжи)

Невозможно вправить грыжу

Если у больного в области грыжи появилась острая и интенсивная боль, то срочно нужно вызвать скорую помощь (скорей всего произошло ущемление грыжи).

Лечение грыжи живота (абдоминальной грыжи)

Лечение паховых, бедренных и послеоперационных грыж одинаково.

Устранить грыжу живота можно только оперативным путем. Применение корсетов, бандажа, повязок с пелотом, как правило, не ведет к удалению грыжи, а только немного замедляет их развитие. В большинстве случаев (у взрослых) повязка с пелотом является временной или вынужденной мерой лечения грыжи живота.

Бандаж при грыжах следует использовать только в том случае, когда операция не может быть выполнена в ближайшее время. Длительное ношение корсета способствует еще большему ослаблению мышц брюшного пресса и ускоряет развитие грыжи.

Операция по удалению грыжи живота противопоказана в следующих случаях:

Люди пожилого возраста

Больные онкологическими заболеваниями

Беременные женщины

При грыжах живота бандажи (повязка с пелотом) следует носить перед операцией (около 10 дней). Как правило, ношение плотного бандажа перед операцией улучшает ее результаты.

Длительное ношение бандажей имеет отрицательные стороны. Часто при грыжах живота под пелотом бандажа появляются опрелости, ссадины, раздражения кожи. С течением времени из-за длительного ношения бандажа грыжу живота будет невозможно вправить.

Операция по удалению грыжи

Во всем мире хирургический метод (операция) является основным методом лечения грыж живота. Хирургический метод лечения грыжи живота заключается в ушивании отверстий, через которые выходят грыжи и в имплантации синтетических протезов (сеток) в слабых местах брюшной стенки через которые происходит выпячивание внутренних органов (в случае больших или рецидивирующих грыж). Синтетические сетки, могут иметь различную форму и размеры (в зависимости от локализации грыжи). Синтетический протез при грыже живота формируют мощный рубец, который надежно закрывает дефект (слабое место) передней стенки живота.

Операции по удалению грыжи у взрослых и детей проводят под общим наркозом (в некоторых случаях у взрослых возможно проведение операции под местным наркозом). В зависимости от сложности, операция по удалению грыжи длится до 30 минут до нескольких часов.

Лечение дифрагмальной грыжи требует более сложной операции

После операции по удалению грыжи больному рекомендуют покой и отказ от физических нагрузок до завершения формирования послеоперационного рубца (примерно 6 месяцев после операции).

Помимо оперативного метода лечения грыж живота в некоторых странах мира (например, в США) широко распространен инжекционный метод лечения грыж живота. Суть данного метода лечения грыж живота заключается во ведение в грыжу (грыжевой мешок) склерозирующего вещества (раствор йода, спирт, скипидар). В результате данной процедуры в месте выпячивания (грыжи) образуется рубец, что также ведет к исчезновению грыжи. Инжекционный метод лечения грыжи живота следует применять лишь в том случае, когда врач удостоверился, что грыжа живота вправляется и что данный метод не повредит внутренние органы.

Задача:послеродовыйгнойныймастит