Задача: экссудативный плеврит.

Билет № 7

1.рак желудка (до клиники)

При заболевании рак желудка (карцинома) определенные клетки желудкa начинают неконтролируемое деление и образуется злокачественная опухоль. Практически во всех случаях поражаются железистые клетки, отвечающие за образование желудочного сока; при этом говорят об аденокарциноме. Очень редко разрушаются лимфатические клетки (MALT-лимфома) или клетки мышечной или соединительной ткани (саркома). На сегодняший день называются различные причины, играющие роль при возникновении рака желудка. К ним относятся:

Поглощение чрезмерно соленой пищи и ограниченное потребление свежих овощей фруктов, a также частое употребление гриль-, копченых и вяленых продуктов;

курение и употребление алкогольных напитков;

наличие хронического атопического гастрита;

Наличие в желудке бактерий Helicobacter pylori;

Некоторые виды желудочных полипов могут развиться в злокачественную опухоль;

После частичного удаления желудка, например, вследствие язвeнного заболевания, также увеличивается риск появления ракoвой опухоли.

T - первичная опухоль

Tx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Tis - carcinoma in situ, поражена только слизистая оболочка без прорастания базальной мембраны;

T0 - первичная опухоль не определяется;

T1 - поражение слизистой оболочки и подслизистой основы желудка;

T2 - поражение мышечного слоя и субсерозного (Т2а – инфильтрация мышечной пластинки, Т2b – инфильтрация субсерозного слоя);

T3 - поражение всех слоев, включая серозный;

T4 - прорастание за пределы желудка;

N - метастазы в регионарные лимфатические узлы

Nx - недостаточно данных для оценки пораженности лимфоузлов;

N0 - лимфоузлы не поражены;

N1 - поражены лимфоузлы не далее 3 см от опухоли по малой или большой кривизне;

N2 - метастазами поражены более удаленные узлы;

M - отдаленные метастазы

Mx - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

M0 - нет признаков отдаленных метастазов;

M1 - имеются отдаленные метастазы.

Классификация ВОЗ

Аденокарцинома (железистый рак):

Папиллярная;

Тубулярная;

Муцинозная;

Каждый тип разделяется по степени дифференцировки на высоко-, умеренно- и низкодифференцированную аденокарциному.

Перстневидноклеточный рак;

Железисто-плоскоклеточный рак;

Плоскоклеточный рак;

Мелкоклеточный рак и

Недифференцированный рак.

Классификация по Лаурену:

Кишечный тип;

Диффузный тип.

Имплантационное метастазирование

Для рака желудка характерны метастазы в виде карциноматоза плевры, перикарда, диафрагмы, брюшины, сальника.

[править]Лимфогенное метастазирование

Метастазы рака желудка обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах: по ходу левой и правой желудочных артерий, правой и левой желудочно-сальниковых, селезеночной - регионарных узлах первого этапа лимфооттока; чревных узлах (второго этапа лимфооттока); парааортальных, паракавальных и других.

Выделяют специфические формы лимфогенного метастазирования:

Вирховские метастазы, или узлы - поражение надключичных лимфатических узлов между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

Метастазы Шницлера - в параректальные лимфоузлы;

Метастазы Вирхова - в лимфатические узлы левой надключичной области;

Метастазы Айриша - в подмышечные лимфоузлы;

Метастаз сестры Марии Джозеф - в пупок по ходу круглой связки печени$

Метастазы Крукенберга - в яичники.

Первые два вида можно выявить при пальпаторно и при УЗИ; для подтверждения используется пункционная биопсия. Рак Крукенберга выявляется при УЗИ и лапароскопии, может быть произведена лапароскопическая УЗИ и пункция [6].

Указанные виды метастазов свидетельствуют о поздней стадии рака, когда резектабельность опухоли сомнительна.

[править]Гематогенное метастазирование

Наиболее часто происходит метастазирование в печень, по ходу воротной вены; при этом печень становится бугристой, развивается портальная гипертензия, печеночно-клеточная недостаточность. Возможны метастазы в лёгкие и другие органы (почки, кости, головной мозг, реже в надпочечники и поджелудочную железу). Согласно клинической классификации рака желудка, предложенной В. Н. Ивановым, различаются следующие основные клинические формы рака желудка:

латентная (бессимптомная) форма;

форма с преобладанием местных желудочных симптомов и расстройств;

форма с нарушениями общего характера на первом плане (анемия, адинамия, повышение температуры, отеки и др.).

2.острые тромбозы магистральных вен.

Задача: острый калькулезный деструктивный холецистит. Узи. Открытая операция.

Билет № 6

1.оперативное лечение язвенной болезни желудка и 12п кишки

Показания: абсолютные (кровотечение, перфорация, малигнизация, стеноз), относительные (пенетрация, неэффективность консервативного лечения, стеноз).

Хирургическое лечение должно быть направлено на снижение продукции соляной кислоты. Достигается – обширной дистальной резекцией желудка, применением ваготомии. При резекции желудка удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, и часть желудка продуцирующий кислоту, пересекаются ветви блуждающих нервов и пересечение желудка по малой кривизне. После резекции желудка - гастродуоденальный анастомоз по бильроту 1: сохранение прохождения пищич/з 12п кишку. Ваготомия – стволовая, селективная желудочная, проксимальная селективная (денервация фундального отдела).

2. рак легкого

Рак лёгкого (бронхогенный рак, бронхогенная карцинома) — злокачественное новообразование лёгкого, происходящее из эпителиальной ткани бронхов различного калибра. В зависимости от места появления подразделяется на центральный и периферический. Центральный рак лёгкого. Опухоль, происходящая из слизистой оболочки крупного бронха, проявляет себя довольно рано. При своём росте она раздражает слизистую оболочку бронха, вызывает нарушение бронхиальной проходимости и вентиляции сегмента, доли или всего легкого в виде гиповентиляции и ателектаза. В дальнейшем прорастая нервные стволы и плевру, опухоль вызывает болевой синдром и нарушение иннервации соответствующего нерва (диафрагмального, возвратного или блуждающего), а также картину вовлечения плевры в опухолевый процесс. Присоединяющееся местное метастазирование приводит к появлению вторичных симптомов со стороны пораженных органов и систем.

Когда опухоль прорастает бронх, появляется кашель, вначале сухой, затем со светлой мокротой, иногда с примесью крови. Возникает гиповентиляция сегмента лёгкого и затем его ателектаз. Мокрота становится гнойной, что сопровождается повышением температуры тела, общим недомоганием, одышкой. Присоединяется раковая пневмония, которая сравнительно легко излечивается, но часто рецидивирует. К раковой пневмонии может присоединиться раковый плеврит, сопровождающийся болевым синдромом.

Если опухоль прорастает блуждающий нерв, присоединяется осиплость ввиду паралича голосовых мышц. Поражение диафрагмального нерва вызывает паралич диафрагмы. Прорастание перикарда проявляется болями в области сердца.

Поражение опухолью или её метастазами верхней полой вены вызывает нарушение оттока крови и лимфы из верхней половины туловища, верхних конечностей, головы и шеи. Лицо больного становится одутловатым, с цианотичным оттенком, набухают вены на шее, руках, грудной клетке.

Периферический рак лёгкого. Периферическая опухоль в начальной стадии протекает бессимптомно ввиду отсутствия болевых окончаний в лёгочной ткани. В дальнейшем опухолевый узел увеличивается, прорастает бронхи, плевру и соседние органы; впоследствии в центре опухоли могут возникнуть распад и кровотечение.

При раке лёгкого могут наблюдаться следующие местные симптомы: кашель, выделение крови с мокротой, осиплость голоса, синдром сдавливания опухолью верхней полой вены и смещения средостения, симптомы прорастания опухолью соседних органов. Особенно характерной клинической картиной, в связи с локализацией, проявляется рак верхушки легкого с синдромом Панкоста.

При раковом плеврите присоединяется синдром сдавливания лёгкого экссудатом.

К общим симптомам относятся общее ухудшение состояния организма, характерное для развития злокачественных опухолей: интоксикация, одышка, слабость, потеря веса, повышение температуры тела. Для рака лёгкого добавляются также нарушение обмена кальция, дерматит и деформация пальцев по типу «барабанных палочек».

В запущенных стадиях присоединяются симптомы метастатического поражения жизненно важных органов, а также присоединяющиеся к опухолевому росту процессы распада опухоли и лёгочной ткани, бронхиальной непроходимости, ателектазы, тяжёлые лёгочные кровотечения. При клиническом обследовании определяют внешнюю симптоматику развития рака лёгкого:

Первичные ранние симптомы (кашель, кровохарканье, одышка и боль в груди)

Вторичные, более поздние симптомы, обусловленные осложнениями при развитии опухоли (воспалительные процессы, прорастание соседних органов, метастазы)

Общие симптомы, характерные для влияния злокачественных опухолей на организм (общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности и т. д.)

[править]Рентгенологическая диагностика

Рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики опухолей лёгкого и позволяет своевременно обнаружить его у 80 % больных. В качестве скринингового метода используется флюорография, которая обычно проводится во время профилактических медосмотров. При выявлении изменений на флюорограмме или при наличии клинических показаний применяют рентгенографию в двух проекциях и компьютерную томографию. Кроме того, компьютерная томография является наиболее информативным методом диагностики метастазов в других органах.

[править]Бронхоскопия

Бронхоскопия позволяет визуально исследовать трахею, главные, долевые, сегментарные, субсегментарные бронхи и, в некоторых случаях, бронхи 6-го, 7-го и более порядков. При этом можно непосредственно увидеть опухоль и осуществить её биопсию. Бронхоскопия считается обязательной при подозрении на рак лёгкого.

[править]Трансторакальная биопсия

Трансторакальная пункционная биопсия применяется при невозможности проведения других методов (бронхоскопия, катетеризация бронхов, анализ мокроты). Показаниями к её проведению являются:

округлое образование в любой зоне лёгкого

подозрение на метастаз в лёгком опухоли с другой локализацией

множественные внутрилёгочные шаровидные тени Ультразвуковое исследование является эффективным методом выявления врастания злокачественной опухоли в структуры стенки, масштабного затемнения лёгочной ткани (из-за её уплотнения, плеврального выпота и др.), а через ткань безвоздушного лёгкого получается увидеть непосредственно опухолевый узел. Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство подразделяется на:

радикальное

условно-радикальное

паллиативное

При радикальной операции удалению подвергается весь опухолевый комплекс: первичный очаг, регионарные лимфатические узлы, клетчатка с путями метастазирования. К условно-радикальной операции добавляют лучевую и лекарственную терапию. Следует учитывать также и то, что часть первичной опухолевой ткани и метастазы иногда не могут быть хирургически удалены ввиду угрозы кровотечения или процессов распада в ателектазе.

Противопоказаниями к радикальной операции являются:

неоперабельность — распространение опухоли на соседние ткани и органы

нецелесообразность ввиду отдалённых метастазов в печень, кости и головной мозг

недостаточность функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем

тяжёлые заболевания внутренних органов

Хирургическому удалению опухоли часто сопутствует широкое удаление корневых, трахеобронхиальных лимфоузлов, клетчатки и лимфоузлов средостения, резекция грудной стенки, перикарда, диафрагмы, бифуркации трахеи, предсердия, магистральных сосудов (аорты, верхней полой вены), мышечной стенки пищевода и других тканей, проросших опухолью.

Лучевая терапия

Лучевое лечение рака лёгкого проводится при его неоперабельных формах, в случае отказа больного от оперативного лечения, а также наличии серьёзных противопоказаний к оперативному вмешательству. Наибольший эффект наблюдается при лучевом воздействии на плоскоклеточные и недифференцированные формы рака лёгкого.

Лучевое вмешательство применяется как для радикального, так и паллиативного лечения. При радикальном лучевом лечении облучению подвергают как саму опухоль, так и зоны регионального метастазирования, то есть средостение, общей дозой 60-70 Гр.

[править]Химиотерапия

При немелкоклеточном раке лёгкого химиотерапия проводится при наличии противопоказаний к хирургическому и лучевому лечению. При этом назначаются следующие препараты: доксорубицин, цисплатин, винкристин, этопозид, циклофосфамид, метотрексат, блеомицин, нитрозилмочевина, винорелбин, паклитаксел, доцетаксел, гемцетабин и др., применяемые курсами с интервалами в 3-4 недели (до 6 курсов).

Частичное уменьшение размеров первичной опухоли и метастазов наблюдается не у всех больных, полное исчезновение злокачественного новообразования происходит редко. Химиотерапия неэффективна при отдалённых метастазах в печени, костях, головном мозге.

[править]Паллиативное лечение

Паллиативное лечение рака лёгкого применяется в том случае, когда возможности противоопухолевого лечения ограничены или исчерпаны. Такое лечение направлено на улучшение качества жизни неизлечимых больных и включает в себя:

обезболивание

психологическую помощь

детоксикацию

паллиативное хирургическое вмешательство (трахеостомия, гастростомия, энтеростомия, нефростомия и т. д.)

Паллиативная помощь при раке лёгкого применяется для борьбы с одышкой, кашлем, кровохарканьем, болевыми ощущениями. Проводится лечение присоединяющеся к опухолевому процессу пневмонии и пневмонита, возникающего при лучевой и химиотерапии.

Методы паллиативного лечения во многом индивидуальны и зависят от состояния больного.

Задача: механическая желтуха + рак головки ПЖЖ. м/б рак желудка с прорастанием в соседние органы. Панкреатодуоденальная резекция.

Билет № 5

1.пенетрация язвы и перерождение в рак желудка.

Если язва желудка не рубцуется в течение 6 месяцов необходимо резицировать участок – так как может малигнизировать.

В развитии пенетрации язвы выделяют периоды – внутристеночной пенетрации, фиброзного сращения и собственно пенетрация в соседний орган. Пациента беспокоят боли в верхней половине живота. Характер болей постоянный, связи с приемом пищи или временем суток выявить не удается. В отличие от болей при простой язве желудка или двенадцатиперстной кишки, прием антацидных препаратов боль не уменьшает.

Часто боль начинает отдавать в тот орган, в который язва пенетрирует. При пенетрации в поджелудочную железу боли возникают в спине или пояснице, могут иметь опоясывающий характер. Изредка такие болевые ощущения усиливаются после еды и ночью. Если язва проникает в малый сальник – боль развивается под правой реберной дугой или отдает в ключицу, правое плечо, шею.

Иногда боли, отдающие в область сердца, бывает тяжело отличить от приступа стенокардии. Особенно часто это происходит при пенетрации язв, расположенных в верхних отделах желудка.

При пенетрации язвы в брыжейку толстой кишки – боль иррадиирует в область пупка. При прощупывании живота порой удается обнаружить ограниченную болезненность в области пенетрации и даже уплотнение тканей вокруг нее (инфильтрат).

Диагноз пенетрирующей язвы устанавливают при помощи фиброгастродуоденоскопии. Пенетрирующая язва имеет характерный вид. У нее обычно округлые края, возвышающиеся вокруг язвы в виде валиков. Кроме этого язва имеет большую глубину. При рентгеноскопическом исследовании с контрастированием барием также обнаруживают увеличенную глубину язвы и уменьшение подвижности того органа, в который пенетрирует язва. При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявляют изменения в тех органах, в которые проникла язва. Уточняют диагноз при помощи лапароскопии.

Злокачественное перерождение язвы желудка это самое грозное осложнение язвенной болезни. Внешне поверхностные формы рака желудка очень похожи на язву, и потому порой их очень трудно отличить. Язва может дать начало раку, а может развиться на базе опухоли. Перерождение язвы в рак происходит из-за нарушения процессов размножения и взросления клеток в очаге хронического воспаления, который есть при язве. Гораздо реже уже существующая опухоль дает начало язве. Рак желудка – это очень агрессивная опухоль, которая трудно поддается лечению и часто приводит к смерти пациента. Малигнизация (озлокачествление) язвы чаще всего наблюдается у больных, страдающих язвой на протяжении многих лет. В таких случаях, рак желудка является завершающим актом развития болезни. Развитие рака желудка может долгое время оставаться незаметным для больного. Первые симптомы рака это изменение характера болей: если для язвенной болезни характерны голодные боли, успокаивающиеся после приема пищи, то при раке боли перестают зависеть от приема пищи и становятся практически постоянными. Также больные могут заметить непереносимость пищи, потерю веса. Рак желудка, выявленный на начальных стадиях, полностью излечим хирургическими методами (удаление пораженной зоны желудка). На поздних стадиях рака, при наличии метастаз в других органах лечения рака очень затруднительно и часто не приносит никаких результатов.

2.паховая грыжа.

Паховая грыжа — патологическое выпячивание брюшины в полость пахового канала. У мужчин встречаются значительно чаще. Паховый канал представляет собой полость треугольного сечения, в которой у женщин проходит круглая связка матки, а у мужчин семенной канатик.

Паховые грыжи относятся к наиболее распространенным грыжам брюшной стенки. По подвижности грыжевого мешка различают:

ущемленные:

эластическое ущемление,

каловое ущемление,

Ретроградное ущемление,

Рихтеровское ущемление;

не ущемленные паховые грыжи.

При ущемленной грыжевое выпячивание и его содержимое не способны вернутся в физиологическое положение. При не ущемленной возможно самостоятельное вправление грыжи.

Также выделяют врожденные и приобретенные грыжи. Врожденные возникают в результате патологий внутриутробного развития, приобретенные появляются, как правило, после эпизодов значительного повышения давления в брюшной полости, например, подъема тяжестей, переноски грузов и подобных действий.

Различают косую – ч/з наружную паховую ямку, прямую – ч/з медиальную паховую ямку.

Клиника: внезапное возникновение грыжи при физической нагрузке. Беспокоит боль в животе, в области грыжи, чувство неудобства при хотьбе, диспепсические явления, дизурические явления. герниопластика (Lichtenstein), которая на сегодняшний день является «золотым стандартом» в лечении паховых грыж. В ходе такой операции в зависимости от размеров грыжевых ворот выкраивается индивидуальный по форме лоскут, который пришивается в виде заплаты к анатомически и функционально полноценным тканям организма специальной нерассасывающейся нитью. На сетку укладывается семенной канатик у мужчин или круглая связка у женщин и над ними сшиваются край в край сухожильная часть мышцы живота.

Пришитый без натяжения сетчатый трансплантат сразу же берет на себя механическую нагрузку, предохраняя линию швов от перерастяжения.

Задача: острая спаечная кишечная непроходимость. Консервативное лечение – паранефральная блокада, сифонные клизмы, спазмолитики. На рентгене чаши клойбера, узи.

Билет № 4

1.стеноз привратника.

Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки – это сужение просвета привратника (место перехода желудка в двенадцатиперстную кишку) или двенадцатиперстной кишки. Стеноз может быть органический, когда просвет сужен рубцами, возникшими после заживления язв и функциональным. В основе функционального стеноза лежит спазм мышц привратника или двенадцатиперстной кишки или же отек их стенок.

Клиника: три стадии – компенсированная, суб, декомпенсированная.

Компенсированная стадия – общее состояние удовл, чувство полноты и тяжести в эпигастр обл, изжога, отрыжка кислым, с выраж кислым привкусом. После рвоты облегчение. При рентгене желудок норм размеров или неск расширен, перестальтика усилена, пилородуоденальный канал сужен, эвакуация из желудка замедленна до 6-12 ч.

Субкомпенсация – усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастральной обл, отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц, резкие коликообр боли, урчание в животе. Обильна рвота ежедневная, рвотные массы содержат примесь пищи принятой задолго до рвоты. Общая слабость, быстрая утомляемость, натощак шум плеска, на рентгене расширен желудок, натощак содержит жидкость, перистальтика ослаблена. Пилородуод канал сужен. Эвакуация ч/з 6-12 часов.

Декомпенсация – распирание в эпигастр обл, обильная ежедневная рвота, иногда многократная, рвотные массы зловонные и содержат остатки многодневной давности. После опорожнения облегчение на неск часов. Снижен диурез, м/б поносы, истощены, обезвожены, адинамичны. Шум плеска в желудке, нижний полюс желудка низка на уровне лона. Эвакуация из желудка более 24 ч.

Лечение: показано хирургическое лечение. Лечение начальных стадий стеноза привратника сводится к уменьшению воспалительного процесса в области язвы, т.е. лечению самой язвенной болезни, так как стихание воспалительного процесса может привести к полному восстановлению проходимости. Также применяют медикаментозные средства улучшающие моторику желудка и кишечника – прокинетики.

Если стадия болезни далеко зашедшая, то прибегают к хирургическим методам лечения. В ряде случаев возможно проведение эндоскопического вмешательства, при котором специальным баллоном раздувают место сужения, конечно, после этого пилорический клапан функционировать не будет, но проходимость восстановиться. Операпия Heineke—Mikulicz состоит в продольном рассечении вдоль оси желудка передней стенки проксимальной части двенадцатиперстной кишки, привратника и дистального сегмента антрального отдела с последующим поперечным ушиванием отверстия. И Heineke, и Mikulicz выполняли поперечное ушивание двух слоев — слизистого и серозно-мышечного. Ушивание двухрядным швом не приводит к стенозу, если оно выполнено правильно. Стеноз обычно обусловлен техническими погрешностями при ушивании или недостаточно тщательным отбором пациентов для пилоропластики. Поперечное ушивание при пилоропластике по Heineke—Mikulicz не отличается от анастомозов, выполняемых в других сегментах желудочно-кишечного тракта. Если сшивание края слизистой желудка с краем слизистой двенадцатиперстной кишки, так же как и серозно-мышечного слоя желудка с краем серозно-мышечного слоя двенадцатиперстной кишки, выполняется правильно Снет складки), то нет причин для увеличения частоты развития стриктур в послеоперационном периоде по сравнению с однорядным швом.

Резекция Бильрот 1 и 2, гастроэнтероанастомоз.

2. лечение рака прямой кишки.

Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический. В зависимости от расположения опухоли и ее размеров выполняют 4 основные операции: внутрибрюшную резекцию прямой кишки, операцию Гартмана, брюшно-анальную резекцию прямой кишки и экстирпацию прямой кишки.

Внутрибрюшная резекция прямой кишки — это удаление пораженной опухолью кишки с последующим сшиванием концов пересеченной кишки. Сшивают конца как вручную, так и при помощи специальных сшивающих аппаратов, обойтись без которых в ряде случаев невозможно. Тогда приходится выводить один из концов кишки на переднюю брюшную стенку — колостома.

При операции Гартмана опухоль удаляют, «верхний» конец кишки выводят в виде колостома, а «нижний» — зашивают. Эта операция выполняется, когда есть большой риск сшивать концы кишки. После нее можно колостому ликвидировать при повторной операции.

При брюшно-анальной резекции пораженную опухолью кишку удаляют, а «верхний» конец кишки протягивают внутрь «нижнего», ждут, пока они не срастутся, а потом отсекают избыток протянутой в задний проход кишки.

При экстирпации прямая кишка удаляется полностью вместе с задним проходом и формируется колостома. После такой операции колостому ликвидировать невозможно. Эта операция применяется, когда опухоль расположена слишком близко к заднему проходу, когда здоровой стенки кишки ниже опухоли нет. В диспансере все такие больные бесплатно обеспечиваются современными одноразовыми калоприемниками.

Все эти операции могут дополняться удалением соседних органов при врастании в них опухоли или удалением метастазов.

Лучевое лечение рака прямой кишки

Лучевая терапия сама по себе или в сочетании с химиотерапией широко применяется для лечения рака прямой кишки до или после операции. Заменить операцию она не может (за исключением некоторых форм рака анального канала). Применение лучевой терапии до операции может уменьшить опухоль и облегчить ее удаление, избежать наложения колостомы, а после операции — улучшить результаты лечения за счет снижения риска возникновения новой опухоли (рецидива) на месте операции. Имеются серьезные доказательства, что использование облучения до или после операции продлевает жизнь по сравнению с одной только операцией.

Химиотерапия рака прямой кишки

Как и для опухолей толстой кишки, химиотерапия используется для лечения метастазов рака прямой кишки и профилактически (адъювантно, т.е. в тех стадиях рака, когда после операции видимых метастазов нет, но вероятность наличия микрометастазов, которые невозможно диагностировать современными методами обследования, высока). Стандартными препаратами для химиотерапии рака толстой кишки являются 5-фторурацил (чаще в сочетании с лейковарином или фолинатом кальция), препараты платины. Применение химиотерапии увеличивает продолжительность жизни больных с метастазами опухоли и улучшает ее качество. В последнее время появились новые препараты, обладающие большей активностью по сравнению со ставшими уже стандартными лекарствами (оксалиплатин, кселода, UFT, КАМПТО, и другие). По последним данным, наилучшие показатели демонстрирует Элоксатин в различных вариантах комбинации с 5-фторурацилом и лейковарином (т.н. режимы FOLFOX).

Задача: острый калькулезный холецистит деструктивный. Узи. Операция открытым методом. В правом подреберье разрез, дренирование.

Билет №3

1.прободная язва желудка и 12п кишки.

Различают три стадии в течении прободной язвы.

Стадия I (первые 6 ч) - стади шока - характеризуется резкой болью в эпигастральной области, возникшей внезапно по типу "удара кинжалом". В начале заболевания возможна рвота. Больной неподвижен. Ноги нередко приведены к животу. Выражение лица страдальческое. Бледность кожных покровов с небольшим цианозом губ. Холодный пот. Дыхание поверхностное (глубокий вдох невозможен из-за боли), часто сопровождается стоном. В этой стадии пульс нормальной частоты или даже замедлен. АД снижено. Температура и перкуссия живота резко болезненны. При ощупывании отмечается напряжение мышц, причем живот становится твердым, как доска. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии часто отмечается уменьшение (с последующим исчезновением) печеночной тупости за счет пневмоперитонеума при выходе воздуха из желудка через прободное отверстие, а также притупление по ходу правого бокового канала и в правой подвздошной области (затекание желудочного содержимого). При ректальном исследовании отмечается боль при надавливании на переднюю стенку прямой кишки. Лейкоцитоз в стадии шока не выражен.

Стадия II - стадия мнимого улучшения - наступает через 5-6 и и характеризуется уменьшением боли и напряжения мышц живота, улучшением самочувствия больного. Необходимо обращать внимание на симптомы развивающегося перитонита: возможны явления эйфории, тахикардии, повышение температуры, сухость языка, нарастающее вздутие живота, возможна задержка газа и стула за счет пареза кишечника, перкуторно может определяться наличие газа в верхних отделах и жидкости в отлогих местах живота, перистальтика вялая. Более или менее выраженное напряжение мышц, исчезновение печеночной тупости и симптом Щеткина-Блюмберга обычно сохраняются и в этом периоде. Лейкоцитоз прогрессивно нарастает. В этой стадии иногда наибольшая болезненность при пальпации отмечается в правой подвздошной области, что может приводить к ошибочному диагнозу острого аппендицита. При рентгенологическом исследовании брюшной полости может определяться наличие воздушной прослойки в виде серпа под куполом диафрагмы.

Стадия III развивается через 10-12 и и соответствует выраженной клинической картине диффузного перитонита. В этой стадии установить первоначальную причину заболевания сложно. Решающую роль при этом играет тщательно собранный анамнез. Прикрытая прободная язва Особенность течения заключается в том, что после возникновения характерной клинической картины прободения в течение ближайшего времени симптомы почти полностью исчезают. Передняя брюшная стенка бывает умеренно напряженной и болезненной в эпигастральной области справа или правой подвздошной области, в остальных отделах она мягкая, безболезненная. Симптомы роздрахения брюшины могут быть не выражены. В дальнейшем даже при прикрытой прободной язве может развиться картина перитонита. Перфорация язвы в сальниковую сумку вначале протекает как обычное прободение, но в последующем вместо диффузного перитонита может развиться (при заращении отверстия Виислоу) гнойник, располагающийся позади желудка. Перфорация гастродуоденальной язвы у стариков чаще протекает типично, но в ряде случаев заболевание начинается не внезапно, а все симптомы, включая, мышечное напряжение, могут быть нечеткими> иногда локализация боли не соответствует расположению пораженного органа. Перфорация гастродуоденальной язвы у детей также возможна. Клиническая картина перфорации соответствует картине диффузного прободного перитонита с внезапным началом заболевания. Спасти жизнь ребенку может только очень ранняя операция.

Показания к резекции желудка:

локализация язвы в желудке;

каллезные края язвы;

перфорация двух и более язв;

сочетание перфорации с кровотечением или стенозом привратника;

сроки до 6 ч от начала прободения.

Показания к ушиванию прободного отверстия язвы:

возраст больных до 25-30 лет;

пожилой и старческий возраст;

острые язвы с отсутствием язвенного анамнеза;

тяжелые сопутствующие заболевания;

поздние сроки госпитализации и наличие общего перитонита.

Ушивание прободного отверстия в настоящее время применяется чаще, чем резекция желудка. При этом главная цель — спасти жизнь больного, устранить источник перитонита и санировать брюшную полость.

Методы ушивания:

ушивание язвы узловыми или П-образными швами через все стенки желудка в поперечном направлении с аппликацией на линию шва пряди сальника;

при большом перфоративном отверстии — тампонада прободного отверстия прядью сальника по методу Оппеля-Поликарпова;

иссечение язвы в продольном направлении и ушивание в поперечном направлении (метод Гейнеке-Микулича) или ромбовидное иссечение язвы в пределах здоровых тканей с ушиванием в поперечном направлении (по Джадду).

2.хронический калькулезный холецистит.

Клиническая картина хронического холецистита

Характерна тупая, ноющая боль в области правого подреберья постоянного характера или возникающая через 1-3 ч после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи.

Боль иррадиирует вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки. Периодически может возникать резкая боль, напоминающая желчную колику. Однако иногда даже выраженные воспалительные изменения в желчном пузыре могут не сопровождаться симптомами желчной колики.

Обычно хронический калькулёзный холецистит не сопровождается повышением температуры тела.

Нередки такие явления, как: тошнота, раздражительность, бессонница.

Желтуха не характерна.

Диагноз подтверждается при ультразвуковом исследовании, которое имеет достоверность 98%. Другие методы исследования (например, холецистография) теперь назначаются крайне редко. При выполнении ультразвука при хроническом калькулезном холецистите обнаруживают (1) наличие камней в пузыре, и (2) признаки хронического воспаления в виде уплотнения и/или утолщения стенки пузыря. Основная операция в хирургии желчекаменной болезни - холецистэктомия. Она заключается в удалении желчного пузыря. Как уже было сказано выше, желчный пузырь является основным местом камнеобразования и должен быть удален во всех случаях желчекаменной болезни.