Тема2.УМИРАНИЕ И СМЕРТЬ. РАННИЕ И ПОЗДНИЕ ТРУПНЫЕ ЯВЛЕНИЯ

Умирание и смерть

Продолжительность жизни является одним из основных показателей благополучия общества. ООН ведет статистику так называемого коэффициента человеческого развития (КЧР), в котором наряду с иными критериями качества жизни учитывается и cредняя продолжительность жизни человека, составляющая в развитых странах 70-80 лет. В так называемые перестроечные годы (1990-2000г) продолжительность жизни в России сократилась на 10 -15 лет до 57 лет у мужчин и до 68 лет у женщин.

Точного ответа, на сколько лет запрограммирована жизнь человека, мы не имеем по настоящее время. Естественная (физиологическая) смерть - удел немногих живущих, и подавляющее большинство людей, как говорил Г.В. Шор “умирает преждевременно и в широком смысле слова насильственно”.

Наука, изучающая процесс умирания, смерть, ее причины и посмертные проявления, называется танатологией (от греч. thanatos - смерть). Термин ввел И.И. Мечников. Раздел танатологии, входящей в компетенцию судебных медиков, называется судебно-медицинской танатологией.

Смерть организма – естественный исход всего живого на Земле, таким образом, понятие «смерть» неразрывно связано с понятием «жизнь» и является ее логическим завершением. Переход от жизни к смерти связан с расстройством обмена веществ в клетках, тканях и органах организма.

В относительно короткие сроки (до 8 минут) погибает кора головного мозга. Несколько дольше переживают подкорковые центры и спинной мозг. Устойчивость к нарушению обмена веществ у различных органов и тканей неодинакова, в связи с чем их гибель происходит в разные сроки после остановки сердца. С судебно-медицинской точки зрения смерть человека рассматривается как смерть целого организма, и это эксперт обязан констатировать на месте происшествия.

Независимо от причин, вызывающих умирание, организм перед смертью, как правило, претерпевает ряд состояний, называемых терминальными. К ним относятся предагональное состояние, агония и клиническая смерть. Смерть может наступить очень быстро и без предагонального и агонального периодов при таких повреждениях, как обширная черепно-мозговая травма, различного происхождения расчленения тела, например, при железнодорожной или авиационной травме, при некоторых заболеваниях, особенно болезненных изменениях сердечно-сосудистой системы.

При других видах смерти, вне зависимости от ее причины, до момента наступления клинической смерти, возникает так называемое предагональное состояние, которое характеризуется нарушением деятельности центральной нервной системы в виде резкой заторможенности пострадавшего, низким или не определяющимся артериальным давлением; внешне – синюшность, бледностью или пятнистостью кожных покровов. Предагональное состояние (может длиться довольно долго) переходит в агонию.

Агональное состояние представляет собой более глубокую стадию умирания и является последним этапом борьбы организма за сохранение жизни. Агональный период может быть кратковременным, но может продолжаться многие часы и даже дни.

Агональный период после остановки сердца переходит в состояние клинической смерти, которая представляет своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью. Период клинической смерти характеризуется наиболее глубоким угнетением центральной нервной системы. Однако, при отсутствии внешних признаков жизни в тканях организма на минимальном уровне еще сохраняются обменные процессы. Продолжительность периода клинической смерти составляет до 8 минут и определяется временем переживания коры головного мозга. По истечении 8 минут клиническая смерть в обычных условиях переходит в биологическую смерть, которая характеризуется наступлением необратимых изменений в тканях и органах организма.

В медицине существует понятие о так называемой «мнимой смерти», когда жизнедеятельность организма настолько ослаблена, что создается полное реальное впечатление якобы наступившей смерти. При этом внешние проявления деятельности сердца и дыхания обычными диагностическими методами могут не определяться, что может привести к ошибочной констатации наступления смерти. Для предотвращения подобных ошибок умерших людей должны хоронить только при появлении достоверных признаков смерти - ранних посмертных изменений, позволяющих констатировать смерть.

Судебно-медицинская классификация смерти (таблица)

Исходя из потребностей и запросов правоохранительных органов, в судебно-медицинской практике принято различать такие понятия, как категория, род и вид смерти.

Категория смерти (опрделяется экспертом)
Насильственная смерть: наступает в результате водействия на орга- низм различных факторов внешней среды (механических, термических, химических и др.)	Ненасильственная смерть: является следствием различных заболеваний.
Род смерти (Род насильственной смерти определяется правоохранительными органами)
Убийство - лишение жизни одним лицом по отношению к другому. Самоубийство – преднамеренное лишение жизни самим себя. Несчастный случай - от внешнего насилия при стечении непредвиденно возникших обстоятельств.	Скоропостижная или внезапная смерть: на фоне полного здоровья, неожиданно для окружающих, характеризуется быстротой наступления от нескольких сек. до 6 часов.
Виды смерти Определение вида смерти связано с установлением факторов, объединяемых по своему происхождению или воздействию на организм. Насильственная смерть: Скоропостижная смерть:
От механических повреждений От механической асфиксии От отравления (действие ядов) От действия крайних температур От действия электричества От влияния изменений атмосферного давления От действия лучистой энергии	От заболеваний сердечно-сосудистой системы От заболеваний органов дыхания От заболеваний ЦНС От заболеваний ЖКТ От злокачественных новообразований При инфекционных заболеваниях При беременности и родах От заболеваний других систем организма

Судебно-медицинский эксперт не устанавливает паспортный возраст, а на основании полученных им данных высказывает свое мнение о биологическом возрасте и его соответствии с паспортным. При этом возможны и допустимы ошибки в пределах:

у новорожденных у детей до года у детей до 16 лет у юношей у взрослых в возрасте 25 – 40 лет у взрослых в возрасте 40 - 55лет у взрослых в возрасте свыше 55 лет

от часов до дней 1 месяц до 1 года до 2 - 3 лет до 3 - 4 лет до 4 - 6 лет от 8 до 10 лет

Констатация смерти

Статьей 46 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» осуществление кон- статации смерти человека возложено на медицинских работников – врача или фельдшера. Для констатации смерти следует руководствоваться ориентирующими и достоверными признаками наступления смерти.

К ориентирующим признакам, указывающим на наступление смерти могут быть отнесены: неподвижное положение тела, бледность кожных покровов, отсутствие дыхания, пульса и сердцебиения, отсутствие чувствительности на болевые, термические о обонятельные раздражители, отсутствие рефлексов со стороны роговицы и зрачков и ряд других.

К достоверным признакам наступления смерти, помимо выше названных, относят и достоверные признаки, возникающие в период ранних изменений трупа: температура в прямой кишке 23⁰ С и ниже, признаки частичного высыхания (пятна Лярше), трупные пятна и мышечное окоченение, появляющиеся в среднем через 2–4 часа после смерти. Одним из ценных признаков, указывающих на наступившую смерть, является признак Белоглазова (феномен «кошачьего глаза»), который наблюдается уже через 10–15 минут после наступления смерти.

После наступления биологической смерти в трупе развиваются посмертные процессы, интенсивность которых, их выраженность зависят от многих внутренних и внешних факторов.

Серьезную проблему морально-этического плана в связи с констатацией смерти человека представляет появление в настоящее время возможности неограниченного по продолжительности искусственного поддержания кардиореспираторных функций организма в условиях гибели головного мозга, т.е. создание биоманекена. Отказ от применения реанимационных мероприятий в силу их бесперспективности допускается в ряде случаев, в том числе и причинения травмы несовместимой с жизнью. В этих случаях факт наступления смерти в лечебном учреждении устанавливают в соответствии с Инструкцией Минздрава РФ “По констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга”, которая утверждена Приказом МЗ РФ от 20.12.2001г. Этот закон определяет правовые рамки забора органов для трансплантации. Основным документом, определяющим смерть человека, является “Протокол установления смерти мозга”.

Судебно-медицинские эксперты в составлении данного протокола участия принимать не должны, поскольку с судебно-медицинской точки зрения смерть человека рассматривается как смерть целого организма, что и должен констатировать врач-специалист при осмотре мертвого тела на месте происшествия, или в других условиях.

В отдельных случаях, судебно-медицинские эксперты могут быть включены в состав комиссии по установлению факта смерти мозга, в основном, для решения вопроса о тяжести причиненных повреждений, совместимостью их с жизнью, а также о влиянии на результаты судебно-медицинской экспертизы отсутствия у потерпевшего какого либо органа (органов), изъятого для пересадки.

Посмертные изменения, возникающие в трупе, принято обозначать как « ранние» и «поздние».

Ранние изменения в трупе

Ранние изменения в трупе являются достоверными признаками наступившей смерти. К этим изменениям, имеющим экспертное значение, относятся: охлаждение, образование трупных пятен и мышечного окоченения и начальный период трупного высыхания, аутолиз.

Охлаждение. С наступлением биологической смерти возникает отдача тепла телом, что ведет к постепенному охлаждению трупа. Падение температуры происходит до тех пор, пока температура трупа не станет на 0,5–1 С ниже окружающей среды. при температуре ниже 0С охлаждение тела переходит в замерзание. Если температура окружающей среды выше температуры тела, то оно нагревается.

На быстроту охлаждения влияют масса тела и выраженность подкожно-жирового слоя. При истощении охлаждение наступает быстрее, у тучных людей этот процесс протекает медленнее. Трупы новорожденных охлаждаются особенно быстро.

Ориентировочно принято считать, что при комнатной (t +16 – +18^о С) температура трупа взрослого человека снижается в течение 1 часа на 1 градус. Для более точного определения закономерности снижения температуры трупа необходимо измерять ее не менее 2 раз через 1–1,5 часа.

Если смерть наступила от столбняка в период судорог или от сепсиса, то tотела в ближайшие 2 часа после остановки сердечной деятельности может повышаться.

Наиболее распространенными методами установления давности наступления смерти являются определение время восстановления окраски трупных пятен и характера мышечного окоченения.

Трупные пятна. Возникают вследствие посмертного перераспределения крови в трупе. После прекращения сердечной деятельности кровь и лимфа в силу своей тяжести по кровеносным и лимфатическим сосудам постепенно опускается в ниже расположенные отделы трупа, расширяет венозные кровеносные сосуды и просвечивает через кожные покровы, образуя трупные пятна. Обычно трупные пятна фиолетового цвета с синим оттенком, поскольку образованы кровью, содержащей восстановленный гемоглобин. Локализация трупных пятен зависит от положения тела трупа. На трупных пятнах можно видеть негативные отпечатки одежды и предметов, оказавшихся под трупом. Таким образом, положение трупа, если оно не изменялось, предопределяет локализацию трупных пятен.

Степень выраженности трупных пятен зависит от многих причин. Обильные, разлитые трупные пятна возникают, например, при механической асфиксии. Если смерти предшествовала кровопотеря, трупные пятна обычно медленно развиваются и слабо выражены. Цветтрупных пятен имеет важное диагностическое значение. При отравлении окисью углерода (СО) образуется карбоксигемоглобин, который придает крови ярко-красный цвет, и трупные пятна соответственно приобретают выраженный красновато-розовый оттенок. При отравлении ядами, вызывающими образование метгемоглобина (бертолетова соль, нитриты и др.) трупные пятна имеют серовато-коричневатый оттенок. Трупные пятна розоватого цвета образуются при смерти от охлаждения, вследствие снижения окислительных процессов в тканях и насыщения их оксигемоглобином, обладающим ярко-красным (алым) цветом. Кроме того, влажная среда, сопутствующая охлаждению, способствует разрыхлению эпидермиса и проникновению кислорода в кожу с образование оксигемоглобина.

Принято выделять три стадии развития трупных пятен: гипостаз (натек), диффузия (или стаз), имбибиция (пропитывание).

Стадия гипостаза(кровь в сосудах)- начальный период образования трупных пятен, который обусловлен перемещением крови в нижележащие отделы трупа с переходом из артериальной системы в венозную. Трупные пятна в этой стадии появляются обычно в первые 2-4 часа после наступления смерти, достигают полного развития через 5-6 часов после наступления смерти. Продолжительность гипостаза – 6-12 часов. В стадии гипостаза окраска трупных пятен при надавливании полностью исчезает, т.к. кровь вытесняется из сосудов. При изменении положения тела трупные пятна в этой стадии вновь перемещаются в нижележащие отделы в соответствии с новым положением трупа. В посмертный период до 5-6 часов, время восстановления трупного пятна составляет в разных случаях от 0.5 до 2 мин.

Вторая стадия трупных пятен – диффузия (стаз) – как правило, формируется в течение 12–15 часов после наступления смерти. В этом периоде лимфа, межклеточная жидкость, жидкая часть крови диффундируют через стенки сосудов и пропитывают окружающие ткани. Трупные пятна в этот период не исчезают при надавливании, а бледнеют и медленно восстанавливают свой первоначальный цвет. При изменении положения тела трупные пятна могут частично перемещаться и появляться на новых, ниже лежащих участках тела. Ранее образовавшиеся трупные пятна сохраняются, но окраска их становится несколько бледнее.

Третья стадия трупных пятен – имбибиция – начинает развиваться к концу истечения суток после наступления смерти. Жидкость, состоящая из лимфы, межклеточной жидкости и просочившейся из кровеносных сосудов жидкой части крови, пропитывают кожу. Трупные пятна в этой стадии не исчезают и не бледнеют и при изменении положения трупа не перемещаются.

Значение трупных пятен:

1. безусловный признак смерти;

2. ориентировочно указывает на время наступления смерти;

3. свидетельствуют о положении тела после смерти или об изменении его положения;

4. позволяет говорить о характере предметов, на которых лежал труп;

5. косвенно указывает на причину смерти.