Какие общие осложнения могут быть при местном обезболивании и какая помощь при них должна быть оказана? Заболевания сердечно-сосудистой системы.

Стенокардия, angina pectoris – клинический синдром, возникающий как результат острой преходящей кратковременной ишемии миокарда, на фоне недостаточности коронарного кровообращения. Основное клиническое проявление данного заболевания – приступ внезапной боли в области сердца. Длительность болевого приступа – несколько минут (до 20 минут).

При возникновении данного состояния врач должен как можно быстрее и полностью купировать болевой приступ, что предотвращает развитие некроза миокарда. Это достигается приданием пациенту спокойного, сидячего положения и применением валидола. Если первые 2-3 минуты валидол не помог, то для снятия приступа применяют нитроглицерин, нитросорбит, нитроглицерин в аэрозоле (при приеме нитроглицерина у пожилых пациентов возможны головокружения, головная боль, снижение АД) и успокаивающие средства (корвалол, валокордин). При отсутствии эффекта от этих препаратов дополнительно используют анальгетики.

При успешном лечении приступа больной наблюдается в течение 1 часа и при хорошем самочувствии, отсутствии аритмии, симптомов сердечной недостаточности (одышки, удушья), нормальном АД направляется на ЭКГ и на консультацию к кардиологу (терапевту). Если после трехкратного применения нитратов у больного ангинозный приступ не купируется и затягивается более чем на 10-20 минут, возникают подозрения на развитие инфаркта миокарда, необходима срочная консультация терапевта или кардиолога.

Стоматологическое лечение проводится только под комбинированным обезболиванием: обязательная премедикация одним из препаратов бензодиазепинового ряда, наиболее часто используют препараты диазепама (седуксен, реланиум, сибазона) и адекватное местное обезболивание амидными анестетиками – препаратами артикаина, лидокаина, мепивакаина с минимальным содержанием вазоконстриктора в местно-анестезирующем растворе, препаратами выбора могут быть «Ультракаин DS» и мепивакаин без адреналина.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда (ИМ) является декомпенсированной формой ИБС и представляет собой острую недостаточность кровоснабжения сердца с возникновением очага некроза миокарда, вызванного несоответствием притока крови в определенный участок миокарда с его потребностями в данный момент, независимо от механизмов (коронаростероноз, коронаротромбоз, кардиосклероз и т.д.), лежащих в основе недостаточности кровообращения.

Самый яркий и частый признак – боль за грудиной в области сердца. Реже боль отмечается в подложечной области или внезапно возникает приступ удушья. В отличие от стенокардии, при инфаркте – сильнейшая, волнообразная сжимающая, давящая, не снимающаяся нитроглицерином, боль за грудиной с иррадиацией чаще всего в левое плечо и левую руку, длительная, иногда часами, от 2х-3х часов до нескольких суток.

Часто боль сопровождается страхом смерти, возбуждением, беспокойством, затем появляется резкая слабость. Состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные с цианозом, характерна усиленная потливость. Пульс слабый, малого наполнения и напряжения, брадикардия (частота пульса 50-60 ударов в минуту), может быть нарушение ритма и т.д. Больной мало подвижен, скован, так как любое движение вызывает сильную боль. Дыхание поверхностное, возможна одышка.

Если данное состояние развилось во время стоматологического приема (или в ожидании его), больному необходимо создать полный физический и психический покой, дать нитроглицерин и срочно вызвать бригаду скорой помощи.

До прибытия скорой помощи (если не помог нитроглицерин) необходимо:

1. Ослабить или полностью купировать болевой синдром, т.к. он является главным фактором в развитии страдания и может привести к развитию кардиогенного шока. С этой целью следует ввести внутримышечно наркотические анальгетики: 1-2 мл 2% раствора промедола, или трамал (100 мг). Для усиления обезболивающего эффекта их комбинируют с транквилизаторами (сибазон или реланиум 10-20 мг внутримышечно), антигистаминными средствами (димедрол, супрастин – 20-40 мг; дипразин – 25 мг; тавегил – 2 мг), для профилактики вагусного влияния на сердце вводят 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата.

2. Осуществить противошоковые и реанимационные мероприятия. Необходима подача кислорода.

3. Провести, в наиболее короткий срок, госпитализацию пациента в специализированное кардиологическое отделение.

Стоматологические вмешательства в острый период должны быть полностью отменены и проводятся лишь в исключительных случаях в условиях кардиологического стационара с участием анестезиологов-реаниматологов. Могут быть проведены очень осторожные паллиативные мероприятия с целью снятия острой стоматологической симптоматики.

Плановая санация полости рта, хирургические стоматологические вмешательства должны осуществляться лишь спустя полгода после перенесенного инфаркта миокарда. Учитывая то, что больные инфарктом в процессе лечения получают антикоагулянтную и фибринолитическую терапию, вмешательства должны быть атравматичны, рану следует ушивать.

Какие общие осложнения могут быть при местном обезболивании и какая помощь при них должна быть оказана? Гипертонический криз.

Гипертоническим кризом называют резкое угрожающее жизни повышение АД, сопровождающееся утяжелением клинической картины гипертонической болезни. При этом, как правило, диастолическое АД превышает 120 мм рт.ст., хотя состояние пациента не всегда коррелирует с цифрами АД.

В основе криза первого типа чаще лежит психоэмоциональный фактор. Такой криз обычно проявляется на ранних стадиях гипертонической болезни, длится от нескольких минут до 2-3 часов, может развиваться быстро, без предвестников. Этиологическим моментом является резкий спазм сосудов, включая мозговые, вследствие поступления в кровь большого количества адренергических прессорных веществ. Непосредственной причиной развития криза могут быть отрицательные эмоции, психические травмы, в том числе и посещение врача-стоматолога.

Криз отличается рядом симптомов: появлением сильной головной боли, головокружением, диплопией, даже кратковременной потерей сознания, амнезией, гемипарезом, психотическими явлениями. Больные возбуждены, беспокойны, кожные покровы гиперемированы, может иметь место одышка, тахикардия, потливость, частое мочеиспускание, чувство нехватки воздуха и т.д. Артериальное давление резко повышенно, особенно систолическое.

Кризы второго типа развиваются медленнее, продолжаются от нескольких часов до нескольких дней. Клиническими проявлениями служат: холодная сухая кожа, резкая головная боль, тяжесть в голове, звон в ушах, головокружение, тошнота, рвота, вялость. Возможны инсульт, инфаркт миокарда. Более выражены мозговые явления: сильные головные боли, тошнота рвота центрального происхождения. Могут развиваться амнезия, парестезия. Повышенно и систолическое и диастолическое давление, в отличие от первого типа криза больные вялы, апатичны, плохо ориентируются во времени и пространстве.

При развитии такого состояния в условиях стоматологического приема, необходимо до приезда бригады врачей скорой помощи принять следующие меры: прекратить все вмешательства, измерить артериальное давление, частоту пульса, создать пациенту физический и психологический покой, придать полулежачее положение (горизонтальное положение плохо переносится больными), контролировать артериальное давление, пульс и дыхание.

Медикаментозная терапия: внутривенно вводят растворы диабазола (1% р-р, 4-6 мл), или папаверина гидрохлорида (2% р-р, 2-4 мл), диазепама (сибазона, реланиума, седуксена) (10 мг), клофелина (0,01% р-р, 0,5-1 мл разведенный в 20 мл. физиологического раствора в течение 7-10 минут), баралгина (5 мл), сульфат магния (25% р-р, до 10 мл).

Успешно используют для лечения гипертонических кризов в случаях, когда необходимо быстрое, (но не экстренное) снижение АД гипотензивные средства для приема внутрь, например, нифидипин.

Транспортировка в больницу должна осуществляется с особой осторожностью (на носилках), так как возможно развитие инсульта.

На догоспитальном этапе лечение инсульта проводится по жизненным показаниям:

- в случае грубых нарушений дыхания проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ)

- принимают меры для нормализации повышенного артериального давления (внутривенно вводят растворы: 1% диабозола 4-5 мл или 2% папаверина гидрохлорида 2-4 мл, 0,01% клофелина 0,5-1 мл разведенный в 10 мл. физиологического раствора в течение 7-10 минут, 25% магния сульфата до 10 мл) и его контроля.

Госпитализация показана почти всем больным инсультом, за исключением нетранспортабельных.