Патологические составные части мочи. Диагностическое значение.
Практически при всех заболеваниях почек и мочевыводящих путей в моче появляются те или иные отсутствующие в ней в норме компоненты: белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры.
Протеинурия в сочетании с гематурией, лейкоцитурией и цилиндрурией объединяется в понятие «мочевой синдром».
Протеинурия (выделение белка с мочой) может быть физиологической и патологической. Небольшая потеря белка (до 100 мг в сутки) возможна у практически здорового человека. Появление преходящей протеинурии может наблюдаться у ряда лиц после употребления обильной белковой пищи (алиментарная протеинурия), под влиянием сильного нервного напряжения, например, у студентов во время экзаменов (эмоциональная протеинурия), после большой физической нагрузки (рабочая или маршевая протеинурия), при длительном нахождении тела в вертикальном положении (ортостатическая протеинурия).
Физиологическая протеинурия в подавляющем большинстве случаев незначительна и не превышает 1.0 г белка в сутки. Тем не менее, повторное обнаружение даже незначительной протеинурии должно настораживать врача и служить основанием для тщательного обследования и поиска возможного поражения почек.
Патологическая протеинурия рассматривается в качестве одного из наиболее важных признаков заболевания почек. Главными факторами ее генеза являются повышение проницаемости клубочкового фильтра (базальной мембраны) для белков плазмы и снижение канальцевой реабсорбции профильтровавшегося в первичную мочу белка. Секреция белка клетками патологически измененного эпителия канальцев и выделение белка вследствие тубулорексиса (распада клеток канальцевого эпителия) играют второстепенную роль. Кроме почечной протеинурии, связанной с поражением клубочков и канальцев, выделяют протеинурию непочечного происхождения, которая может быть преренальной и постренальной. Преренальная протеинурия обусловлена действием на организм ряда патогенных факторов (охлаждение, длительная инсоляция), а также заболеваниями или патологическими состояниями (синдром размозжения, выраженный гемолиз, анафилаксия и др.), которые приводят к изменению концентрации белка в плазме, качества и количества белковых фракций, появлению патологических белков (например, белка Бенс-Джонса при миеломной болезни и других парапротеинов). Постренальная протеинурия обусловлена выделением с мочой слизи и белкового экссудата при воспалении мочевыводящих путей. Преренальная и постренальная протеинурия встречаются сравнительно редко и бывают незначительными (не более 1.0 г белка в сутки). При массивной протеинурии, свойственной нефротическому синдрому, потеря белка с мочой превышает 3.0-3.5 г в сутки. При так называемой немассивной протеинурии суточная потеря белка - ниже 3.0 г.
Гематурия (эритроцитурия) - патологическое явление, характеризующееся выделением с мочой эритроцитов. О гематурии можно говорить в тех случаях, когда количество эритроцитов, выделяемых с мочой, в течение суток превышает 2•106. В зависимости от интенсивности экскреции эритроцитов различают микрогематурию, при которой цвет мочи макроскопически не меняется, а при световой микроскопии отмечается наличие в моче более 13 эритроцитов в поле зрения. При макрогематурии моча приобретает цвет «мясных помоев», а количество выделяемых эритроцитов не поддается подсчету.
Для того, чтобы дифференцировать причину гематурии (в зависимости от отдела мочевыводящих путей, откуда поступают эритроциты), в клинике при макрогематурии применяют так называемую «трехстаканную пробу». Ее суть заключается в следующем. Во время одного мочеиспускания больной последовательно мочится в три сосуда. Если кровь появляется в первой порции, скорее всего ее источником являются мочеточники, если в третьей, то можно предполагать наличие процесса в мочевом пузыре, поскольку перед прекращением мочеиспускания наступает спазм мочевого пузыря и поступление эритроцитов в мочу может усиливаться (они «выжимаются» в мочу). Наличие крови во всех трех порциях говорит о том, что, либо поражены почечные лоханки, либо сами почки. Кроме того, важное значение имеет микроскопия мочевого осадка наличие бледных («выщелоченных») эритроцитов говорит об их длительном пребывании в мочевом пузыре, что чаще всего бывает при поражении верхних мочевыводящих путей.
Лейкоцитурия представляет собой экскрецию с мочой лейкоцитов, количество которых превышает норму: при микроскопии - более 56 в поле зрения или при исследовании суточной мочи - более 4•106 в сутки. Как и гематурия, лейкоцитурия может указывать на повреждение и почек, и мочевыводящих путей.
Цилиндрурия - экскреция с мочой цилиндров, которые представляют собой образующийся в просвете канальцев слепок из белка и (или) клеток. В зависимости от того, какие частицы и в каком количестве покрывают белковый слепок, различают гиалиновые, (не реабсорбировавшийся в проксимальных отделах канальцев и свернувшийся сывороточный белок), зернистые (дистрофически измененные и некротизированные клетки эпителия проксимальных отделов канальцев), восковидные (погибшие клетки эпителия дистальных отделов канальцев), эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры. При жировой дегенерации почек в моче могут обнаруживаться жировые цилиндры. Все цилиндры имеют исключительно почечный генез, так как они образуются только в почечных канальцах и всегда свидетельствуют о поражении почек.