Клиника эксикоза у детей раннего возраста.
Эксикоз – обезвоживание. Потеря жидкости происходит в основном с
рвотой и жидким стулом. Различают 3 степени эксикоза.
| Симптомы | Эксикоз I степени | Эксикоз II степени | Эксикоз III степени |
| Потеря массы тела | до 5% | 6 – 9% | 10% и более |
| Общее состояние | средней тяжести, беспокойство | тяжелое, возбуждение или сонливость, вялость, адинамия | Крайне тяжелое, м.б. нарушения сознания |
| Стул | жидкий, до 5 раз в сутки | Жидкий водянистый, до 10 раз в сутки | частый – свыше 10 раз в сутки, водянистый |
| Рвота | может быть | повторная | многократная |
| Жажда | умеренная | резко выраженная | Может отсутствовать |
| Кожа | эластичность и влажность не изменяются | бледность,сухость, снижение эластичности, тургора | бледность с «мраморным рисунком», эластичность и тургор резко снижены, симптом «белого пятна» |
| Слизистые Оболочки полости рта, губ | влажные | суховатые, слегка гиперемированные | сухие |
| Большой родничок | без особенностей | западение | втянут |
| Голос | норма | ослаблен | часто афония |
| Сердечная деятельность | удовлетворительная, умеренная тахикардия, АД в норме | тахикардия, тоны сердца приглушены, снижение АД | Тахикардия выраженная, глухость сердечных тонов, падение АД |
| Диурез | сохранен | Незначительно снижен | олигоанурия |
Билет 34
Задача 1
Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Больная 42 лет жалуется на загрудинные боли, которые не купируются нитроглицерином в течение 45 мин. На ЭКГ- сегмент St выше изолинии, высокий зубец Т, нарушение ритма и проводимости.
Во время обследования больная потеряла сознание. Дыхание, пульсация на сонных артериях отсутствуют. Зрачки расширились. Кожные покровы бледные.
Задания:
Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
Определите показания к проведению сердечно-легочной реанимации.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
Эталон ответа к задаче 1
1. Предварительный диагноз: внезапная коронарная смерть. Инфаркт миокарда.
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза и жалоб: на загрудинные боли, которые не купируются нитроглицерином в течение 45 мин., во время обследования больная потеряла сознание;
- объективного исследования: сознание, дыхание, пульсация на сонных артериях отсутствуют, зрачки расширенные, на свет не реагируют, кожные покровы бледные;
- дополнительной диагностики - на ЭКГ- сегмент St выше изолинии, высокий зубец Т, нарушение ритма и проводимости.
2. Показания к проведению сердечно-легочной реанимации:
Показанием к проведению сердечно-легочной реанимации является диагноз клинической смерти, который поставлен на основании объективного исследования: сознание, дыхание, пульсация на сонных артериях отсутствуют, зрачки расширенные, на свет не реагируют, кожные покровы бледные.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1) оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
2) восстановить проходимость дыхательных путей: запрокинуть голову, вывести вперед нижнюю челюсть, открыть рот, провести санацию ротовой полости; при возможности ввести воздуховод или ларингеальную маску, для дальнейшего поддержания проходимости дыхательных путей;
3) при фибрилляции желудочков прекардиальный удар, дефибрилляция 200 Дж, при отсутствии эффекта 300ДЖ, при отсутствии эффекта 360 Дж;
4) непрямой массаж сердца, частота компрессий 80-100 в минуту; при возможности использовать кардиопамп;
5) ИВЛ, методом изо рта в рот, изо рта в нос, или с помощью дыхательных аппаратов S образного воздуховода, мешка Амбу или дыхательной маски, оксигенотерапия;
6) катетеризация центральной или периферической вены;
7) лекарственные средства:
- адреналин 1 мг или эпинефрин 1мг в/в струйно каждые 3-5 минут;
- амиодарон (кордарон), при устойчивой к электрическому разряду фибрилляции желудочков амиодарон вводят в/в 300мг (6мл 5% р-ра), после чего проводят дефибрилляцию разрядом максимальной энергии, при отсутствии эффекта перед проведением следующей дефибрилляции повторно в/в вводят ещё 150мг (3мл 5% р-ра);
- при отсутствии амиодарона -лидокаин ,вводят в/в быстро в дозе 1,5мг/кг (в среднем 120мг, т.е. 6мл 2% р-ра), после чего наносят электрический разряд максимальной энергии, при необходимости введение лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию повторяют;
- магния сульфат как основное лекарственное средство применяют для подавления двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии, назначают магния сульфат в дозе 1-2г (4-8мл 25% р-ра) в/в
8) действовать по схеме – лекарство в/в – массаж сердца –ИВЛ; дефибрилляция (200 Дж, при отсутствии эффекта 300ДЖ, при отсутствии эффекта 360 Дж);
9) проверять каждые 2 мин. пульс на сонных артериях для контроля эффективности реанимации;
10) прекратить реанимацию при восстановлении жизнедеятельности (наличие самостоятельной пульсовой волны, спонтанного дыхания), дать кислород, начать терапию по поводу инфаркта миокарда и госпитализировать в кардиологический стационар;
11) осуществлять контроль за ЭКГ, PS, АД;
12) прекратить реанимацию через 30 мин, если она не эффективна, и констатировать смерть.
Задача 2
Больная Н. 14 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровяные выделения из половых путей, слабость, головокружение.
Анамнез:в детстве перенесла корь, инфекционный паротит, коревую краснуху, скарлатину. Менструирует в течение полугода. Первые 4 месяца месячные были регулярные по 3-4 дня через 28 дней. Полову жизнь отрицает. Заболела 8 дней назад, когда после двухмесячного отсутствия менструации появились умеренные кровяные выделения из половых путей. В последние два дня кровотечение усилилось, появилась слабость, головокружение.
Объективно:общее состояние средней тяжести. АД 95/50 мм.рт. ст. Пульс 90 уд. в мин. Кожные покровы и слизистые бледные. Больная пониженного питания, молочные железы развиты слабо.
Ректальное исследование:Тело матки плотное, меньше нормальной величины, безболезненное, подвижно, находится в правильном положении. Придатки с обеих сторон не определяются. Обращает на себя внимание гипоплазия больших и малых половых губ. Анализ крови: гемоглобин 55 г/л.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.Оцените состояние пациентки.
2. Дать определение дисфункциональных маточных кровотечений.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
Эталон ответа к задаче 2
1. Предварительный диагноз: дисфункциональное маточное кровотечение периода полового созревания (ювенильное кровотечение). Постгеморрагическая анемия.
Диагноз поставлен на основании:
- гипоплазия половых губ;
- неразвитые молочные железы;
- кровотечение, появившееся после задержки очередной менструации, говорят о недостаточной гормональной функции репродуктивной системы девочки, т.е. дисфункции.
Состояние пациентки средней тяжести.
2. Дисфункциональные маточные кровотечения - это заболевания, которые
не связаны с органическим поражением и системным заболеванием, а происходит нарушение выработки гормонов гипофиза и яичника, ритма и уровня их концентрации.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1) гемостаз (остановка кровотечения);
2) лечение анемии;
3) предупреждение рецидива нарушения менструального цикла путём выявления и устранения причин развития патологического процесса.
Билет 35
Задача 1
Повторнородящая 35 лет с отягощенным акушерским анамнезом находится в родильном доме в течение 3 часов.
В анамнезе: 2 срочных родов. 1 м/аборт. С 33 недель беременности отёки и повышение АД до 140/90 мм pт. ст., протеинурия. Лечилась в отделении патологии беременности. 15 минут назад появились незначительные темно-кровянистые выделения из половых путей и боли внизу живота.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. Пуль 88 уд/мин., ритмичный. АД 100/60 мм рт. ст.
Акушерский осмотр: матка овоидной формы, в гипертонусе, при пальпации отмечается локальная болезненность по передней стенке. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в м/таз, сердцебиение плода приглушено, 160 уд/мин. Воды целы. Выделения из половых путей темно-кровянистые, скудные. Произведено УЗИ - имеется ретроплацентарная гематома, занимающая около 15% площади плаценты.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Дать определение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи при кровотечении в третьем периоде родов с обоснованием каждого этапа.
Эталон ответа к задаче 1
1. Предварительный диагноз: беременность 38 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Преэклампсия средней степени, длительное течение. Гипоксия плода 1 степени. Отягощенный акушерский анамнез.
Диагноз поставлен на основании:
- беременность 38 недель - из условий задачи;
- гипоксия плода: приглушенное сердцебиение и тахикардия;
- преждевременная отслойка плаценты: данные УЗИ, темно-кровянистые выделение из половых путей, болезненность и гипертонус матки;
- все это на фоне длительно текущего гестоза.
2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – в норме плацента отслаивается в третьем периоде родов, если во время беременности или в первом и во втором периоде родов тогда выставляется данный диагноз.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1) строгий постельный режим,
2) обследование,
3) контрольная пеленка,
4) экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечения.
Задача 2
Вызов бригады «скорой помощи» к ребенку 3-х лет по поводу затруднения дыхания.
Заболел остро. На фоне повышения температуры тела до 38,00 С и нарушения общего состояния (вялость, снижение аппетита) появились грубый «лающий» кашель, осиплость голоса, при беспокойстве ребенка возникает затруднение дыхания. К вечеру состояние ухудшилось, усилился кашель, осиплость голоса, начал задыхаться. Была вызвана бригада «скорой помощи».
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,20 С. Голос осипший, частый грубый «лающий кашель». Дыхание шумное, при беспокойстве отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки. ЧДД 32 в минуту. В зеве – легкая гиперемия и зернистость задней стенки глотки. Из носа серозное отделяемое. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, дыхание жесткое, хрипов нет. Со стороны других внутренних органов – без особенностей.
Задания:
1. О каком заболевании Вы можете подумать? Обоснуйте ответ.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.
3. Наиболее характерное осложнение данного заболевания, его клинические проявления в зависимости от степени тяжести.
Эталон ответа к задаче 1
1. Предварительный диагноз: ОРВИ (парагрипп), острый обструктивный ларингит (вирусный круп), стеноз II степени. Диагноз поставлен на основании:
- острого начала заболевания;
- появления с первого дня болезни катарального синдрома поражения в.д.п. в виде ринита (из носа умеренное серозное отделяемое), фарингита (легкая гиперемия и зернистость задней стенки глотки) и ведущего клинического синдрома – ларингита (грубый «лающий» кашель, осиплость голоса, дыхание шумное, стенотическое дыхание).
- наличие признаков ДН I – II степени свидетельствует о развитии стеноза II степени.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
- с целью снятия эмоционального напряжения создать спокойную обстановку, попытаться успокоить ребенка, дать внутрь 1 ч.л. настоя валерианы или пустырника;
- для уменьшения гипоксии и отека подсвязочного пространства обеспечить доступ свежего воздуха, увлажнить его;
- для облегчения дыхания расстегнуть стесняющую одежду, уложить ребенка с приподнятым головным концом, давать дробно по 5-10 мл каждые 10-15 минут теплое питье (например, минеральную воду без газа),
- закапать в нос сосудосуживающие капли: (например, називин) – по 1-2 капли в оба носовых хода в положении с запрокинутой головой для уменьшения отека слизистой носоглотки;
- Провести ингаляцию через небулайзер будесонидом (пульмикортом) в дозе 0,25 – 0,5 мг, разбавив 0,9% раствором натрия хлорида до объема 2,0 мл (противовоспалительное действие, уменьшение выраженности отека слизистой, продукции слизи, образования мокроты);
- ввести 2,5% раствор хлоропирамина (супрастина) в разовой дозе 0,2 мл / год жизни (противоаллергическая терапия);
- ввести преднизолон в разовой дозе 1 мг /кг в/м – обладает выраженным противовоспалительным и противоаллергическим действием,
- для уменьшения гипоксии – оксигенотерапия
3.Наиболее характерное осложнение – острый обструктивный ларингит (острый стенозирующий ларингит = вирусный круп) –симптомокомплекс, сопровождающийся явлениями стеноза гортани с характерной триадой симптомов: «лающий» кашель; осиплость голоса; шумное стенотическое дыхание с затрудненным вдохом (инспираторный стридор). Выделяют 4 степени тяжести:
| Стеноз I степени | Стеноз II степени | Стеноз III степени | Стеноз IV степени |
| - грубый «лающий кашель», - осиплость голоса, - шумное стенотическое дыхание при беспокойстве ребенка, - отсутствие признаков ДН | - грубый «лающий кашель», - осиплость голоса, - признаки ДН I – II степени: инспираторная одышка в покое с участием вспомогательной мускулатуры (втяжение яремной ямки, межреберных промежутков) | - грубый «лающий кашель», - осиплость голоса, - ДН III степени: стойкий цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, общая бледность кожи, потливость, выраженное беспокойство ребенка, тахикардия, - инспираторная или смешанная одышка в покое с участием вспомогательной мускулатуры | - состояние крайне тяжелое, - сознание отсутствует, - резкий цианоз или бледность, - дыхание аритмичное, поверхностное, отдельные попытки вдоха, - брадикардия, падение АД, - адинамия, арефлексия, - судороги, - возможны апноэ и остановка сердца |