Клиника эксикоза у детей раннего возраста.

Эксикоз – обезвоживание. Потеря жидкости происходит в основном с

рвотой и жидким стулом. Различают 3 степени эксикоза.

Симптомы Эксикоз I степени Эксикоз II степени Эксикоз III степени
Потеря массы тела до 5% 6 – 9% 10% и более
Общее состояние средней тяжести, беспокойство тяжелое, возбуждение или сонливость, вялость, адинамия Крайне тяжелое, м.б. нарушения сознания
Стул жидкий, до 5 раз в сутки Жидкий водянистый, до 10 раз в сутки частый – свыше 10 раз в сутки, водянистый
Рвота может быть повторная многократная
Жажда умеренная резко выраженная Может отсутствовать
Кожа эластичность и влажность не изменяются бледность,сухость, снижение эластичности, тургора бледность с «мраморным рисунком», эластичность и тургор резко снижены, симптом «белого пятна»
Слизистые Оболочки полости рта, губ влажные суховатые, слегка гиперемированные сухие
Большой родничок без особенностей западение втянут
Голос норма ослаблен часто афония
Сердечная деятельность удовлетворительная, умеренная тахикардия, АД в норме тахикардия, тоны сердца приглушены, снижение АД Тахикардия выраженная, глухость сердечных тонов, падение АД
Диурез сохранен Незначительно снижен олигоанурия

Билет 34

Задача 1

Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Больная 42 лет жалуется на загрудинные боли, которые не купируются нитроглицерином в течение 45 мин. На ЭКГ- сегмент St выше изолинии, высокий зубец Т, нарушение ритма и проводимости.

Во время обследования больная потеряла сознание. Дыхание, пульсация на сонных артериях отсутствуют. Зрачки расширились. Кожные покровы бледные.

Задания:

Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

Определите показания к проведению сердечно-легочной реанимации.

Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталон ответа к задаче 1

1. Предварительный диагноз: внезапная коронарная смерть. Инфаркт миокарда.

Диагноз поставлен на основании:

- анамнеза и жалоб: на загрудинные боли, которые не купируются нитроглицерином в течение 45 мин., во время обследования больная потеряла сознание;

- объективного исследования: сознание, дыхание, пульсация на сонных артериях отсутствуют, зрачки расширенные, на свет не реагируют, кожные покровы бледные;

- дополнительной диагностики - на ЭКГ- сегмент St выше изолинии, высокий зубец Т, нарушение ритма и проводимости.

2. Показания к проведению сердечно-легочной реанимации:

Показанием к проведению сердечно-легочной реанимации является диагноз клинической смерти, который поставлен на основании объективного исследования: сознание, дыхание, пульсация на сонных артериях отсутствуют, зрачки расширенные, на свет не реагируют, кожные покровы бледные.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1) оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

2) восстановить проходимость дыхательных путей: запрокинуть голову, вывести вперед нижнюю челюсть, открыть рот, провести санацию ротовой полости; при возможности ввести воздуховод или ларингеальную маску, для дальнейшего поддержания проходимости дыхательных путей;

3) при фибрилляции желудочков прекардиальный удар, дефибрилляция 200 Дж, при отсутствии эффекта 300ДЖ, при отсутствии эффекта 360 Дж;

4) непрямой массаж сердца, частота компрессий 80-100 в минуту; при возможности использовать кардиопамп;

5) ИВЛ, методом изо рта в рот, изо рта в нос, или с помощью дыхательных аппаратов S образного воздуховода, мешка Амбу или дыхательной маски, оксигенотерапия;

6) катетеризация центральной или периферической вены;

7) лекарственные средства:

- адреналин 1 мг или эпинефрин 1мг в/в струйно каждые 3-5 минут;

- амиодарон (кордарон), при устойчивой к электрическому разряду фибрилляции желудочков амиодарон вводят в/в 300мг (6мл 5% р-ра), после чего проводят дефибрилляцию разрядом максимальной энергии, при отсутствии эффекта перед проведением следующей дефибрилляции повторно в/в вводят ещё 150мг (3мл 5% р-ра);

- при отсутствии амиодарона -лидокаин ,вводят в/в быстро в дозе 1,5мг/кг (в среднем 120мг, т.е. 6мл 2% р-ра), после чего наносят электрический разряд максимальной энергии, при необходимости введение лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию повторяют;

- магния сульфат как основное лекарственное средство применяют для подавления двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии, назначают магния сульфат в дозе 1-2г (4-8мл 25% р-ра) в/в

8) действовать по схеме – лекарство в/в – массаж сердца –ИВЛ; дефибрилляция (200 Дж, при отсутствии эффекта 300ДЖ, при отсутствии эффекта 360 Дж);

9) проверять каждые 2 мин. пульс на сонных артериях для контроля эффективности реанимации;

10) прекратить реанимацию при восстановлении жизнедеятельности (наличие самостоятельной пульсовой волны, спонтанного дыхания), дать кислород, начать терапию по поводу инфаркта миокарда и госпитализировать в кардиологический стационар;

11) осуществлять контроль за ЭКГ, PS, АД;

12) прекратить реанимацию через 30 мин, если она не эффективна, и констатировать смерть.

Задача 2

Больная Н. 14 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровяные выделения из половых путей, слабость, головокружение.

Анамнез:в детстве перенесла корь, инфекционный паротит, коревую краснуху, скарлатину. Менструирует в течение полугода. Первые 4 месяца месячные были регулярные по 3-4 дня через 28 дней. Полову жизнь отрицает. Заболела 8 дней назад, когда после двухмесячного отсутствия менструации появились умеренные кровяные выделения из половых путей. В последние два дня кровотечение усилилось, появилась слабость, головокружение.

Объективно:общее состояние средней тяжести. АД 95/50 мм.рт. ст. Пульс 90 уд. в мин. Кожные покровы и слизистые бледные. Больная пониженного питания, молочные железы развиты слабо.

Ректальное исследование:Тело матки плотное, меньше нормальной величины, безболезненное, подвижно, находится в правильном положении. Придатки с обеих сторон не определяются. Обращает на себя внимание гипоплазия больших и малых половых губ. Анализ крови: гемоглобин 55 г/л.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.Оцените состояние пациентки.

2. Дать определение дисфункциональных маточных кровотечений.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа к задаче 2

1. Предварительный диагноз: дисфункциональное маточное кровотечение периода полового созревания (ювенильное кровотечение). Постгеморрагическая анемия.

Диагноз поставлен на основании:

- гипоплазия половых губ;

- неразвитые молочные железы;

- кровотечение, появившееся после задержки очередной менструации, говорят о недостаточной гормональной функции репродуктивной системы девочки, т.е. дисфункции.

Состояние пациентки средней тяжести.

2. Дисфункциональные маточные кровотечения - это заболевания, которые

не связаны с органическим поражением и системным заболеванием, а происходит нарушение выработки гормонов гипофиза и яичника, ритма и уровня их концентрации.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1) гемостаз (остановка кровотечения);

2) лечение анемии;

3) предупреждение рецидива нарушения менструального цикла путём выявления и устранения причин развития патологического процесса.

Билет 35

Задача 1

Повторнородящая 35 лет с отягощенным акушерским анамнезом находится в родильном доме в течение 3 часов.

В анамнезе: 2 срочных родов. 1 м/аборт. С 33 недель беременности отёки и повышение АД до 140/90 мм pт. ст., протеинурия. Лечилась в отделении патологии беременности. 15 минут назад появились незначительные темно-кровянистые выделения из половых путей и боли внизу живота.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. Пуль 88 уд/мин., ритмичный. АД 100/60 мм рт. ст.

Акушерский осмотр: матка овоидной формы, в гипертонусе, при пальпации отмечается локальная болезненность по передней стенке. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в м/таз, сердцебиение плода приглушено, 160 уд/мин. Воды целы. Выделения из половых путей темно-кровянистые, скудные. Произведено УЗИ - имеется ретроплацентарная гематома, занимающая около 15% площади плаценты.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Дать определение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи при кровотечении в третьем периоде родов с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа к задаче 1

1. Предварительный диагноз: беременность 38 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Преэклампсия средней степени, длительное течение. Гипоксия плода 1 степени. Отягощенный акушерский анамнез.

Диагноз поставлен на основании:

- беременность 38 недель - из условий задачи;

- гипоксия плода: приглушенное сердцебиение и тахикардия;

- преждевременная отслойка плаценты: данные УЗИ, темно-кровянистые выделение из половых путей, болезненность и гипертонус матки;

- все это на фоне длительно текущего гестоза.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – в норме плацента отслаивается в третьем периоде родов, если во время беременности или в первом и во втором периоде родов тогда выставляется данный диагноз.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1) строгий постельный режим,

2) обследование,

3) контрольная пеленка,

4) экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечения.

Задача 2

Вызов бригады «скорой помощи» к ребенку 3-х лет по поводу затруднения дыхания.

Заболел остро. На фоне повышения температуры тела до 38,00 С и нарушения общего состояния (вялость, снижение аппетита) появились грубый «лающий» кашель, осиплость голоса, при беспокойстве ребенка возникает затруднение дыхания. К вечеру состояние ухудшилось, усилился кашель, осиплость голоса, начал задыхаться. Была вызвана бригада «скорой помощи».

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,20 С. Голос осипший, частый грубый «лающий кашель». Дыхание шумное, при беспокойстве отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки. ЧДД 32 в минуту. В зеве – легкая гиперемия и зернистость задней стенки глотки. Из носа серозное отделяемое. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, дыхание жесткое, хрипов нет. Со стороны других внутренних органов – без особенностей.

Задания:

1. О каком заболевании Вы можете подумать? Обоснуйте ответ.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

3. Наиболее характерное осложнение данного заболевания, его клинические проявления в зависимости от степени тяжести.

Эталон ответа к задаче 1

1. Предварительный диагноз: ОРВИ (парагрипп), острый обструктивный ларингит (вирусный круп), стеноз II степени. Диагноз поставлен на основании:

- острого начала заболевания;

- появления с первого дня болезни катарального синдрома поражения в.д.п. в виде ринита (из носа умеренное серозное отделяемое), фарингита (легкая гиперемия и зернистость задней стенки глотки) и ведущего клинического синдрома – ларингита (грубый «лающий» кашель, осиплость голоса, дыхание шумное, стенотическое дыхание).

- наличие признаков ДН I – II степени свидетельствует о развитии стеноза II степени.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

- с целью снятия эмоционального напряжения создать спокойную обстановку, попытаться успокоить ребенка, дать внутрь 1 ч.л. настоя валерианы или пустырника;

- для уменьшения гипоксии и отека подсвязочного пространства обеспечить доступ свежего воздуха, увлажнить его;

- для облегчения дыхания расстегнуть стесняющую одежду, уложить ребенка с приподнятым головным концом, давать дробно по 5-10 мл каждые 10-15 минут теплое питье (например, минеральную воду без газа),

- закапать в нос сосудосуживающие капли: (например, називин) – по 1-2 капли в оба носовых хода в положении с запрокинутой головой для уменьшения отека слизистой носоглотки;

- Провести ингаляцию через небулайзер будесонидом (пульмикортом) в дозе 0,25 – 0,5 мг, разбавив 0,9% раствором натрия хлорида до объема 2,0 мл (противовоспалительное действие, уменьшение выраженности отека слизистой, продукции слизи, образования мокроты);

- ввести 2,5% раствор хлоропирамина (супрастина) в разовой дозе 0,2 мл / год жизни (противоаллергическая терапия);

- ввести преднизолон в разовой дозе 1 мг /кг в/м – обладает выраженным противовоспалительным и противоаллергическим действием,

- для уменьшения гипоксии – оксигенотерапия

3.Наиболее характерное осложнение – острый обструктивный ларингит (острый стенозирующий ларингит = вирусный круп) –симптомокомплекс, сопровождающийся явлениями стеноза гортани с характерной триадой симптомов: «лающий» кашель; осиплость голоса; шумное стенотическое дыхание с затрудненным вдохом (инспираторный стридор). Выделяют 4 степени тяжести:

Стеноз I степени Стеноз II степени Стеноз III степени Стеноз IV степени
- грубый «лающий кашель», - осиплость голоса, - шумное стенотическое дыхание при беспокойстве ребенка, - отсутствие признаков ДН   - грубый «лающий кашель», - осиплость голоса, - признаки ДН I – II степени: инспираторная одышка в покое с участием вспомогательной мускулатуры (втяжение яремной ямки, межреберных промежутков)   - грубый «лающий кашель», - осиплость голоса, - ДН III степени: стойкий цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, общая бледность кожи, потливость, выраженное беспокойство ребенка, тахикардия, - инспираторная или смешанная одышка в покое с участием вспомогательной мускулатуры - состояние крайне тяжелое, - сознание отсутствует, - резкий цианоз или бледность, - дыхание аритмичное, поверхностное, отдельные попытки вдоха, - брадикардия, падение АД, - адинамия, арефлексия, - судороги, - возможны апноэ и остановка сердца

Наши рекомендации