Виды пневмотораксов, их лечение.

Ранения грудной клетки разделяют на непроникающие и проникающие. При проникающем ранении с повреждением пристеночной плевры и органов грудной полости требуется специальная обработка. Эти раны сопровождаются пневмотораксом (проникновением в полость плевры атмосферного воздуха и сдавленней легкого), гемотораксом (излиянием крови в полость плевры). Оба осложнения ведут к затруднению дыхания, к состоянию шока от сдавления легкого и перераздражения нервной системы.

Пневмоторакс может быть: 1) открытым — с прямым сообщением полости плевры с внешней средой, 2) закрытым — с попаданием воздуха из атмосферы или раненого легкого в полость плевры в момент самого ранения через раневой канал, который далее оказался закрытым, и 3) клапанным, когда через зону повреждения стенки грудной клетки или легкого при дыхании воздух поступает в полость плевры, а обратно не выходит.

Проникающие ранения грудной клетки сопровождаются:

1) спадением легкого в результате проникновения атмосферного воздуха в плевральную полость (пневмоторакс);

2) кровоизлияние в полость плевры (гемоторакс);

3) плевропульмональным шоком.

Виды пневмоторакса:

1. Открытый пневмоторакс характеризуется непосредственным сообщением плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной стенки. Открытый пневмоторакс приводит к существенным растройствам внешнего дыхания, гемодинамику, влечет за собой гипоксию и служит источником рефлекторного раздражения важных для жизни центров головного мозга. Лечение: при оказании неотложной помощи на рану накладывают окклюзионную, т.е. – герметичную повязку, состоящую из толстого слоя марлевых салфеток; верхний слой повязки представляет собой прорезиненную ткань, которую приклеивают по краям раны к коже.

Операция при ранениях грудной стенки с открытым пневмотораксом сводится к иссечению краев раны в пределах здоровых тканей, ревизии легкого и устранению зияния плевральной полости, т.е. к превращению открытого пневмоторакса в закрытый.

2. Закрытый пневмоторакс возникает в результате проникающих ранений груди, при которых отсутствует зияние раны, либо в тех случаях, когда воздух проникает в плевральную полость из поврежленного легкого при отсутствии нарушения целости грудной клетки.

3. Клапанный пневмоторакс наблюдается в тех случаях, когда атмосферный воздух проникает через рану только в сторону плевральной полости. Такой пневмоторакс бывает при закрытых ранениях легкого, так и при ранениях грудной клетки. Поврежденные ткани служат своеобразным клапаном, пропускающим воздух только в плевральную полость, в результате чего быстро происходит сдавление легкого, нарастающее с каждым вздохом больного. Первая помощь при клапанном пневмотораксе заключается в проколе грудной стенки толстой иглой, что снижает резко повышенное внутриплевральное давление. Основная операция – это торакотомия с ушиванием раны легкого или бронха, через которую поступает воздух в полость плевры. Доступным способом лечения клапанного пневмоторакса является постоянное дренирование плевральной полости – дренаж по Петрову, межреберный дренаж по Бюлау, активная аспирация при помощи водоструйного насоса.

4. Позвоночный канал имеет треугольную форму, но нередко — овальную, округлую или напоминающую лист клена. Сзади позвоночный канал защищен желтой связкой и дужками позвонков. Большую часть мозгового канала выполняют мозговые оболочки и их содержимое: спинномозговая жидкость и нервные корешки конского хвоста. Твердая мозговая оболочка соприкасается со стенками канала и окружена жировой и рыхлой соединительной тканью, в которой проходят артерии, вены и нервы.

Выйдя из мозговых оболочек, нервные корешки идут на некотором протяжении в позвоночном канале, затем покидают его через межпозвоночное отверстие. Корешки направляются книзу и несколько вбок, пересекая 1/3 заднебоковой поверхности межпозвонкового диска над позвонком, на уровне которого они появились. После пересечения межпозвонкового диска нервные корешки идут вдоль верхней части задней поверхности тела нижележащего позвонка, затем огибают его снаружи под дужкой позвонка и входят в межпозвоночное отверстие. Таким образом, проходя внутри позвоночного канала, нервные корешки соприкасаются непосредственно с межпозвонковыми дисками. Однако место выхода из твердой мозговой оболочки V поясничного и I крестцового корешка имеет (относительно межпозвонковых дисков LIV— Lv и Lv— S,) постоянную локализацию и находится над диском. Корешки, следующие за V поясничным позвонком, выходят ниже его и не соприкасаются с межпозвонковыми дисками.

Субдуральное венозное сплетение составляет часть позвоночного сплетения. Передние вены лежат сбоку на задних поверхностях тел позвонков и межпозвонковых дисков по обе стороны задней продольной связки. Задние вены идут вдоль средней линии и соприкасаются с желтой связкой. Передние и задние вены анастомозируют как между собой, так и с венозными сплетениями, располагающимися с внутренней и наружной сторон мозговых оболочек. Артерии, отходящие от задних ветвей поясничных артерий, проникают в позвоночный канал через межпозвоночные отверстия.

Оперативное лечение при сдавлении спинного мозга.

Существуют три доступа к зоне компрессии:

передний - через тело позвонка или межпозвоночный диск;

задний - через дугу позвонка;

боковой.

Задний доступ – ламинэктомия.

Этапы ламинэктомии:

1 - Разрез кожи параллельно остистой линии, отступив от нее вправо или влево на 1см.

2 - Разрез апоневроза и поднадкостничное отделение мышц от остистых отростков и дуг позвонков.

3 - Резекция 3-4 остистых отростков и дуг позвонков от средней линии до суставных отростков (гемиляминэктомия). Кровотечение из кости останавливают с помощью втирания горячего воска.

4 - Разрез твердой мозговой оболочки. Интрадурально осуществляют доступ к передней стенке позвоночного канала, костным отломкам, образующим клин Урбана, или межпозвоночному диску для его удаления. При клине Урбана проводят резекцию тела позвонков с последующим спондилодезом.

Методы изучения

Коленный сустав