Операции: коланостомия, выпадение заднего прохода, резекция толстой кишки

1 Треугольники передней области шеи Медиальный треугольник:

Лопаточно-трахеальный

Лопаточно-подъязычный (сонный)

Сонный треугольник. Границы: медиально – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; латерально – грудино-ключично-сосцевидная мышца; вверху – заднее брюшко двубрюшной мышцы. Скелетотопия: переднее-латеральная поверхность шейных позвонков (С2-С6). Послойное строение: (спереди – назад и латерально - медиально): 1. кожа, 2. подкожно жировая клетчатка (содеожит наружную яремную вену и ветви шейного сплетения), 3. первая фасция шеи (поверхностная фасция шеи), 4. платизма (заключена между листками первой фасции), 5. вторая фасция шеи (поверхностный листок собственной фасции), 6. нисходящая ветвь подъязычного нерва, шейная петля, 7. четвертая фасция шеи (париетальный листок), 8. лицевая и язычныевены (начало), 9. подъязычный нерв, 10. общая сонная артерия, внутренняя яремная вена (в этом слое общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю сонные артерии), 11. лицевая и язычная артерии (начало), 12. верхний гортанный нерв (ветвь блуждающего нерва), 13. блуждающий нерв, 14. четвертая фасция шеи (висцеральный листок), 15. констрикторы глотки (средний и нижний), 16. ретровисцеральное клетчаточное пространство, 17. пятая фасция шеи (предпозвоночная фасция), 18. пограничный симпатический ствол, 19. длинная мышца шеи, 20. переднее-латеральная поверхность тел шейных позвонков.

Лопаточно-трахеальный треугольник Границы: вверху – тело и большие рожки подъязычной кости, вверху и латерально – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, внизу и латерально – грудино-ключично-сосцевидная мышца, медиально – срединная (белая) линия шеи, внизу – грудино-ключичное сочленение, яремная вырезка грудины. Скелетотопия: тела шейных и грудных позвонков (С3 – Th1). Послойное строение (спереди - назад): 1. кожа (тонкая, подвижная, легко растяжимая), 2. подкожная жировая клетчатка (содержит переднюю яремную вену, поперечные ветви шейного сплетения), 3. первая фасция шеи (поверхностный листок), 4. платизма (содержит переднюю яремную вену, срединные шейные артерию и вену, поперечные ветви шейного сплетения), 5. перваЯ фасция шеи (глубокий листок), 6. вторая фасция шеи, 7. надгрудинное клетчаточное пространство (содержит яремнуб венознуюдугу), 8. третья фасция шеи, 9. грудино-подъязычные мышцы (2), лежат медиально (длинные и узкие), 10. грудино-щитовидные и щитовидно-подъязычные мышцы (лежат медиально), 11. лопаточно-подъязычные мышцы (лежат латерально), 12. четвертая фасция шеи (париетальный листок), 13. претрахеальное клетчаточное пространство (содержит самое нижнее венозное сплетение щитовидной железы и трахеи), 14. четвертая фасция шеи (висцеральный листок), 15. рыхлая клетчатка, 16. фиброзная капсула щитовидной железы, 17. щитовидная железа и общая сонная артерия, 18. нижняя щитовидная артерия, 19. фиброзная капсула щитовидной железы, 20. паращитовидные железы, рахлая клетчатка, 21. четвертая фасция (висцеральный листок), 22. правый возвратный нерв, 23. кольца трахеи или гортань, левый возвратный нерв (трахео-пищеводная борозда), 24. пищевод или гортаноглотка, 25. четвертая фасция (висцеральный листок), 26. ретровисцеральное клетчаточное пространство, 27. пятая фасция шеи с пограничными симпатическими стволами, 28. длинные мышцы шеи, 29. передняя поверхность тел шейных позвонков

2. Кожа – толстая (развит рог.слой), лишена волос, богата пото-выми ж-зами.

2). ПЖК – имеет ячеистое стр-ие, фибр.тяжи связ-ют кожу с ЛА. В ПЖК у основания гипо-тенара нач-ся волокна m.palmaris brevis. В клетчатке проходят ладонные ветви срединно-го и локтевого нервов, вены и поверхноcтная ветвь a.radialis.

3). Поверхностная фасция – развита слабо.

4). Собственная фасция – в обл-ти запястья утолщ-ся, образуя lig. carpi volare, с ней тесно связано сухожилие m.palmaris longus (к-рое обр-ет ЛА).

Ладонный апоневроз состоит из поверхностных (продольных) и глубоких поперечных во-локон. В дистальн. отделе кисти продоль-ные волокна ограничивают 3 комиссуральных отверстия (КО).

Через них в ПЖК выходят СНП пальцев. Вокруг КО обр-ся комиссуральные клетчаточные пространства (к-рые сообщаются по ходу СНП со средним кл. пр-вом ладони). От краев КО к глуб. пястным св-кам идут перег-ки – обр-ся межпястные каналы (в них залегают червеобразные м-цы). От краев ЛА отходят вниз 2 пе-регородки: латеральная (состоит из вертик. и гориз. ча-стей и креп-ся к 3 пястной кости) и мед., при этом обр-ся:5). Три фасциальных мышеч-ных ложа ладони (они внизу ограничены глубокой фас-цией):а). латеральное ложе – содержит м-цы тенара: поверхностно лежит m.abductor pollicis brevis, глубже – m.opponens pollicis (латерально) и m.flexor pollicis brevis (медиально, м-ду его головками идет сухожилие m.flexor pollicis longus и ветви срединного нерва и лучевой артерии).

б).медиальное ложе – содержит м-цы гипотенара: mm.opponens, flexor et abductor digiti minimi, ветви локтевого нерва и локтевой артерии. Поверх собственной фасции на этом уровне лежит m.palmaris brevis.в).среднее ложе – содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей п-цев (окружены синовиальным вл-щем), 3 червеобразные м-цы и окруженные клетчаткой по-верхностную ладонную дугу (ПЛД) и ветви срединного и локтевого нервов. Самая прочная св-ка – retinaculum flexorum. Она расщепляется на поверхностный и глубокий листки (срастается с костями запястья), к-рые обр-ют canalis carpalis, в котором проходит срединный нерв и сухожилия сгибателей.

Латерально от этого канала нах-ся canalis carpi radialis (м-ду retinaculum flexorum и большой многоугольной костью) – содер. сухожилие m.flexor carpi radialis (окруженное син. вл-щем).

Сосуды и нервы ладони: Срединный нерв лежит в canalis carpalis вместе с сухожилиями поверхностного и глубо-кого сги-бателей п-цев и m.flexor pollicis longus. Его ветви нах-ся под ПЛД, рядом же нах-ся ладонные ветви n.ulnaris. От них отходят nn.digitales palmares communes, к-рые дел-ся на собст. пальцевые нервы (те вых. ч-з КО к пальцам).“Запретная зона” - это место от-хожд. от срединного нерва ветви к м-цам тенара (про-ецируется на прокс. половину тенара.

Мизинец получает ветвь от a.ulnaris (до об-разования дуги), а большой палец и 1/2 указательного – из a.prin-ceps pollicis (ветвь a.radialis).

Глубокая ладонная дуга лежит проксимальнее ПЛД на межкост-ных м-цах под сухо-жилиями сги-бателей (отделена от них клетчат-кой и глубокой фасцией). Обр-ся за счет a.radialis, к-рая анаст-ет с глубокой ладонной ветвью a.ulna-ris. От дуги отходят aa.metetarseae palmares (к-рые затем анастом-ют с одноименными тыльными и впадают в aa.digitales palmares communes

Синов. вл-ща сгиб.пальцев:

На 1 и 5 пальцах синовиальные вл-ща нач-ся на 2 см выше шило-видной кости в про-странстве Пи-рогова (там лежат на квадратном пронаторе), затем продолжаются на ла-донь, образуя 2 синовиаль-ных мешка (оба проходят в canalis carpalis):

1). Лучевой мешок – содержит сухож. дл.сгиб-ля б. пальца.

2). Локтевой мешок – содержит 2 сгиб-ля мизинца и прокс. часть сухож. поверх.и глуб. сгибателя пальцев.

Клетч. пространства ладони:

нах-ся в соответствующих фас-циальных мышечных ложах:

1). Латеральное КП (щель тена-ра) – нах-ся на перед.пов-ти по-переч. головки m.adductor pollicis.

2). Медиальное КП (щель гипоте-нара)

3). Среднее КП огр-но спереди ЛА, сзади – глуб. фасц., с боков – перегор-ками. Сост. из 2 пр-ств:

а).подапоневротическое пр-во (м-ду ЛА и сухож. сгиб. п-цев) – содер. ПЛД и ветви сре-динного и локтевого нервов. Сообщ-ся по ходу СНП ч-з КО с ПЖК п-цев.

б).подсухожильное пр-во (м-ду сухожилиями сгибателей пальцев и глубокой фасцией) – по кана-лам червеобр. м-ц ведет на тыль-ную пов-ть 3-5 пальцев. Это пр-во сообщается ч-з canalis carpalis с пр-вом.

Флегмона – разлитое гнойное, реже гнилостное воспаление в жировой клетчатке. Его характерной особенностью является отсутствие четких границ. Флегмона может быстро распространяться по клетчаточным пространствам, переходя на мышцы, сухожилия, кости и т.д.

Чаще всего флегмона вызывается золотистым стафилококком. Флегмона может быть первичной (возникшей в результате непосредственного внедрения микроорганизмов) или вторичной (развившейся при переходе воспаления с окружающих тканей), острой или хронической, поверхностной или глубокой, прогрессирующей или отграниченной.

В зависимости от характера разрушения тканей выделяют серозную, гнойную, некротическую и гнилостную форму флегмоны. С учетом локализации флегмоны подразделяются на подкожные, межмышечные, подфасциальные, забрюшинные, межорганные, флегмоны клетчатки средостения, флегмоны шеи, кисти, стопы и т.д.

Вскрытие флегмоны проводят широким разрезом. При этом, чтобы обеспечить хороший отток гноя, широко рассекают не только поверхностные, но и глубокие ткани. После отхождения гнойной жидкости полость промывают и дренируют резиновыми выпускниками, трубками или полутрубками.

На рану накладывают повязки с гипертоническим раствором или водорастворимыми мазями (левосин, левомиколь и т.д.), содержащими антибиотики.

3. Средостение ограничено спереди грудиной и позадигрудинной фасцией, сзади — грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией. Боковыми границами являются средостенная плевра и прилежащие к ней листки внутригрудной фасции. Нижнюю границу средостения образуют диафрагма и диафрагмальная фасция. На уровне перекреста пищевода с аортой плевральные листки отходят друг от друга, но могут соприкасаться в щели между пищеводом и аортой. Оно условно разделено на 4 отдела: верхнее, переднее, среднее и заднее средостения. Верхнее средостение включает все образования, расположенные выше условной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких: вилочковую железу, плечеголовные вены, vv. brachiocephalicae, верхнюю часть верхней полой вены, v. cava superior, дугу аорты, arcus aortae, Переднее средостение расположено ниже условной плоскости между телом грудины и передней стенкой перикарда; содержит клетчатку, отроги внутригрудной фасции, в листках которой кнаружи от грудины расположены внутренние грудные сосуды, окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутри-перикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами, фасциально-клетчаточные образования, лимфатические узлы. В заднем средостении расположены нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, vv. azygos et hemiazygos, симпатические стволы, внутренностные нервы, nn. splanchnici, блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфатические узлы, клетчатка и отроги внутригрудной фасции, окружающие органы средостения и образующие фасциально-клетчаточные пространства.

При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы.

4. . Колостомия- хир вмеш-во направл-е на созд-е наружного свища толстой кишки с целью ее разгрузки при динамической и механической непроходимости, при иноперабельном раке прямой кишки. Губовидные свищи (постоянные, на поперечную, сигмовидную кишку, бывают полные и неполные); трубчатые(времен-е,на слепую кишку) Показания: экстренное вм-во прикиш-й непроход-сти в целях отв-я киш-го содержимого. Наложение противоестественного заднего прохода отл-ся тем,что все киш-е сод-е полностью выдел-ся наружу через приводящий конец кишки, а нижнпий (отводящий) конец кишки остается свободным от кала. Бывает времен-й (при ранениях прям кишки, для созд благ условий для заживления) , постоян-й (после экстирпации пр кишки, сужении)Показания: неопераб форма рака, травма,стриктура, ректовагин-е, ректо-уретр свищи, некроз или перфорация стенки, кишечн непрох вызванная опухолью левой половины толстой кишки, когда состояние больного не позволяет одномоментно провести радикальн операцию.

Билет 18