Паховый треугольник, паховый промежуток, содержимое пахового канала у мужчины и женщины, методы укрепления передней стенки
1.Г р а н и ц ы шеи: верхняя — по краю нижней челюсти до ее угла, затем к верхушке сосцевидного отростка и далее по верхней выйной линии до наружного затылочного выступа; нижняя — по яремной вырезке, верхнему краю ключицы до акромиального отростка лопатки, а затем по условной линии, проведенной костистому отростку VII шейного позвонка. Делится на переднюю и заднюю области условной фронтальной плоскостью.Передний отдел делится на прав и лев половину.На каждой из них 2 больших треуг(ВНУТ-ограничен краем нижней челюсти ,груд-ключи-сосцевидной мышцей,срединной линией.СНП образ общей сонной арт,внутр яремной веной,блуждающим нервом.НАРУЖНЫЙ-ограничен ключ,грудино-ключ-сосцев мышцей,трапецивид.СНП-подключ арт,вена,плечевое сплетение.В пределах внутр треуг выделяют 2 меньших:1.Подчелюстнойограничен краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы.2.Сонный-ограничен задним брюшком двубрюшной мышцы,передним краем груд ключ - сосцевид мышцей и верхним брюшком лопаточно - подъяз мышцы.В пределах наруж треуг-Верхнийбольшойограничен сзади трапец мышцей, спереди-груд – ключ –сосцев мышцей, снизу –лопаточно- -подъязычной.Нижний-ограничен сверху-лопаточно - -подъяз мышцей,спереди-груд-ключ-сосцев мышцей,снизу- ключицей.
ФАСЦИЙ ШЕИ. Первая — поверхностная, fasciasuperficialis, s. Subcutanea (Футляр m. Platysma)
Вторая — поверхностныйлисток собственной фасции, laminasuperficialisfasciaecollipropnae (Футляры m. sternocleidomastoideus,
m. trapezius, ложе поднижнечелюстной слюнной железы, межапоневротическое надгрудинное пространство)
Третья — глубокий листоксобственной фасции, laminaprofundafasciaecollipropria (Футляры mm. sternohyoidei, sternothyroidei,
thyrohyoidei, omohyoidei)
2+3=срастаются образ белую линию шеи.
Четвертая — внутренностнаяфасция шеи, fasciaendoservicalis: a) laminaparietalisb) laminavisceralis (Влагалище a. carotis communis,
v. jugularisinterna, n. vagus, капсулу щитовидной железы, фасци альный покров других органов шеи)
Пятая — предпозвоночнаяфасция шеи, fasciaprevertebralis (Футляры mm. longuscolli, longuscapitis, scalenianterior, mediusetposterior, levatorscapulaeВлагалище plexus brachials, a.Etv. subclaviae и их ветвей (по Пирогову— фасциальный покров пищевода
и трахеи)
КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТ-ВА образуются м\у 2 и 3 фасциями-spatiuminteraponeuroticumsuprasternale распол над вырезкой грудины имеет в высоту 2-3 см.Между париет и висцер листком цетвертой фасции образ spatiumpreviscerale,распростран от подъязычной кости до вырезки грудины.М\у висцер листком Fasciaendocervicalis и fasciaprevertebralis образ позадивнутренностное пространство.
Клетчаточное простр наружного шейного треуг заключено м\у второй и пятой фасцией(4 фасции в наруж отделе нет,а 3-сущест лишь в пределах небольшого треуг.Глубокое клетчатое прост под 5 фасцией в trigonumcollilat.окруж подкл сосуды и плечевое сплет и по ходу этого сосудистого-нервного пучка сообщ с клет сосудистого влагалища подмышечной впадины
Грудной лимфатический проток, ductus thoracicus, находится на левой стороне шеи. Поднимается по задней стенке пищевода, а затем проходит между внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади. У наружного края внутренней яремной вены образует дугу, в которую впадают левый яремный и левый подключичный лимфатические стволы. Затем нисходящая часть дуги идет кпереди от подключичной артерии и, разделившись на 2—3 ствола, впадает в пироговский венозный угол. На правой стороне шеи в венозный угол впадает правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, который образуется из слияния правых яремного, подключичного и бронхосредостенного лимфатических стволов, находящихся у задней стенки внутренней яремной вены.
2. локт. ямку огран-ют: снаружи – m.brachioradialis, изнутри – m.pro-nator teres, а дно выпол-няет m.brachialis и сухожилие бицепса.
1). Кожа – очень тонкая.
2). ПЖК – пластинчатое стр-ие.
3). Поверхностная фасция – обр-ет футляры, в к-рых лежат:
а). v.cephalica и n.cutaneus ante-brachii lat. (лежатв sulc.cubitalis ant. lat.).
б). v.basilica иветви n.cutaneus antebrachii med.
в).м-ду ними – анастомоз (v.me-diana cubiti –она связана также с глубокими венами пред-плечья).
г). Кнутри от v.basilica нах-ся поверх.локтевые лимфоузлы.
4). Собственная фасция покры-вает мышцы (обр. фасц. ложа):
а).латер. ложе – m.brachiradialis, под ней – m. supinator,
б).среднее ложе – бицепс, а под ним m.brachialis.
в).медиальное ложе - поверх-ностно: mm.pronator teres, flex. ca-rpi rad., palmaris longus, flex.carpi ulnaris; глубже – m.flexor digito-rum superficialis. Собств. фасция утолщается, срастаясь с сухож. бицепса, и обр-ет аponeurosus bicipitalis (фасция Пирогова).
Дно образовано сухожилием двухглавой мышцы и ниж концом плечевой мышцы.
В расщеплении межмышечных перегородок проходят:
а).латеральныйСНП: n.radialis и a.collateralis radialis. Лучевой нерв сначала лежит между плечевой и плечелучевой мышцами, затем на капсуле с-ва, где делится на по-верхностную и глубокую ветви (уходит в canalis supinatorius).
б).медиальный СНП: a.brachialis и n.medianus. Плечевая артерия лежит на плечевой мышце кнутри от срединного нерва и сухожилия бицепса, под которым делится на луче-вую и локтевую. Срединный нерв вскоре отходит от артерии и, прободая m.pronator teres, идет на середину ПП.
Ветви локтевой артерии: a.recurrens radialis, a.interossea comm., a.recurrens ulnaris (дел-ся на передн. (анаст-ет с a.collateralis ulnaris inf.) и задн. ветви (анаст-ет с a.collateralis ulnaris sup.). При этом обр-ся rete articulare cubiti.
Локтевые л/у нах-ся у бифурк. плечевой артерии и принимают глубокие лимфатические сосуды.
Капсулу локтевого сустава покрывает спереди-m.brachialis,спереди и снаружи- m.supinator, сзади-сухожилие,m.tricep.Укрепляют мвязки кольцевидная,связка от внутр надмыщелка к локтевой кости,связка от наруж надмыщ к локтевой кости.
3.операции на легких производят при раке бронхоэктатической болезни и туберкулезе. Для выпрлнения операции на легком необходимы окончатые зажимы для захвытывания легково, длинные изогнутые зажимы с зубцами и без зубцов,длинные ножницы,зажимы федорова ,длиные иглодержатели,бронходержатели,зонд для выделения корня легково.Обезболивание производят под интратрахеальным наркозом с прим неиролептиков и релаксантов.
Оперативыне доступы. Положение на спине ( при переднебоковом доступе) минимально ограничивает обьем дыхания. Заднебоковой доступ более травматичен т.к. он связан с пересеччением мышц спины,но позволяет легче подойти к корню легково. Показан при удалоении нижних долей легково , при резекции сегментов.
Показания: ранения лёгкого, злокачественные опухоли, бронхоэктатичес-кая болезнь, туберкулёз и т.д. Техника ушивания ран легкого
Доступ: переднебоковая или боковая торакотомия по IV-V межреберьям.
Операции: - при колоторезаных ранениях – узловые шв
- при линейных ранениях более 1 см. – шов Тигеля;
- раны бронхов – сшивают атравматическими иглами (нить капрон, супромид, хромированный кетгут);
- при огнестрельной ране – в зависимости от степени разрушения ткани лёгкого: клиновидная резекция, сегментэктомия, лобэктомия, пневмонэктомия.
Резекционные вмешательства на легких
1Клиновидная резекция легкого выполняется при поражении небольшого объёма лёгочной ткани. После наложения сходящихся под углом зажимов иссекается повреждённая часть лёгкого с наложением обвивного непрерывного шва.
2.Резекция сегмента легкого (сегментэктомия).
Показания: туберкулёзная каверна, эхинококковые и бронхогенные кисты (доступ: переднебоковая и заднебоковая торакотомия в IV-V межреберьях).
3.Удаление доли легкого (лобэктомия).
Показания: хронические абсцессы, бронхоэктазы, туберкулёзные каверны, опухоли.
4.Удаление легкого (пневмонэктомия).
Показания: злокачественные опухоли, туберкулёз, бронхоэктатическая болезнь (доступ – переднебоковой или заднебоковой межрёберный).
5. Ушивание раны главных бронхов (клиновидное иссечение, анастомоз конец в конец).
Ошибки и опасности операций на легких
•в 34% случаев артерии 4 и 5 сегментов отходят ОТДЕЛЬНО от междолевой артерии. При удалении средней доли сначала пересекается среднедолевой бронх, а затем артерия;
•при атипичном оттоке вен 3 и 4 сегментов могут возникнуть осложнения при выделении верхней и нижней легочных вен в ходе резекции средней и верхней долей правого легкого;
•при атипичном отхождении артерий 3 сегмента от верхнего ствола резекция язычковых сегментов опасна;
• при смешанном типе венозного оттока (вена первого сегмента впадает в вену третьего) опасно повреждение вен 3 сегмента;
•впадение вен язычковых сегментов в нижнюю легочную вену может привести к ошибочной перевязке вен 3 сегмента вместо вен 4 и 5 сегментов.
4.Паховым каналомназывается щель между широкими мышцами живота, через которую у мужчин проходит семенной канатик, у женщин — круглая марочная связка. Канал этот располагается тотчас над внутренней половиной паховой связки и имеет косое направление: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Длина его у мужчин 4—5 см; у женщин он несколько длиннее, но по сравнению с мужским более узок. Часть подвздошно-паховой области, в которой находится паховой канал, называется паховым треугольником. Сторонами его являются: вверху — горизонтальная линия, проведенная от границы между наружной и средней третью паховой связки, внизу — паховая связка, медиально — наружный край прямой мышцы живота (рис. 431). Стенки пахового канала и паховой промежуток. В паховом канале различают 4 стенки и 2 отверстия (см. рис. 427; рис. 432). Форма и размеры пахового промежутка сильно варьируют. Задняя стенка пахового канала, образованная поперечной фасцией, укреплена за счет различно, выраженных сухожильных образований: falx mguinalis, lig. interfoveolare.
Паховые кольца. Наружное отверстие пахового канала, иначе — поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis)', имеет треугольную форму и направлено кнаружи и слегка кверху. Основание кольца лежит на лонной кости, а стороны образованы расщепленным апоневрозом наружной косой мышцы живота. Различают две ножки кольца; верхнюю (или медиальную), прикрепляющуюся к верхнему краю симфиза, и нижнюю (или латеральную), прикрепляющуюся к лонному бугорку.
Иногда наблюдается и третья, задняя, ножка — ее составляет завороченная связка, lig. reflexum (Collesi), которая переходит в волокна наружной косой мышцы противоположной стороны. Первые две ножки лежат поверхностно, третья — глубже. В области верхушки промежутка, образуемого расщеплением апоневроза, ножки спереди пересечены поперечно и дугообразно идущими волокнами апоневроза — librae intircrurales, закругляющими промежуток в кольцо. Обычно у здоровых мужчин кольцо пропускает кончик указательного пальца.
Внутреннее отверстие пахового канала, иначе — глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus)1 представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик. Это отверстие образуется, однако, не вследствие прободения поперечной фасции семенным канатиком, а в результате того, что семенной канатик увлекает за собой фасцию и образует воронкообразное выпячивание ее наподобие пальца перчатки (fascia infundibuloformis) (см. рис. 432). Таким образом, из поперечной фасции получается общая влагалищная оболочка канатика и яичка (tunica vaginalis communis testis et funiculi spermatici), которая теперь (по PNA) обозначается термином "fascia spermatica interna".
Билет.