Фасции шеи по Шевкуненко, Клетчаточные пространства шеи, Топография лимфатических узлов шеи.

Билет 14

Фасции шеи по Шевкуненко, Клетчаточные пространства шеи, Топография лимфатических узлов шеи.

Локтевая ямка,все о ней.

Радикальные операции на легких. Правила, методы, этапы..

Билет.

Пищевод 2) локтевой сустав 3) щечная, жевательная область 4) желчный пузырь

1.Брюшной отдел пищевода от пищеводного отверстия диафрагмы до перехода в желудок имеет длину 1—3 см. Пищеводное отверстие диафрагмы ограничено ее медиальными ножками. Пищевод связан с диафрагмой посредством фиброзно-волокнистого слоя, являющегося переходом адвентиции пищевода на мышцы диафрагмы. Мышечный слой кардиального отдела пищевода значительно утолщен, образуя поджелудочный сфинктер. Правый край пищевода без заметной границы переходит в малую кривизну желудка, а левый край образует с дном желудка углубление, называемое кардиальной вырезкой, или углом Гиса. Совокупность функций всех перечисленных образований создает специальный замыкающий аппарат — пищеводно-кардиальный сфинктер. Передняя поверхность брюшного отдела пищевода диафрагмально-пищеводной связкой. Под ней на передней поверхности пищевода располагается передний ствол, образованный левым блуждающим нервом или его ветвями, а на задней — задний блуждающий ствол.

Локтевой сустав

Проекция суставной щели – на 1 поперечный палец ниже локтевой складки. С-в блоко-видный, слож-ный, состоит из трех:

1). Art.humeroulnaris2).Art.humeroradialis3). Art.radioulnaris proximalis – обеспечивает пронацию и супи-нацию (вкупе с дисталь-ным). У места прикрепления капсулы к шейке луча синовия обр-ет recessus sacciformis (мешкообра-зный заворот –слабое место). C медиальной стороны с-в прикрыт только собственной фасцией.Связки с-ва:а). lig. collateraliaulnareetradiale,б). lig.anulare radii.Синовиальные сумки (с полос-тью с-ва не сообщаются): 1). b.subcutanea olecrani,2). b.intratendinea olecrani – в тол-ще сухожилия трицепса,3). b.subtendinea m.tricipitis brachii – у места прикрепления его к olecranon.Кровоснаб.: rete articulare cubiti.Лимфоотток идет по глубоким лимфатическим сосудам в локте-вые и подмышечные л/у.Иннервацию осуществляют вет-ви nn.radialis, medianus et ulnaris.

Желчный пузырь и желчные пути

Проекция дна Ж.П.: 1).в месте пересечения наружного края ПрМЖ с реберной дугой справа,2). у упитанных людей дно Ж.П. проецируется в точке пересечения с реберной дугой ли-нии, идущей от вершины подмышечной впадины к пупку.3). обр-ся припересечении парастернальной линии и lin. bicostalis справа.

4). Прилегает к хрящу 8-го ребра.Синтопия: сверху и спереди нах-ся правая доля печени, спереди – ПБС и реберная ду-га, слева – пилорус, сзади – начальный отдел ДПК, справа и снизу – ПОК и ее печеноч-ный изгиб (тело Ж.П. лежит на ПОК, шейка – на ампуле ДПК, дно примыкает к ПБС). В Ж.П. различают дно, тело, шейку и 2 стенки: верхнюю (прилегает к печени) и нижнюю.

Ж.П. чаще располагается мезоперитонеально (но может быть покрыт со всех сторон и иметь брыжейку или располагаться внутрипеченочно).Треугольник Кало: нах-ся в месте отхождения пузырной артерии и ограничен справа пузырным, слева- печеночным протоками, а основанием явл-ся правая печеночная и пу-зырная артерии.Холедох. В нем различают 4 части:

1).супрадуоденальная – до ДПК (идет в lig. hepatoduodenale),

2).ретродуоденальная – позади верхней части ДПК, выше и слева лежит воротная вена. 3). панкреатическая – в толще головки ПЖ, либо позади нее. Эта часть прилегает к пра-вому краю НПВ, слева нах-ся воротная вена. 4).интерстициальная – прободает середину задней стенки нисходящей части ДПК и от-крывается в Фатеровом сосочке.

Кровоснабжение:

из пузырной артерии (ветвь правой печеночной артерии, но может быть ветвью и др. ар-терий).

Венозный отток: через пузырную вену в в правую долевую воротную вену.

Лимфоотток: в л/у ворот печени.

Иннервация: из печеночного сплетения.

Билет 16

1) соединение тканей. Первичный ,вторичный ,отсроченный шов.принципиальные отличия между ними.ну и все про узлы про принципы наложения на мышцы, кожу, сухожилия

2)топография передней поверхности голени. До хера вопросов, в том числе каналы, содержимое и всякие там пучи сосудистые

3)топография малого таза. Отличия возрастные и половые.водянка яичка. Слои мошонки

4)маститы, классификациЯ. Доступы. Флегмона

1. Основные элементы оперативной техники, с помощью которых можно выполнить:

— разъединение тканей;

— остановку кровотечения;

— соединение тканей

Для разъединения мягких тканей применяют црокол (пункционной иглой, троакаром — остроконечным стержнем с надетой на него стальной трубкой), рассечение (скальпелем, ножницами),разделение тупым методом (каким-либо инструментом или даже

пальцами), разъединение с помощью специальных физических методов

(лазерный луч, ультразвук и пр.).

Остановка кровотечения. Остановка кровотечения бывает временной

и окончательной.Временная остановка кровотечения. Наружное венозное и капиллярное кровотечение останавливают с помощью давящей повязки.Временная остановка артериального кровотечения на конечностях достигается либо путем пальцевого прижатия на участке проекционной линии, где артерия проходит рядом с костью, либо наложением резинового жгута выше места повреждения. При этом следует помнить, что жгут накладывают на сегмент конечности с одной костью (плечо, бедро), поскольку расположенные между костями артерии, например на предплечье или голени, не удастся сдавить достаточно надежно.

Окончательная остановка кровотечения. Обычно ее производят путем перевязки сосудов на месте повреждения или, реже, на протяжении. Поврежденный сосуд вместе с окружающими его тканями

(подкожная жировая клетчатка, мышца и т. д.) зажимают кровоостанавливающим зажимом и перевязывают нитью (лигатурой). Для перевязки сосудов применяют шелк, кетгут и синтетические материалы (капрон, дакрон, пролен и др.).

В плотных (ригидных) тканях (апоневроз, твердая мозговая оболочка)

иногда не удается наложить кровоостанавливающий зажим;

в этих случаях кровотечение останавливают прошиванием тканей

кровоточащего участка через его толщу.

Применяемый в хирургии электронож (диатермокоагуляция) надежно останавливает кровотечение из мелких сосудов и даже сосудов среднего диаметра, что позволяет экономить время, затрачиваемое на остановку кровотечения.

Первичный шов накладывают на рану в течение суток после ранения. Первичным швом, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран растворами антисептиков и протеолитиче-ских ферментов

Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5—7 дней после первичной хирургической обработки ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны. Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Он накладывается на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения раны миновала. Сроки применения вторичного шва-—от нескольких дней до нескольких месяцев. Применяется он для ускорения заживления ран.

Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечение их не производят.

Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. В тех случаях, когда имеет место большой дефект кожи, делают пересадку кожи.

Показаниями к применению вторичного шва являются: нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны—исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.

Перед.область голени

1). Кожа – тонкая.

2). ПЖК – в ней проходят: сна-ружи – ветви v.saphena parva и n.cutaneus surae lat., кнутри – v.saphena magna и n.saphenus. На границе м-ду средней и нижней 1/3 голени в ПЖК выходит n.peroneus superficialis.

3). Поверхностная фасция.

4). Собственная фасция (f. cruris) – вверху срастается с головками костей, а снизу обр-ет retinaculum extensorum sup. (м-ду лодыжками). По направлению к передней и задней пов-ти МБК она отдает переднюю и заднюю межмышечные перегородки, которые отде-ляют переднее, заднее и наружное фасциальные ложа.

5). Мышцы на передней пов-ти нах-ся в 2 ложах:

а).переднее ложе – ограничено межкостной перепонкой (сзади), фасцией (спереди), пе-редней перегородкой (лат-но) и ББК (медиально). Содержит в себе: в верхней половине – m.tibialis ant. (медиально) и m.ext. digitorum longus (лат-но), в нижней половине – они же и идущая м-ду ними m.ext. hallucis longus. М-ду м-цами идет СНП (передние большеберцовые с-ды и n.peroneus profundus).

б).наружное ложе – ограничено МБК, фасцией и 2-мя перегородками. Содержит mm.peroneus longus et brevis (а иногда и третью) и n.peroneus superficialis. Cухожилия этих м-ц переходят на стопу позади латеральной лодыжки. М-ду МБК и m.peroneus longus нах-ся canalis musculoperoneus superior (содержит конечный отдел n.peroneus communis и возникший из него n.peroneus superficialis)

3. Стенки малого таза ограничивают лобковые, подвздошные, седалищные кости, крестец и копчик. Лобковые кости впереди соединяются лобковым симфизом, symphysis pubica, укрепленным сверху верхней лобковой связкой, lig. pubicum superius, по нижнему краю — дугообразной связкой лобка, lig. arcuatum pubis. Крестец и подвздошные кости образуют подвздошно-крестцовый сустав,articulatiosacroiliaca.Костные стенки дополняют две связки, идущие от крестца к седалищной ости — lig. sacrospinale и к седалищному бугру — lig.

sacrotuberale. Связки замыкают большую и малую седалищные вырезки,

образуя большое и малое седалищные отверстия.

Строение тазовых у муж: спереди- лобковый симфиз и мало клетчатки, сзади-семянные пузырьки, конечные части семявыносящих протоков, пр.кишка.

у жен пол. мал. таза:спереди-лобкоый симфиз, много клетчтки, сзади- матка и влагалище по бокам-связки и сосуды.

у жен- шире, короче, крылья подвздошнх костей поставлены горизонтально, крестец шире и короче, нижне ветви лобковых остей сходятся под углом90-100 градуов, форма лоскости малого таза-целиндрическая.

у муж- уже, выше, крыля подв.костей поставлены вертикально, крестец уже, длинее, подлобковый угол 70-75 градусов, форма- конусообразная.

Дно полости малого таза образуют диафрагма таза, diaphragma pelvis, и частично мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale. Диафрагма таза образована мышцей, поднимающей задний проход, m. levator ani, седалищно-копчиковой мышцей, т. Ischiococcygeus (копчиковая мышца, т. coccygeus) и верхней и нижней фасциями диафрагмы таза, являющимися частью fascia endopelvina.

Полость малого таза делят на три отдела (этажа): верхний —брюшинный, cavum pelvis peritoneale, средний — подбрюшинный, cavum pelvis subperitoneale, нижний — подкожный, или промежностный, cavumpelvissubcutaneums. perineale.Это деление проводят по отношению к m. levator ani: ниже неерасполагается подкожный этаж, сразу над ней — подбрюшинный,

и еще выше — брюшинный. В состав брюшинного этажа входят участки стенок таза и органов, покрытые брюшиной.

4. Молочная железа расположена на передней грудной стенке между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III— VI (VII) ребер. Это сложная альвеолярнотрубчатая железа и состоит из 15—20 долек, имеющих выводные млечные протоки диаметром 2—3 мм. Они радиально сходятся по направлению к соску.Железа расположена между листками поверхностной фасции, образующими ее капсулу, и со всех сторон (за исключением соска и околососкового кружка) окружена жировой клетчаткой. Между фасциальной капсулой железы и собственной фасцией груди находятся ретромаммарная клетчатка и рыхлая соединительная ткань, вследствие чего железа легко смещается по отношению к грудной стенке.Кровоснабжение молочной железы осуществляется ветвями внутренней грудной артерии, боковой артерии груди, межреберных артерий. Вены сопровождают одноименные артерии.

Мастит различают по характеру имеющегося воспалительного процесса: серозный, инфильтративный, гнойный, абсцедирующий, гангренозный и флегмонозный мастит.

По клиническому течению:острый;хронический.

По функциональному состоянию:лактационный;нелактационный.

По виду поражаемых структур железы:паренхиматозный;интерстициальный;галактофорит;

ареолит.

По локализации антемаммарный (премаммарный);субареолярный; интрамаммарный;

ретромаммарный;тотальное поражение.

Операции при гнойных маститах. Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общую анестезию. Вскрытие подкожных гнойников и относительно поверхностных скоплений гноя в дольках молочной железы производится линейными разрезами, которые направлены радиально по отношению к соску, без перехода на область околососкового кружка. Вскрытую полость опорожняют от гноя, дренируют и частично ушивают. При глубоко расположенных абсцессах и флегмонах молочной железы также могут применяться радиальные разрезы. После глубоких разрезов в верхних квадрантах нередко возникает значительная деформация и обезображивание железы. Поэтому целесообразно вскрывать глубоко расположенные абсцессы и флегмоны из дугообразного разреза, проведенного по кожной складке под молочной железой или параллельно ей. Молочную железу после разреза кожи

и подкожной клетчатки оттягивают вверх. Обнажают ее заднюю поверхность и вскрывают гнойную полость радиальным разрезом ткани железы. Все вскрытые полости опорожняют от гноя и некротических масс, обследуют пальцем и ликвидируют перемычки и глубокие карманы. После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза могут быть сближены швами.

Флегмона – разлитое гнойное, реже гнилостное воспаление в жировой клетчатке. Его характерной особенностью является отсутствие четких границ. Флегмона может быстро распространяться по клетчаточным пространствам, переходя на мышцы, сухожилия, кости и т.д.

Чаще всего флегмона вызывается золотистым стафилококком. В подавляющем большинстве случаев протекает остро, однако существуют и хронические флегмоны.

Классификация флегмон

Флегмона может быть первичной (возникшей в результате непосредственного внедрения микроорганизмов) или вторичной (развившейся при переходе воспаления с окружающих тканей), острой или хронической, поверхностной или глубокой, прогрессирующей или отграниченной.

В зависимости от характера разрушения тканей выделяют серозную, гнойную, некротическую и гнилостную форму флегмоны. С учетом локализации флегмоны подразделяются на подкожные, межмышечные, подфасциальные, забрюшинные, межорганные, флегмоны клетчатки средостения, флегмоны шеи, кисти, стопы и т.д.

Хирургическое вмешательство выполняют под общим наркозом. Вскрытие флегмоны проводят широким разрезом. При этом, чтобы обеспечить хороший отток гноя, широко рассекают не только поверхностные, но и глубокие ткани. После отхождения гнойной жидкости полость промывают и дренируют резиновыми выпускниками, трубками или полутрубками.

На рану накладывают повязки с гипертоническим раствором или водорастворимыми мазями (левосин, левомиколь и т.д.), содержащими антибиотики. Мази на вазелинланолиновой и жировой основе (синтомициновая эмульсия, мазь Вишневского, неомициновая, тетрациклиновая мази и т.д.) на ранних этапах не показаны, поскольку они затрудняют отток раневого содержимого.

Для того чтобы ускорить отторжение омертвевших участков, применяют специальные некролитические средства – протеолитические ферменты (террилитин, химотрипсин, химопсин, трипсин) или мазь с содержанием ферментов (ируксол).

После очищения раневой полости накладывают мазевые повязки. Для стимулирования регенерации используют троксевазиновую и метилурациловую мазь, для защиты грануляционной ткани от повреждения – мази на жировой основе, для предотвращения повторного инфицирования – водорастворимые мази.

В фазе эпителизации и рубцевания применяют троксевазин, шиповниковое и облепиховое масло. При длительно незаживающих ранах и обширных дефектах выполняют дермопластику.

Одновременно с местным лечением проводится консервативная терапия, направленная на повышение защитных сил организма, борьбу с инфекцией и интоксикацией. Пациенту назначают постельный режим. Пораженному участку по возможности придают возвышенное положение. Обезболивающие средства обычно вводят внутримышечно.

Билет 18

Локтевая ямка

Трахеостомия

1.Переднебоковая стенка живота состоит из 5 пар мышц. Спереди, по бокам от белой линии живота, расположены прямые мышцы, подкрепленные внизу двумя пирамидальными мышцами. Кнаружи от них располагаются в три слоя наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Наружная косая мышца животa, m. obliquus externus abdominis, берет начало от поясничной фасции и от боковой поверхности грудной клетки (8 нижних ребер), чередуясь с мышечными пучками m. serratus anterior. Апоневроз наружной косой мышцы живота участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Нижний край апоневроза образует паховую связку, lig. inguinale, натянутую между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком. Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота выше внутреннего края паховой связки расходятся и образуют две ножки.

Между ножками поверхностное кольцо пахового канала, anulus inguinalis superficialis. Внутренняя косая мышца животa, m. obliquus internus abdominis, берет начало от поверхностного листка пояснично-грудной фасции, гребня подвздошной кости и наружной половины паховой связки. Часть волокон идет вдоль паховой связки, образуя m. cremaster.

Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis. Верхняя часть мышцы берет начало от внутренней поверхности хрящей нижних 6 ребер, средняя — от глубокого листка пояснично-грудной фасции и нижняя — от гребня подвздошной кости. Линия перехода мышечной части в апоневротическую носит название полулунной линии. Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от передней поверхности хрящей V—VII ребер и мечевидного отростка, направляется вниз и, суживаясь, прикрепляется к верхнему краю лобковой кости между лобковым бугорком и лобковым симфизом. Внизу прямая мышца подкрепляется небольшой пирамидальной мышцей, m. pyramidalis, начинающейся от верхнего края лобковой кости и прикрепляющейся к белой линии. Влагалище прямой мышцы живота, vagina m. recti abdominis. На уровне ребер переднюю пластинку влагалища составляет

апоневроз наружной косой мышцы живота, а заднюю — хрящи V—VII ребер. В верхней половине живота переднюю пластинку образуют апоневроз наружной косой мышцы живота и поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы живота, а заднюю — глубокий листок апоневроза внутренней косой мышцы, мышечная и апоневротическая части поперечной мышцы живота. Нижняя граница апоневротической части задней стенки влагалища прямой мышцы носит название дугообразной линии, linea arcuata. Внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, выстилает брюшную стенку изнутри. Та часть внутрибрюшной фасции, которая прилежит к поперечной мышце живота -поперечная фасции. В области внутреннего отверстия пахового канала у мужчин поперечная фасция образует внутреннюю семенную фасцию, fascia spermatica interna, семенного канатика. Белая линия живота, linea alba, представляет собой сухожильную пластинку, образованную переплетением сухожильных волокон апоневрозов всех трех пар широких мышц живота и расположенную между прямыми мышцами. Она соединяет мечевидный отросток с лобковым симфизом. Ниже пупка белая линия суживается и идет в виде узкого тяжа, расположенного между прямыми мышцами. Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления сухожильные волокна белой линии могут растягиваться и между ними возникают щели, через которые выходит предбрюшинная клетчатка и возникают ложные грыжи, или предбрюшинные жировики, lipoma preperitonealis. В дальнейшем через возникшие щели выпячивается и брюшина, появляются грыжи белой линии, hernia lineae albae.

Грыжи белой линии значительно чаще возникают выше пупка, где белая линия тонкая и широкая. Наибольшему растяжению белая линия подвержена на уровне пупка.

Операции при грыжах белой линии живота.

Разрез кожи продольный по средней линии на несколько см. выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3-4 см. ниже. Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка. Его выделяют до тех пор ,пока не будут видны грыжевые ворота. Края освобожденных грыжевых ворот рассекают в обе стороны в поперечном или продольном направлении. Края апоневроза сшивают поперечно край в край или производят пластику по Сапежко—Дьяконову, т. е. создают дупликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания нескольких П-образных швов с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.

2. локт. ямкуогран-ют: снаружи – m.brachioradialis, изнутри – m.pro-nator teres, а дно выпол-няет m.brachialis и сухожилие бицепса.

1). Кожа – очень тонкая.

2). ПЖК – пластинчатое стр-ие.

3). Поверхностная фасция – обр-ет футляры, в к-рых лежат:

а). v.cephalica и n.cutaneus ante-brachii lat. (лежатв sulc.cubitalis ant. lat.).

б). v.basilica иветви n.cutaneus antebrachii med.

в).м-ду ними – анастомоз (v.me-diana cubiti –она связана также с глубокими венами пред-плечья).

г). Кнутри от v.basilica нах-ся поверх.локтевые лимфоузлы.

4). Собственная фасция покры-вает мышцы (обр. фасц. ложа):

а).латер. ложе – m.brachiradialis, под ней – m. supinator,

б).среднее ложе – бицепс, а под ним m.brachialis.

в).медиальное ложе - поверх-ностно: mm.pronator teres, flex. ca-rpi rad., palmaris longus, flex.carpi ulnaris; глубже – m.flexor digito-rum superficialis. Собств. фасция утолщается, срастаясь с сухож. бицепса, и обр-ет аponeurosus bicipitalis (фасция Пирогова).

Дно образовано сухожилием двухглавой мышцы и ниж концом плечевой мышцы.

В расщеплении межмышечных перегородок проходят:

а).латеральныйСНП: n.radialis и a.collateralis radialis. Лучевой нерв сначала лежит между плечевой и плечелучевой мышцами, затем на капсуле с-ва, где делится на по-верхностную и глубокую ветви (уходит в canalis supinatorius).

б).медиальный СНП: a.brachialis и n.medianus. Плечевая артерия лежит на плечевой мышце кнутри от срединного нерва и сухожилия бицепса, под которым делится на луче-вую и локтевую. Срединный нерв вскоре отходит от артерии и, прободая m.pronator teres, идет на середину ПП.

Ветви локтевой артерии: a.recurrens radialis, a.interossea comm., a.recurrens ulnaris (дел-ся на передн. (анаст-ет с a.collateralis ulnaris inf.) и задн. ветви (анаст-ет с a.collateralis ulnaris sup.). При этом обр-ся rete articulare cubiti.

Локтевые л/у нах-ся у бифурк. плечевой артерии и принимают глубокие лимфатические сосуды.

Капсулу локтевого сустава покрывает спереди-m.brachialis,спереди и снаружи- m.supinator, сзади-сухожилие,m.tricep.Укрепляют мвязки кольцевидная,связка от внутр надмыщелка к локтевой кости,связка от наруж надмыщ к локтевой кости.

3. Портокавальные ангиоанастомозы между воротной и нижней полой венами отводят кровь в нижнюю полую вену, уменьшают давление в воротной вене и устраняют главную опасность(кровотечение из расширенных пищеводных или прямокишечных вен). К операциям этого типа относится: наложение соустья между воротной и нижней полой венами, между верхней брыжеечной и нижней полой венами, между селезеночной и левой почечной венами. Портокавальные анастомозы применяют особенно при внепеченочной блокаде. Создание портокавальных органоанастомозов заключается в исскуственном спаянии органов портальной системы с тканями и органами, отдающими кровь в систему полых вен. Так, в результате сшивания образуются спайки между печенбю, сальником и диафрагмой (оменто-гепато-диафрагмопексия), между сальником и почкой (оменторенопексия); сюда же относится сшивание сальника с париетальной брюшиной (операция Тальма).

4. Трахеостомия – хирургический метод ис­кусственного обеспечения свободной прохо­димости дыхательных путей. Пока­зания: необходимость длительной ИВЛ, бульбарные нарушения, невозможность обес­печить свободную проходимость дыхатель­ных путей иным способом. Ис­пользуют местное обезболивание методом тугого ползучего инфильтрата 0,25 % раст­вором новокаина по А. В. Вишневскому или, лучше, эндотрахеальный наркоз.

Техника трахеостомии. Необхо­димо иметь 2 скальпеля — один для раз­реза кожи и один (узкий) для рассечения трахеи; 2 крючка Фарабефа и 2 однозубых крючка, один расширитель Труссо, до­статочное количество шелковых и кетгуто-вых лигатур, зажимов Бильрота и стериль­ных тампонов и салфеток. Больного укла­дывают на спину с валиком, подложенным под лопатки, и запрокинутой головой. Тща­тельно обрабатывают кожу на передней поверхности шеи спиртом, раствором йода или другого антисептика, обкладывают шею стерильными салфетками, оставляя свобод­ным пространство сверху от перстневидного хряща, снизу — от яремной вырезки грудины и с боков — от внутренних концов грудино-ключично-сосцевидных мышц. Используют два разреза кожи: вертикальный — строго по средней линии от нижнего края щитовид­ного хряща и на палец выше яремной вырезки или горизонтальный — на палец выше верх­него края грудины. Затем по средней линии рассекают фасцию и раздвигают мышцы. Трахею обнажают и захватывают однозубым крючком на 0,5 см от средней линии; под­тягивают трахею в рану. Существует не­сколько методов рассечения трахеи. Самый старый — продольное рассечение трахеи по средней линии II и III колец. Трахею про­калывают скальпелем, как копьем, чтобы одновременно с кольцами трахеи рассечь и слизистую оболочку, а не отодвинуть ее. Лучше всего рассекать трахею по Бьёрку, выкраивая в передней стенке трахеи языкообразный лоскут с верхушкой, обращенной кверху. Это легко сделать, если больной предварительно интубирован. Свободный край лоскута подшивают к коже. Такая методика очень облегчает смену трубки.

Билет 19(чукичев)

Пальцы (digiti)

Кожа ладонной поверхности пальцев содержит очень большое количество потовых желез. Волос же и сальных желез она не имеет, что исключает возможность образования фурункула.

Инфекция, проникшая под кожу ладонной поверхности ногтевой фаланги, легко может распространиться вглубь до надкостницы и вызвать в дальнейшем поражение самой кости. Острое гнойное воспаление пальцев принято называть панарицием. Различают несколько видов панариция в зависимости от того, в пределах какого слоя развивается воспалительный процесс (кожные, подкожный, сухожильный, костный и суставной).

На тыльной поверхности пальцев кожа тоньше, чем на ладонной, подкожножировой слой развит слабо. Кожа тыльной поверхности основной фаланги, а нередко и средней покрыта волосами. Поэтому здесь возможен воспалительный процесс типа фурункула.

Кожа и подкожная клетчатка пальцев имеют обильную сеть лимфотических капилляров, особенно на ладонной поверхности. Возникающие из этой сети мелкие сосуды, сливаясь на боковых поверхностях пальцев, образуют 1-2 отводящих ствола. Последние в области межпальцевых складок переходят на тыл кисти. И на ладонной поверхности кисти мелкие лимфатические сосуды также в значительном числе переходят на тыл кисти, в частности в области межпальцевых складок.

Переход лимфатических сосудов на тыл кисти, а также наличие здесь рыхлой подкожной клетчатки объясняют тот факт, что при гнойных воспалениях на ладонной поверхности пальцев и кисти наблюдается, как правило, отек тыла кисти.

Лимфа, оттекающая от покровов пальцев, достигает регионарных узлов, расположенных в подмышечной области. Однако лимфатические сосуды покровов V и отчасти IV пальца впадают в локтевые узлы. Вследствие этого при поражении гнойным процессом IV и V пальцев вначале может наблюдаться лимфаденит только локтевых узлов, а затем и узлов подмышечной области.

Другая особенность лимфооттока касается покровов Ш и II пальцев. Здесь отмечается наличие обособленного ствола, который проходит вдоль v.cephalica и оканчивается в подключичных или даже надключичных узлах. Таким образом, при панариции указанных пальцев возможно возникновение гнойного воспаления подключичных или надключичных узлов без предварительного поражения подмышечных.

Поверхностные вены пальцев значительно лучше выражены на тыльной поверхности.

Пальцевые артерии проходят в подкожной клетчатке и лежат на боковых поверхностях, причем ладонные, более крупные, расположены ближе к ладонной поверхности; более слабо развитые тыльные артерии проходят вдоль боковой поверхности ближе к тылу. Тыльные артерии до концевых фаланг не доходят, ладонные же на концевых фалангах образуют дугу, из которой возникают мелкие веточки, распределяющиеся в виде сети в мякоти пальца.

Пальцевые артерии не сопровождаются венами: те же вены, которые собирают кровь от тканей ладонной поверхности пальцев, переходят на тыл.

Нервное снабжение пальцев осуществляется ветвями: на ладонной поверхности – срединного и локтевого нервов, на тыльной – лучевого и локтевого. На боковой поверхности каждого пальца проходят, таким образом, 2 нерва, из которых один лежит ближе к ладонной поверхности, другой – к тыльной. Тыльные нервы доходят до срединных фаланг, ладонные – снабжают кожу и ладонной и тыльной поверхности концевых фаланг.

Синовиальные оболочки, образующие сухожильное влагалище (vagina tendinis), состоит из двух листков – париетального, выстилающего стенки фиброзных каналов, и висцерального, покрывающего само сухожилие по всей его окружности, за исключением небольшого участка, где проникает к сухожилию клетчатка с сосудами. Последние заключены между листками синовиальной оболочки, образующей на месте перехода париетального листка в висцеральный своего рода брыжейку сухожилия, носящую название mesotenon. Брыжейки эти расположены на глубокой, обращенной к кости поверхности сухожилия. На пальцах кисти имеются значительные участки сухожилия, где mesotenon почти отсутствует; остающиеся части его узки и имеют вид связочек – vincula tendinum. При гнойных процессах экссудат сдавливает эти связочки с проходящими в них сосудами, так как полость синовиального влагалища узка, а стенки фиброзного канала, в котором располагается синовиальное влагалище, мало податливы. В результате этого сдавления сосудов и токсического действия гноя на сухожильную ткань может наступить некроз сухожилия.

Синовиальные влагалища всех пальцев дистально кончаются на основаниях ногтевых фаланг. Проксимально сухожильные влагалища II, III, и IV пальцев начинаются на уровне головок пястных костей; здесь, на месте перехода париетального листка синовиальной оболочки в висцеральный, образуется слепой мешок. Сухожильные влагалища I и V пальцев переходят на ладонь, где, расширяясь, образуют синовиальные мешки.

Сухожилия разгибателей пальцев на тыле фаланг переходят в сухожильные растяжения (тыльный апоневроз пальцев), разделяющийся на три ножки: средняя ножка прикрепляется к основанию средней фаланги, а боковые – к основанию концевой фаланги.

4. Показания:стенозирующие опухоли пищевода,кардиального отд желудка,рубцовое сужение пищевода после ожогов,кардиоспазм.

Техинка по Витцелю.Вскрытие производится трансректальным разрезом слева.От края левой реберной дуги проводят вертикал разрез длиной 10 см по середине ширины прямой мышцы живота.Рассекают кожу,подкожножировую клеьчатку,переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота,рассекают заднюю стенку ее влагалища вместе с поперечной фасцией и пристеночной брюшиной.В рану выводят передгюю стенку желудка.На середине м\у малой и большой кривизной тела желудка вдоль длинной его оси ближе к кардиальному отделу прикладывают резиновую трубку диаметром 0,8 см и погружают ее в желоб,края складок соединяют над трубкой 5-7 серозно-мышечными узловыми шелковыми швами,прочно фиксирующими трубку.Левее последнего шва,накладывают еще один шов в виде неполного кисета,оставляя его незатянутым.

Внутри него двумя анатомическими пинцетами захватывают в складку стенку желудка и прямыми ножницами рассекают ее через все слои. В образовавшееся отверстие вводят на глубину 5 см конец резиновой трубки и затягивают кисетный шов. Таким образом, резиновая трубка оказывается расположенной в канале, открывающемся в полость желудка. Конец резиновой трубки направлен в область воздушного пузыря желудка. Стенку желудка в окружности выхода резиновой трубки из канала фиксируют четырьмя узловыми шелковыми швами к париетальной брюшине и заднему листку влагалища прямой мышцы живота: накладывают по одному шву выше и ниже выхода трубки и по одному – по сторонам от нее (гастропексия).

Таким образом, участок желудка в месте выхода трубки из канала плотно подшивают к брюшной стенке и изолируют от брюшной полости; впоследствии здесь образуется сращение стенки желудка с париетальной брюшиной.

Кормить больного жидкой пищей начинают тотчас после операции.Если гастростомия была сделана как временная операция, трубку впоследствии удаляют, а отверстие обычно закрывается самопроизвольно.

Билет.

1.трансплантации и все про них

Бедренная артерия

Трепанация черепа

Печень

1. ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ-область хирургии, занимающаяся пересадкой тканей и органов, и изучающая вопросы совместимости тканей и консервации тканей и органов.

Виды трансплантологии:

1) аутогенная – донор и реципиент – один и тот же человек

2) изогенная– 1-яйцевые близнецы

3) сингенная – родств-ки 1-ой степени

4) аллогенная – пересадка от человека к человеку

5) ксеногенная – пересадка от животных к человеку

6) протезирование органов и тк. с использованием синтетич. материалов, и др. неорг. вещ-тв.

Виды тканевой пересадки:

Свободная: трансплантация – перемещение с одного участка тела на др. или от одного организма к др.

Реплантация – пораженные тк. и органы пересаживают обратно на прежнее место.

Имплантация – переносят в близлежащую обл.

Несвободная: связанная или пластика на питающей ножке, предусматривает связь выкроенного тк. лоскута с исходным ложем до тех пор, пока перемещаемая часть не врастет в новое место.

Кожная пластика.

Чаще используют аутопластику кожи, ее свободный или несвободный вариант.

Свободная: способ Яценко – Ревердена; способ Тирша; способ Лоусона – Краузе.

Несвободная: предусматривает формирование лоскута кожи и п\кож клетч-ки, сохраняющая связь с материнской тк ч\з питающую ножку.

ПЛАСТИКА МЫЩЦ: испол-т для пломбировки костных полостей у больных с остеомиелитом и бронхиальных свищей. Регионарная пластика для закрытия дефектов брюшной ст., грыж белой линии живота и др.

ПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЙ И ФАСЦИЙ: для вост-я утраченной ф-ии конечности, а также групп парализованных мышц. ФАСЦИИ- для укрепления капсулы сустава, замещения дефекта тв. мозг. обол, формирования искус-ого сфинктера прямой кишки.

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА: для вос-я утраченной ф-ии и косметической формы органа, устраняя дефект свода черепа или челюсти.

ПЛАСТИКА НЕРВОВ: сближение его концов и устранение причин, мешающих регенерации. Варианты операций 1 –й, 2-й шов, трансплантация нерва, невролиз.

ПЛАСТИКА СОСУДОВ: используют аутотрансп-ты (вены, артерии), синтетические протезы (дакрон, тефлон и др.).ОСЛОЖНЕНИЯ: РЕАКЦИЯ ТРАНСПЛ-ГО ИММУНИТЕТА (РТПХ) развив. у реципиента в течение 7–10 сут п/е пересадки и направлена на отторжение трансп–та. В РТИ основа Т-киллеры, реализуют макрофаги и Т - лимфоциты. С целью повышения эффек-ти трансп–ии проводится неспецифич. иммунодепрессия.

Блок<