Абсцесс Дугласова пространства
Острый-аппендицит
Это неспецифическое воспаление червеобразного отростка.
Этиопатогенез
Заболевание полиэтиологично. Можно выделить несколько моментов:
• нейрогенная теория - нарушение нервной регуляции отростка приводит к развитию спазма мышц и сосудов, что приводит к нарушению" кровообращения в отростке с развитием отека стенки отростка;
• непосредственное раздражения нервных окончаний отростка инородными телами (глистная инвазия, копролиты), что приводит к обструкции проксимального отдела отростка и слизь, которая продолжает вырабатываться в отростке, приводит к его перерастяжению, что обусловлено повышением давления в нем, и как результат нарушается кровообращение в стенке отростка;
• инфекционный момент - инфекция может попасть в отросток как гематогенно, так и лимфогенно, что при наличии нарушения кровообращения в нем приведет к его воспалению
Растяжение стенок отростка с его отеком и ухудшением кровообращения в нем приводит к тому, что слизистая отростка теряет устойчивость к микроорганизмам, которые постоянно находятся в нем, и развивается воспаление.
Классификация
1. Острый катаральный аппендицит.
2. Острый флегмонозный аппендицит (простой, флегмонозно-язвенный, эмпиема червеобразного отростка, апостематозный аппендицит с перфорацией и без).
3. Острый гангренозный аппендицит: первичный с перфорацией или без, вторичный.
Особенности течения и диагностики у детей:
1. Низкая иммунологическая защита.
2. Большой сальник - сторож брюшной полости недоразвит, и поэтому он не может ограничить очаг воспаления, что приводит к развитию разлитого перитонита.
3. Слепая кишка с аппендиксом расположены высоко, поэтому тоже будет развиваться разлитой перитонит.
4. С самого начала развивается гектическая температура.
5. Рвота многократная.
6. Очень высокие цифры лейкоцитоза.
7. Сильная тахикардия.
8. Легко осмотреть живот под поверхностным наркозом.
9. Шире использовать метод лапароскопии.
10. Бурное течение с быстрым развитием деструктивных форм.
Особенности течения у пожилых\. Ареактивность иммунной системы.
2. Болевой синдром выражен слабо.
3. Температура тела чаще нормальная.
4. Защитное напряжение мышц выражено слабо или отсутствует вообще.
5. Небольшой лейкоцитоз.
6. На фоне склероза сосудов в отростке и из-за невыраженности клинических симптомов часто развиваются деструктивные формы, а поздняя обращаемость приводит к большему числу осложнений.
7. Часто надо дифференцировать с МКБ, холециститом, опухолью. Особенности течения у беременных:
1. Появление в первой половине беременности не отличается от обычного течения.
2. Во второй половине происходит смещение слепой кишки с отростком
- в 3 месяца он располагается выше гребня повздошной кости, а в 8-9
- может располагаться в правом подпеченочном пространстве.
3. При повороте на левый бок боли уменьшаются из-за уменьшения давления беременной матки. (обратн. Ситковский)
4. При положении лежа на спине боль усиливается, так как матка смещается вправо.
5. В поздние сроки беременности сложно говорить о напряжении мышц.
6. Долго не обращают внимание на боль и рвоту, связывая это с беременностью.
7. Симптомы Воскресенского и Щеткина-Блюмберга выявляются хорошо.
8. Обязательная госпитализация. Особенности у женщин: Брюшная полость сообщается с внешней средой через трубы и матку.
2. Близость правых придатков и отростка.
3. Одни и те же пути лимфооттока от придатков и отростка.
4. Часто в результате висцероптоза у женщин отросток вместе со слепой кишкой может находиться в малом тазу.
5. Надо дифференцировать с апоплексией яичника, внематочной беременностью, заболеваниями придатков, нарушением менструального цикла, овуляторным синдромом, маточно-трубным рефлюксом.
Типичная клиника острого аппендицита. Развивается остро, на фоне благополучия. Появляются боли в правой подвздошной области. Носят ноющий и режущий характер, редко колика и схваткообразного характера. Боли усиливаются при вовлечении париетальной брюшины. Бывает рвота 1-2 раза, которая не облегчает состояния, рвота всегда вторична, а боль первична. Вначале состояние удовлетворительное. При движении (ходьба, повороты, наклоны) боль усиливается. Больной может принимать положения на спине или на правом боку с приведенными ногами. Резкий подъем температуры не характерен, обычно не более 38°С. Тахикардия. Язык суховат, м.б. обложен белым, серо-грязным налетом. При осмотре живота во время дыхания правая подвздошная область отстает.
Примерно у 30% больных боли сначала возникают в подложечной области" (симптом Волковича-Дьяконова), а затем через 2-4 часа перемещаются в правую подвздошную область (симптом Кохера).
При поверхностной пальпации в правой повздошной области определяется защитное мышечное напряжение.
Симптом Ровзинга - встречается у 70%. При пережатии сигмы производят толчкообразные движения выше места пережатия, что приводит к появлению болей в правой повздошной области.
Симптом Ситковского - при повороте на левый бок боли в правой подвздошной области усиливаются.
Симптом Бартомье-Мехельсона - при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку боль усиливается и перемещается ближе к пупку. Этот симптом имеет значение при пальпации тучных людей, так как слепая кишка становится более доступной.
Симптом Воскресенского (рубашки). По натянутой рубашке проводят резкие скользящие движения от эпигастрия вниз вправо и влево.
Симптом Образцова. Пальпируют правую подвздошную область и, не отпуская руку, просят больного поднять правую ногу. Этот симптом нельзя использовать при значительном напряжении брюшной стенки, что опасно разрывом измененного отростка.
Симптом Щеткина-Блюмберга. При пальпации правой подвздошной области резко отпускаем руку, что приводит к резкому усилению боли.
Симптом Менделя. Производят поколачивание в разных точках. Поколачивание в правой подвздошной области усиливает боль.
Симптом Раздольского. При перкуссии правой подвздошной области боль усиливается.
Симптом Завьялова - делают складку в правой подвздошной области и оттягивают ее, что приводит к усилению боли.
Триада Дьеалафуа: боль в правой подвздошной области, напряжение мышц в правой подвздошной области, гиперестезия в правой подвздошной области.
Разница между ректальной и подмышечной температурой больше 0,6С, около 1°С и больше, что может указывать на воспалительный процесс в малом тазу.
Симптом башмака. Поколачивание по пятке, при вытянутой нижнейконечности, усиливает боль в правой подвздошной области.
В крови умеренный лейкоцитоз, до 10-12 х 109.
При пальцевом исследовании прямой кишки и низком расположении отростка выявляется болезненность в дугласовом пространстве.
Аппендикулярный инфильтрат
Клиника. Инфильтрат развивается на 3-4 день с момента развития острого аппендицита. Причинами его возникновения является необращаемость, диагностические ошибки на догоспитальном и госпитальном этапах. В основе его лежит гангренозно-флегмонозное изменение отростка. В инфильтрат входят: отросток, сальник, толстый и тонкий кишечник, брыжейка и париетальная брюшина.
Выделяют три фазы развития инфильтрата: рыхлый инфильтрат, плотный, абсцедирование инфильтрата. В клинической картине можно выделить 2 группы симптомов: 1) острого аппендицита (постоянные боли в правой повздошной области, температура, напряжение мышц, симптомы Щеткина, Менделя, Ровзинга), 2) при пальпации в правой повздошной области обнаруживается болезненный, неподвижный или малоподвижный инфильтрат.
Симптомы, указывающие на абсцедирование инфильтрата::
1. Нарастание симптомов интоксикации.
2. Гектическая температура.
3. Боль не стихает, принимает постоянный распирающий, нарывающий характер.
4. При пальпации размеры инфильтрата или уменьшаются, или увеличиваются.
5. В центре его определяется размягчение.
Лечение. Зависит от фазы развития инфильтрата.
• при рыхлом: возможно удаление отростка, но в этих случаях операция заканчивается дренированием брюшной полости;
• при плотном: проводится консервативное лечение. В первые 24-48 часов холод на правую половину живота. Не кормить. Антибиотики широкого спектра. Если симптомы воспаления и интоксикации уменьшаются (уменьшается боль, снижается температура, уменьшается лейкоцитоз, инфильтрат уменьшается в размерах), то консервативное лечение продолжаем. Назначаем УВЧ, УЗ для рассасывания, которое длится в среднем 2 недели. Если инфильтрат рассосался, то больной может быть выписан домой с явкой через 2-3 месяца для оперативного лечения резидуального аппендицита;
при абсцедировании: производят вскрытие,санацию и дренирование и дополняют их назначением антибиотиков широкого спектра действия. Если отросток в ходе операции не удалили, то явка через 3-2 месяца.
Пилефлебит
Гнойное воспаление мезентериальных и воротной вен. Летальность 50%. Начинается с тромбоза вен брыжейки отростка. Часто развивается при деструктивных формах.
Клиника. После операции состояние больных не улучшается, а со 2-3 суток резко ухудшается.. Инфицированные тромбы через
вену попадают в печень, где образуются множественные абсцессы. Нарастает интоксикация, усиливаются боли по правой половине живота. Развивается печеночная недостаточность, желтуха, асцит (болезненный край печени)
Диагностика. Анамнез, клиника, УЗИ, КГ, лапароскопия.
Лечение. Выживаемость зависит от ранней диагностики. Массивная антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия, используют все методы детоксикации, абсцессы в печени вскрываются, дренируются.-
Поддиафрагмальныи абсцесс
, Его образование связано с тем, что гной распространяется по правому боковому каналу, чему способствует присасывающее действие диафрагмы и перильстатика толстого кишечника.
Клиника. На 3-10-е сутки состояние больного ухудшается. Гектическая температура. В области правого подреберья постоянные давящие распирающие боли. Выраженная тахикардия. Появление ранней икоты, что обусловлено раздражением окончаний диафрагмального нерва. При осмотре больной малоподвижен, лежит на стороне абсцесса. Со стороны абсцесса имеется отставание экскурсии грудной клетки, втяжение межреберных промежутков при глубоком вдохе (симптом Миттена). Больной с трудом садится. В крови лейкоцитоз со сдвигом влево и высокий индекс лейкоцитарной интоксикации.
Диагностика. При рентгенографии выявляют высокое стояние и малую подвижность купола диафрагмы; выпот в синусах; при наличии газообразующей флоры имеется горизонтальный уровень жидкости и воздуха. Дополнительно проводят УЗИ и КГ.
Лечение. Проводят пункцию абсцесса под контролем рентгена или УЗИ. Содержимое отсасывают, полость промывают, вводят антибиотики. Проводят трубчатое дренирование через трансторакальный доступ или доступ в правом подреберье. Массивная антибактериальная терапия и дезинтоксикация.
Грыжи
Грыжа - это выхождение, покрытых брюшиной, органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость.
Классификация
1. По происхождению: врожденные, приобретенные.
2. По отношению к брюшной стенке: наружные, внутренние.
3. По анатомическому признаку: паховые, пупочные, бедренные, белой линии живота, редкие.
4. По клиническим признакам: неосложненные; осложненные: невправимые и ущемленные.
Причины возникновения грыж
1. Предрасполагающие причины общего характера: пол, возраст, наследственность, упитанность, особенности телосложения.
2. Предрасполагающие причины местного характера: аномалии развития, слабые места брюшной стенки.
3. Производящие факторы, приводящие к повышению внутрибрюшного давления: кашель, запоры, частая рвота, роды, тяжелый физический труд, простатит (так как на поздних стадиях больные выдавливают из себя мочу).
Элементы грыжи
1. Грыжевые ворота.
2. Грыжевой мешок из париетальной брюшины.
3. Грыжевое содержимое мешка - органы брюшной полости.
Эвентрация - это выхождение внутренних органов наружу через дефект в париетальной брюшине.
Грыжевые ворота - естественное или патологическое отверстие в мышечно-апоневротическом слое, через которые проходит грыжевое выпячивание.
Грыжевой мешок - часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота. В нем различают: устье, шейку, тело и дно.
Бедренная грыжа
Располагается на бедре в области бедренного треугольника. Часто возникает у женщин, что связано с большей выраженность сосудистой и мышечной лакун и слабость паховой складки у них.
Клиника:
1. В области бедрено-пахового сгиба имеется грыжевое выпячивание округлой формы.
2. Выпячивание расположено под паховой связкой.
3. Рядом с ним, по причине расположения сосудистого пучка, определяется пульсация бедренной артерии.
4. Выпячивание расположено кнаружи от лобкового бугорка.
5. Чаще встречается у детей.
Дифференциальный диагноз:
1. С паховой грыжей: находится над паховой связкой; чаще встречается у женщин, имеется положительный симптом кашлевого толчка.
2. С варикозным узлом: имеется варикозное расширение вен нижней конечности; легко сжимается под давлением и быстро заполняется кровью снова; над ним прослушивается сосудистый шум.
3. С натечным абсцессом при туберкулезе позвоночника: определяется флюктуация, легко сжимается, имеются болезненные точки при пальпации остистых отростков, осевая нагрузка на позвоночник вызывает боль в поясничном отделе, на рентгенографии определяется патологический очаг.
Лечение. Только оперативное путем проведения операций по
Басини и Руджи-Парлавеччио.
Пупочная грыжа
Это выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка. Чаще встречается у детей раннего возраста и у женщин в связи с перерастяжением пупочного кольца во время
беременности и родов.
Эмбриональная пупочная грыжа - это грыжа пупочного канатика в результате недоразвития брюшной стенки. Грыжевой мешок представлен: амнионом, студенистой оболочкой и слаборазвитой брюшиной. Появляется сразу после рождения. Сопровождается порокам и развития и других органов и систем. При выявлении омфалоцелле в пренатальном периоде показано прерывание беременности. При рождении такого ребенка оперативное лечение проводят сразу в роддоме, и оно заключается в пластике или в оперативном закрытии дефекта.
Пупочная грыжа у детей:
1. Боль в животе.
2. Выпячивание в области пупка, исчезающее при надавливании.
3. Расширение пупочного кольца.
Лечение. Возможно самоизлечение в период с 3-х до 5 лет. При консервативном лечении назначают массаж, лечебную гимнастику. На область пупка накладывают лейкопластырную черепицеобразную повязку. Если самоизлечение к возрасту 5 лет не наступило, то показано оперативное лечение. Показанием для оперативного лечения также служит частичное ущемление грыжи, быстрое увеличение ее в размерах. При операции ушивают пупочное кольцо кисетным швом (метод Лексера) или отдельными узловыми швами. При больших грыжах используют методы Сапежкр_и_Мейо.
Пупочные грыжи у взрослых:
1. Наличие грыжевого выпячивания в области пупка, которое исчезает при надавливании.
2. Со временем размеры выпячивания увеличиваются.
3. Боли в животе при нагрузке, кашле.
Дифференциальный диагноз. Надо проводить по болевому синдрому с другими заболеваниями гастродуоденальной зоны, в том числе и с раком желудка, так как он может дать метастазы в пупок.
Лечение. Только оперативное путем аутопластики брюшной стенки по методам Сапежко и Мейо.
Грыжи белой линии живота
Могут быть надпупочными, подпупочными и околопупочными. Диагностика:
1. Грыжевое выпячивание по белой линии живота, исчезающее при надавливании.
2. Чсто множественные.
3. Боли в эпигастральной области, которые усиливаются после приема пищи и нагрузки.
4. Редко ущемляются.
5. Часто симулируют клинику гастрита, ЯБЖ и других заболеваний ЖКТ.
Дифференциальный диагноз. Надо проводить по болевому синдрому с другими заболеваниями гастродуоденальной зоны.
Лечение. Только оперативное и заключается в закрытии отверстия в апоневрозе кисетным швом или отдельными узловыми швами. При одиночных грыжах по методу Мейо, а при множественных - по Сапежко. При наличии диастаза прямых мышц операцию проводят по методу Напалкова.
Скользящие грыжи
Образуются в том случае, если одной из стенок грыжевого мешка становится орган брюшной полости, частично покрытый брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка).
Анатомические особенности:
1. Большие размеры грыжи.
2. Часто бывает прямой.
3. Большие грыжевые ворота.
4. Толстые стенки грыжевого мешка.
5. Грыжевой мешок может быть окутан клетчаткой.
6. Инструменты не просвечивают через мешок, одной из стенок которого является орган, так как только брюшина прозрачна.
7. Чаще встречается у пожилых.
Диагностика. Основана на типичных для грыжи симптомах. Если в грыжевой мешок вовлечена стенка мочевого пузыря, то могут быть дизурические расстройства, боль при мочеиспускании, мочеиспускание в 2 приема, второй после давления на грыжевое выпячивание. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря надо провести цистографию, что поможет выявить размер и форму грыжи. При подозрении на скользящую грыжу толстого кишечника надо провести ирригоскопию.
Методы оперативного лечения. Если это косая грыжа, то используют методы Боброва-Жирара, шов Кимбаровского, Спасокукоцкого. Если грыжа прямая, то БассиниДукуджанова. Вовремя операции особенный момент возникает, когда необходимо вскрывать грыжевой мешок, поэтому сначала надо определить, где заканчивается париетальная брюшина вовлеченного органа, и вскрывать вдали от него. Содержимое мешка вправляют и накладывают изнутри грыжевого мешка кисетный шов, отступя от края органа 2-3 см. Избыток мешка отсекают, кисетный шов затягивают, орган возвращают на место и шов завязывают.
Ущемленные грыжи
Это сдавление в грыжевых воротах или в грыжевом мешке грыжевого содержимого, при этом в последнем развивается нарушение кровообращения, которое приведет к гибели ущемленных тканей.
По механизму возникновения выделяют эластическое, каловое и смешанное ущемления.
По клинической картине выделяют эластическое, каловое, ретроградное, пристеночное.
Эластическое ущемление. В момент внезапного повышения внутрибрюшного давления наступает перерастяжение грыжевых ворот, и в грыжевой мешок входит больший, чем обычно, объем внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению вышедших в него органов, при этом они ущемляются снаружи.
Каловое. Из-за большого скопления кишечного содержимого в приводящей петле, находящейся в мешке, происходит сдавление отводящей. В дальнейшем давление ворот на содержимое усиливается, и каловое ущемление дополняется эластическим, в результате чего развивается смешанное ущемление.
Ретроградное. В мешке располагаются 2 петли тонкого кишечника, а промежуточная петля находится в брюшной полости, она в большей степени подвергается ущемлению, которое происходит над кольцом. Диагноз устанавливается только во время операции.
Пристеночное. Происходит в узком ущемляющем кольце, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки. Диагноз несет трудности, так как нет явлений шока, симптомов кишечной непроходимости, но имеется постоянная боль в области грыжевого выпячивания, и в его области пальпируется небольшое резко болезненное образование.
Клиника и диагностика
1. В момент физической нагрузки возникает ущемление.
2. Грыжевое содержимое самостоятельно не вправляется, как было раньше.
3. Возникает боль в области грыжи.
4. Позднее грыжевое выпячивание уплотняется и напрягается. 5 Симптом кашлевого толчка отрицательный.
6. Позднее возникает схваткообразная боль и симптомы кишечной непроходимости.
Принципы лечения
1. Срочная госпитализация больного в стационар для экстренной операции - чем быстрее оказана помощь, тем благоприятнее исход для больного.
2. Принципы оперативного лечения состоят в том, что, не рассекая
ущемляющего кольца, необходимо вскрыть мешок и предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость. После рассечения кольца надо определить жизнеспособность ущемленных органов.
Признаки жизнеспособности органов:
1. Цвет кишки восстанавливается до розового.
2. Брюшина влажная, блестящая.
3. Пульсация сосудов брыжейки восстанавливается или сохранена.
4. Кишка перильстатирует.
5. Нет странгуляционной борозды.
6. При наличии сомнений в жизнеспособности кишки в ее брыжейку вводят 100-150мл 0,25% новокаина, а саму кишку обкладывают салфетками с физиологическим раствором на 20 минут. Если за это время состояние кишки не улучшается, то ее резецируют.
При наличии нежизнеспособных петель кишечника их резецируют (40см приводящей петли и 15-20 см отводящей петли) и накладывают межкишечный анастомоз.
При некрозе стенки мочевого пузыря, попавшего в скользящую грыжу, ее резецируют и накладывают эпицистостому
Если ущемленная грыжа осложнилась флегмоной, операцию начинают со срединной лапаротомии, во время которой производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей и накладывают межкишечный анастомоз, а вторым этапом удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок. Пластику ворот не проводят, а заканчивают операцию обработкой гнойной раны и дренированием.
Язвенная болезнь
Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушения регулирующих нервных и гормональных механизмов и расстройств желудочного пищеварения образуется пептическая язва в желудке или в двенадцатиперстной кишке.
Этиология
Предрасполагающие факторы:
1. Острый и хронический психоэмоциональный стресс.
2. Закрытая травма черепа.
3. Нарушение режима и стереотипа питания, несбалансированное питание.
4. Воздействие местных физических, химических и термических раздражителей.
5. Курение.
6. Алкоголь,
7. Лекарственные средства, раздражающие и повреждающие слизистую.
8. Инфицирование хеликобактериозной инфекцией и кандидами.
9. Хроническое нарушение дуоденальной проходимости. Генетические маркеры:
1. Наследственная предрасположенность.
2. Наличие первой группы крови.
3. Неспособность секретировать аглютиногены крови АВ в желудок.
4. Врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина.
5. Врожденный дефицит в желудочной слизи фукогликопротеидов -основных гастропротекторов.
6. Генетически обусловленное увеличение количества обкладочных клеток и гиперпродукция соляной кислоты.
Патогенез
• / патогенетический уровень - под влиянием этиологических факторов происходит дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга.
• // патогенетический уровень - дисфункция гипоталамо-гипофизарной зоны.
• /// патогенетический уровень - дисфункция вегетативной нервной системы.
Варианты течения
1. Легкая форма. Рецидивы 1 раз в 1-3 года. Боли умеренно выражены и купируются за 4-7 дней, язва неглубокая. В фазе ремиссии трудоспособность сохранена.
2. Форма средней тяжести. Рецидивы 2 раза в год. Болевой синдром выражен значительно и купируется за 10-14 дней. Язва глубокая, нередко кровоточит, сопровождается перидуоденитом и перигастритом.
3. Тяжелая форма. Рецидивы чаще 2 раз в год. Боли интенсивные, купируются более чем за 10-14 дней. Выраженное похудание. Язва глубокая, часто каллезная. Нередки осложнения. Лабораторные данные
1. В OAK эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина, замедление СОЭ.
2. В ОАМ норма.
3. Реакция Грегерсена м.б. положительной.
4. Изменения остальных лабораторных тестов не характерны. Инструментальные методы исследования
Фиброгастродуоденоскопия. Язвенный дефект соответствующей локализации, дно язвы содержит некротические язвы, покрыто фибрином. Складки по периферии слизистой утолщены и сходятся (конвергируют) к краям язвенного дефекта. В процессе рубцевания на месте дефекта определяется регенерирующий эпителий с гиперплазированными капиллярами (красный рубец), в дальнейшем слизистая приобретает вид булыжной мостовой, капилляры запустевают, количество их уменьшается, что приводит к изменению окраски рубца (стадия белого рубца).
Исследование желудочного содержимого. При язвах кардии, тела желудка, малой и большой кривизны кислотность нормальная или даже повышенная; при пилородуоденальных язвах кислотность всегда высокая.
Рентгеноскопия желудка. Прямые признаки язвы - ниша и конвергенция складок по направлению к нише. Косвенные признаки -усиление перильстатики желудка; раздраженная луковица 12ПК, местный спазм циркулярной мускулатуры желуцка в виде втяжения (указательного пальца) на большой кривизне (симптом Де Кервена), нередко напротив ниши на малой кривизне имеется деформация желудка; стойкое контрастное бариевое пятно на месте язвы.
Перфоративная язва
Грозное осложнение. Часто встречается у мужчин, чаще происходит перфорация язвы 12ПК. Возраст 20-40 лет. Производящие факторы:
1. Резкое внезапное повышение внутрибрюшного давления.
2. Механическая травма передней брюшной стенки.
3. Переедание.
4. Психоэмоциональный стресс.
5. После инструментальных исследований.
Виды перфорации:
1. Открытая перфорация - содержимое изливается в брюшную полость по правому или левому флангу.
2. Прикрытая перфорация.
3. Атипичная перфорация - перфорируется задняя стенка 12ПК и содержимое изливается не в брюшную полость, а в какое-либо другое пространство.
4. Стертая перфорация - происходит на фоне какого-либо тяжелого состояния.
5. Реперфорация ранее ушитых язв.
Клиническая картина- главные симптомы (триада КинЦина):
1. Внезапно возникшая кинжальная боль в животе, которая сначала локализована в месте перфорации, а затем распространяется по всему животу. Больной лежит на спине с приведенными ногами. Боль может иррадиировать в надключичную область - симптом Эленера.
2. Доскообразное напряжение мышц живота. Определяются положительные симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга. Контур прямых мышц живота хорошо вырисовывается (симптом Дзабановского-Чугаева) *
3. Желудочный анамнез.
Вспомогательные симптомы:
1. Рвота у 20% в начале заболевания за счет падения внутрижелудочного давления и становится постоянной при развитии перитонита.
2. Симптом Грекова - брадикардия в первые часы после прободения с последующим развитие тахикардии.
3. Температура нормальная или незначительный субфибрилитет.
В брюшной полости определяется на рентгенографии свободный газ в правом или левом подпеченочных пространствах по типу серповидной полоски газа.
5. Симптом Кларка - исчезновение или уменьшение печеночной тупости, так как газ скапливается под правым куполом диафрагмы.
6. Симптом Спижарсюго- увеличен тимпанит между пупком и грудиной.
7. Признаки Гюстена: при аускультации живота: сердечные тоны проводятся от мечевидного отростка до пупка; в момент глубокого вдоха на середине между пупком и мечевидным отростком появляется шум булькания; появление перитонеального шума трения за счет наложения фибрина.
8. При пальцевом исследовании появляется болезненность в заднем дугласове пространстве.
9.Количество лейкоцитов нормальное или слегка повышено.
10. Можно увидеть перфорацию при ФГДС с предварительным раздутием газом, чтобы складки слизистой расправились.
В клиническом течении перфорации выделяют три периода:
1. Период шока. Длится до 6 часов. Все вышеописанные клинические симптомы будут налицо.
2. Период мнимого благополучия. Длится с 6-го до 12-го часа после перфорации. Боли притупляются, но пальпаторная боль сохраняется. При объективном исследовании: тахикардия, язык сухой, обложен, задержка стула и газа в результате развития паралитической кишечной непроходимости. При аускультации перильстатика не определяется.
3. Период гнойного перитонита. Развивается клиника эндотоксического шока.
Лечение только оперативное. Иногда при отсутствии возможности оказать квалифицированную помощь можно использовать метод Тейлора: введение постоянного зонда в желудок, активная аспирация содержимого, что будет создавать отрицательное давление в желудке и способствовать прикрытию перфоративного отверстия, приподнятый ножной конец. Одновременно назначаются антибиотики широкого спектра и дезинтоксикационная терапия с парентеральным питанием.
Оперативное лечение может заключатся в ушивании прободной язвы. Могут быть использованы различные комбинации усечения и ушивания с различного рода дополнительными операциями: 1) стволовая - пересекают стволы блуждающего нерва по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей; 2) проксимальная селективная ваготомии - частичная денервация (тела и фундального отдела), что сохраняет иннервацию антрального отдела и обеспечивает его нормальную двигательную активность; 3) селективная желудочная ваготомия - пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающего нерва, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению; 4) стволовая и селективная желудочная ватотомии должны быть дополнены дренирующими желудок операциями: пилорошгастика, гастродуоденостомия, гастроеюностомия).
Выбор способа и метода лечения зависит от: времени поступления, возраста и состояния больного, локализации и характера язвы, наличия перитонита.
Ушивание прободного отверстия. Накладывают 2-х рядный шов в поперечном положении желудка: 1 ряд захватывает все слои, а 2-й ряд -перитонизирующий серозно-мышечный слой. При пилородуоденальной язве накладывают однорядный шов с прикрытием сальником на ножке, что обеспечивает дополнительную перитонизацию.
Ушивание отверстия с помощью сальника. Производят в том случае, если невозможно ушить первым способом. Тампонируют перфоративное отверстие сальником на ножке (метод Оппеля-
Поликарпова).
Резекция. Показания: желудочные язвы, осложненные гастродуоденальные язвы с длительным желудочным анамнезом. Противопоказания: после перфорации прошло больше 6 часов; состояние больного отягощено сопутствующими заболеваниями; недостаточная квалификация врача. Методы: Бильрот 1,2.
Комбинационное лечение. Показания: язва пилородуоденальной зоны; язва небольших размеров; короткий язвенный анамнез; молодой и средний возраст.
В постоперационном периоде проводится раннее восстановление моторной функции желудка. Больные должны пройти курс противоязвенного лечения в течении 6-8 недель с последующим гастроскопическим контролем. Если язва зажила, то проводится диспансерное наблюдение. Если нет, то решается вопрос о плановом оперативном лечении.
Желудочно-кишечные кровотечения Причины, приводящие к ЖКК
1. Болезни желудка и 12ПК (ЯБЖ.ЯБ12ПК, дивертикулы, эрозивный гастрит и дуоденит, туберкулез, сифилис, опухоль, синдром Маллори-Вейса).
2. Общие заболевания с изъязвлением желудка и 12ПК (ожоговая болезнь, инфекциооные заболевания, острые изъязвления при приеме лекарств).
3. Болезни органов, прилежащих к желудку и 12ПК (грыжа пищевода, диафрагмы, опухоли брюшной полости, острый панкреатит, абсцессы).
4. Болезни печени и селезенки и воротной вены с портальной гипертензией и флебэктазией пищевода и желудка (цирроз печени, тромбоз селезенки и воротной вены).
5. Болезни сосудов (надрыв склерозированнных сосудов желудка и 12ПК, болезнь Рандю-Ослера, узелковый периартериит, врожденные телеангиоэктазии).
6. Геморагические диатезы (болезни крови, болезнь Вергольфа, Шенлей-Геноха).
Классификация тяжести ЖКК
1. По степени кровопотери: легкая, умеренная (до 20% ОЦК - до 1000 мл крови); средней степени тяжести (20-30% ОЦК - до 1500 мл крови); тяжелая степень (более 30% ОЦК - более 1500 мл крови); профузное - более 50% ОЦК.
2. По частоте: однократное, рецидивирующее, часто рецидивирующее.
3. По клиническим периодам: скрытое ЖКК; внешне проявляющееся ЖКК.
Клинико-лабораторная характеристика острого ЖКК
• 1 степень: однократная рвота, черный стул, пульс не более 100, артериальное давление в норме, эритроцитов - 3,5, гемоглобин более 100 грамм на литр, гематокрит более 0,3 (0,4-0,44 - норма).
• 2 степень: обильная рвота, мелена, обморок, кожа бледная, пульс больше 100, АД не более 90 мм рт.ст., эритроциты - 2,5-3,5, гемоглобин 80-100 г/л, гематокрит 0,25-0,3.
• 3 степень: обильная повторяющаяся рвота, мелена, коллапс, пульса нет, АД не определяется, то есть ниже 80мм рт.ст., эритроциты ниже 2,5, гемоглобин ниже 80 грамм на литр, гематокрит ниже 0,25.
Кофейная гуща характерна для кровотечения из 12ПК, свежая кровь при синроме Маллори-Вейсаи при кровотечении из желудка, темная кровь полным ртом встречается при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, жидкий дегтеобразный стул говорит о продолжающемся кровотечении, а оформление его говорит об остановке, вишневый стул встречается при профузном кровотечении.
Степень кровопотери
Количество потерянной крови Гемоглобин Гематокрит
500 109-103 0,44-0,4
1000 101-83 0,38-0,32
1500 83-63 0,32-0,23
более 1500 ниже 63 ниже 0,23
Симптом Бергмана - при обострении язвенной болезни на фоне кровотечения боли стихают.
Симптом Щеткина отрицательный.
Симптом Тейлора - усиление перильстатики на фоне кровотечения. Методы исследования
1. ФГДС, достоверность 95% (экстренная в ближайшие 6 часов, отсроченная до 3-х суток, плановая через 3 суток).
2. Рентгенография проводится через 2-3 суток после стабилизации состояния больного, достоверность 60%.
3. Селективная ангиография.
Консервативное лечение При первой степени:
1. Постельный режим.
2. Лед на живот.
3. Голод-
При второй степени:
1. При потере ОЦК до 20% можно воздержаться от срочной гемогрансфузии, а при потере в 20-30% даем 500мл, более 30% - 750 мл с повтором инфузии.
2. При профузном кровотечении и снижении АД менее ПО мм рт. ст. гематрансфузия проводится срочно и опережает операцию.
3. Для стабилизации гемодинамики используем псииглкжин, желатиноль Б, плазму, альбумин, 20-40% растворы глюкозы, при усилении кровотечения внутривенно капельно вводим 2-14 грамм фибриногена. При третьей степени:
1. Проводится гемостатическая терапия: аминркапрановая кислота 5% 100-200 мл; CaCI 1% 10-20 мл; викасол 1% 2-5 мл в/в и в/м; дицинон 12,5% 1-2 мл до 4 мл в день, в/в и в/м; этамзилат 2-4 мл в/в через каждые 4-6 часов.
2. Местная гемостатическая терапия назначается перорально: 10% CaCI, АКК 5%, альгинат натрия в охлажденном виде, 0,2% тромбиновый раствор гемоглобина. Проводится эндоскопическая коагуляция: 5% АКК, 2-4% альгинат натрия, 0,2% раствор тромбина и 3% перекись водорода.
3. Комплексное консервативное лечение эффективно в 90-92% случаев. В остальных случаях кровотечение не останавливается, и необходимо оперировать больного.
4. После остановки кровотечения 0 стол.
5. При высокой кислотности альмагель, викалин, контрикал.
Оперативное лечение Показания:
1. П