Осмотр ректальным зеркалом и аноскопом

Положение больного: а) на спине с приведенными к животу бедрами (осмотр производят на гинекологическом кресле) или б) коленно-локтевое.

Методика исследования: кожа в области заднепроходного отверстия и инструмент смазывают вазелиновым маслом. Ректальное зеркало вводят с закрытыми браншами, аноскоп — с обтуратором. Инструмент легко и безболезненно продвигают на глубину 10—12 см, при этом больной максимально расслабляет мышцы тазового дна. После удаления обтуратора или медленного раскрытия бранш зеркала в горизонтальной плоскости (не травмировать уретру и простату) осматривают слизистую оболочку прямой кишки, медленно извлекая инструмент. По мере выведения ректального зеркала плавно закрывают его бранши.

Обнаруживают: полипы и опухоли прямой кишки, внутренние геморроидальные узлы, трещины и воспаления слизистой оболочки прямой кишки, стриктуры, внутренние отверстия свищей, инородные тела.

Аноскопия

1. Показания:

· Повреждения ануса (свищи, опухоли и т.д.).

· Ректальное кровотечение.

· Ректальная боль.

· Перевязка или склерозирование геморроидальных узлов.

2. Противопоказания:

· Массивное кровотечение из нижнего отдела ЖКТ.

· Стриктура ануса.

· Острый парапроктит.

· Острый тромбоз геморроидального узла.

3. Анестезия:

· Не требуется

4. Оснащение:

· Чистый полиэтиленовый аноскоп.

· Водорастворимая смазка.

· Направленный источник света или головной отражатель.

5. Положение:

· Лежа на боку или в положении для литотомии.

6. Техника:

· Осмотрите анус, мягко растягивая анальный канал и выполняя пальцевое ректальное исследование.

· Медленно введите аноскоп с вставленным обтура­тором, обильно используя смазку, пока кромка ос­нования не достигнет кожи перианальной зоны.

· Удалите обтуратор и в процессе извлечения аноскопа планомерно исследуйте слизистую заднего прохода.

· Чтобы убедиться, что анальный канал обследован полностью, можно повторить процедуру.

· Верните обтуратор на место, прежде чем повторно вводить аноскоп.

7. Осложнения и их устранение:

Трещина:

· Могут случаться анальные и перианальные разрывы, которые обычно поддаются консервативным мероприятиям, таким как назначение размягчителей стула и сидячие ванны.

Кровотечение:

· Нехарактерно, хотя может возникнуть, особенно в местах локализации больших внутренних геморроидальных узлов; обычно прекращается самостоятельно.

Ректороманоскопия

Наиболее удобные положения при ректороманоскопии коленно-грудное или коленно-плечевое положение больного. Больной стоит на коленях, голова и верхняя часть туловища лежат на столе. При тяжелом общем состоянии возможна ректороманоскопия в положении на левом боку с поджатыми к животу ногами. У детей используется положение на левом боку или углообразная под­ставка Р. Бенсона. По одну сторону угла свешиваются и удержи­ваются ноги, по другую — голова, туловище и верхние конечности. У маленьких детей ректоскоп вводят на глубину 7-8 см, у старших — 12-15 см.

Собранный и смазанный вазелином ректоскоп должен при своем движении повторять изгибы кишки. Это значит, что первые 3—4 см тубус вводят по направлению длинной оси туловища через анальную часть прямой кишки. После удаления обтуратора и подключения осветительной системы введенный конец ректоско­па отклоняют резко назад, к копчику. Конец прибора должен скользить по передней вогнутой поверхности крестца. В просвет кишки при ее спазме подкачивают воздух. На глубине 13—17 см внутренний конец ректоскопа отклоняют влево, чтобы проникнуть им в сигму. Все продвижение тубуса осуществляется под контролем зрения. При ректороманоскопии слизистая оболочка кишки просматривается дважды — при введении и медленном вы­ведении инструмента.

Нормальная слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишки гладкая, бархатистая, складчатая, подвижная; сосудистый рису­нок розового цвета, хорошо виден. Кровоизлияний и слизи на стенках кишки нет.

Обнаруживают: полипы и опухоли прямой кишки, стриктуры, воспаления кишки, эрозии и язвы.

Раковая опухоль видна в ректоскоп в виде бугристого, контактно кровоточащего, изъязвленного образования на широком основании, напоминающего цветную капусту. Опухоль суживает просвет кишки, при поддувании воздуха из-за препятствия поступает жидкое кишечное содержимое.

Полип — одиночное, выступающее в просвет кишки, бобовидное образование, чаще на узкой ножке, подвижное. Пассаж кишечного содержимого не изменен. При обнаружении полипа или опухоли через тубус ректоскопа при помощи электроножа берется кусочек ткани на гистологическое исследование (ректороманобиопсия).

Противопоказания к ректороманоскопии: сильная кровоточивость слизистой оболочки кишечника, острые воспалительные процессы в стенке прямой кишки, в окружающей клетчатке и органах малого таза, стриктуры, перитонит, психозы, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность.

Осложнения ректороманоскопии: а) перфорация стенки кишки при грубом насильственном введении тубуса или продвижении его без контроля глаза; б) разрыв кишки как результат чрезмерного нагнетания воздуха.

Зондирование

Зондирование производят для выявления эпителиальных копчиковых ходов, кист и параректальных свищей и уточнения их направления, сообщения с прямой кишкой, а также между собой. Используют специальные пуговчатые зонды, исключающие возможность образования ложных ходов и перфорации кишки.

Для уточнения взаимосвязи свищей между собой и с прямой кишкой в одно из отверстий вводят под давлением при помощи шприца с пуговчатой (сточенной) иглой красящее вещество, а именно раствор метиленового синего, бриллиантового зеленого или смесь указанных растворов с перекисью водорода. При подозрении на прямокишечный свищ исследование производят в положении на спине, введя предварительно в прямую кишку узкий марлевый тампон или ректальное зеркало. Это позволяет увидеть внутреннее отверстие свища и выработать план операции. При эпителиальных ходах исследование уточняет глубину залегания полостей и тонких свищей, невидимых без заполнения.

Фистулография

После введения в свищи рентгеноконтрастных веществ (трийодтраст, диодон, йодлипол) выполняют рентгенограммы в двух проекциях. Прямую кишку контрастируют при помощи воздуха или вводят аноректальную линейку. Проведение фистулографии и «красочной пробы» возможно в период острого и хронического воспаления.

При остром воспалении контрастные и красящие вещества вводят в полость после предварительного ее пунктирования и отсасывания гноя. После проведения «красочной пробы» отмечается изменение цвета мочи (сине-зеленая), о чем надо предварительно поставить в известность больного.

Путем сочетания различных методов исследования проктологических больных удается получить полное представление о характере и распространении патологического процесса. Только в редких случаях, когда остается подозрение на опухоль толстой кишки, показано выполнение дополнительных диагностических исследований.