Пункция сердца или внутрисердечные введение лекарственных веществ

Кожу обрабатывают спиртом и 5% йодной настойкой. Длинной иглой (15 см) прокалывают кожу и стенку грудной клетки в четвертом или пятом межреберье по верхнему краю ребра. После прокола грудной клетки (ощущение проваливания иглы) иглу наклоняют на 30° и медленно проводят под грудину краниально. Момент попадания иглы в полость сердца определяют по быстрому появлению струи крови в шприце. После этого можно вводить лекарственную смесь.

Пункция подключичной вены (медиальный вариант).

Иглой длиной не менее 5 см, соединенной с раствором новокаина в шприце, делают прокол кожи в вершине угла, образованного ключицей и верхним краем большой грудной мышцы. Эта точка соответствует границе медиальной и средней трети ключицы. Затем иглу наклоняют, и ее острие подводят под ключицу в пространство, образованное внутренним краем ключицы и наружным краем первого ребра. Иглу проводят по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, при этом поршень шприца осторожно подтягивают до появления крови.

Люмбальная пункция

Люмбальная пункция производится для забора ликвора, введения антибиотиков, анестезирующих растворов. Положение больного — лежа на боку, с согнутыми и приведенными к животу ногами, согнутой вперед головой. Прокол делают между остистыми отростками третьего и четвертого или четвертого и пятого поясничных позвонков. Кожу этой области обрабатывают 5% настойкой йода, затем спиртом. Обезболивание проводят 0,5% раствором новокаина. Иглу длиной 10—12 см с подогнанным мандреном проводят между остистыми отростками строго по средней линии под углом 75—80° между иглой и кожей. Вводят иглу до преодоления сопротивления связок и твердой мозговой оболочки (ощущение «проваливания» иглы). Вынимают мандрен, и из иглы вытекает ликвор. После пункции игла извлекается, место прокола обрабатывают йодом и накладывают асептическую повязку.

Пункция плевральной полости

Пункция плевральной полости производится в положении больного — сидя с наклоном вперед. Перед этим перкуторно, аускультативно и рентгенологически определяют границы тупости. Прокол делают в восьмом межреберье между задней подмышечной и лопаточной линиями. В области прокола инфильтруют ткани 10-15 мл 0,5% раствора новокаина до плевры. Для прокола применяют толстую длинную инъекционную иглу с крутым срезом. Иглу соединяют короткой резиновой трубкой с канюлей. Систему заполняют новокаином, трубку пережимают зажимом. Большим и указательным пальцами левой руки фиксируют кожу на месте «прокола». Правой рукой нащупывают верхний край 9 ребра и прокалывают грудную стенку над ребром. Проникновение иглы в плевральную полость определяют по ощущению «проваливания» ее и прекращению сопротивления. Систему соединяют со шприцем емкостью 20—50 мл, зажим снимают и производят отсасывание содержимого (медленно, не более 1,5 л). После аспирации иглу извлекают. Место укола укрывают асептической повязкой.

Пункция мочевого пузыря

Пункция мочевого пузыря делается в положении больного на спине. Кожу над лобком бреют и обрабатывают 5% йодной настойкой. Перкуторно и пальпаторно определяют контуры мочевого пузыря. Место прокола анестезируют 20 мл 0,25% раствора новокаина. По средней линии живота, на 2 см выше лобка, делают прокол кожи (надрез) остроконечным скальпелем размером 0,3— 0,5 см. Пунктируют троакаром со стилетом или иглой с большим диаметром через эту рану. После отвода мочи иглу удаляют. На рану накладывают асептическую повязку.

Пункция крупных суставов

Пункция крупных суставов производится в условиях операционной, с обработкой руки хирурга, операционного поля, инструментария как при операции. Обезболивание местное — 20 мл 0,25% раствора новокаина. После отсасывания содержимого место прокола закрывают асептической повязкой.

а) пункция плечевого сустава делается в положении больного на спине. Плечо слегка отведено и ротировано кнаружи. Пункцию проводят между малым бугром плечевой кости и клювовидным отростком лопаточной кости;

б) пункция локтевого сустава делается в положении больного на спине. Слегка согнутую в локтевом суставе руку отводят и укладывают на отдельном столике. Иглу вкалывают сзади между наружным мыщелком плечевой кости и наружным краем локтевого отростка локтевой кости в щель плечелучевого сочленения;

в) пункция тазобедренного сустава. При пункции спереди точка прокола располагается под пупартовой связкой на 1 см кнаружи от места пульсации бедренной артерии. Иглу проводят до укола в кость;

г) пункция коленного сустава производится в положении больного на спине. В подколенную ямку подкладывают небольшой валик. Прокол проводят с передне-боковой поверхности кнаружи или кнутри от надколенника, отступя на 1 см от его края.

Пункция брюшной полости

Пункция брюшной полости производится после предварительного опорожнения кишечника и мочевого пузыря. Больного усаживают на стул, чтобы его спина плотно упиралась в спинку стула. Кожу живота обрабатывают спиртом и 5% йодной настойкой. Место прокола — по средней линии живота на середине между лобком и пупком или ниже пупка на .5 см в сторону верхних передних остей подвздошных костей. Анестезия местная — 20 мл 1% раствора новокаина. Кожу растягивают между двумя пальцами и прокалывают стилетом троакара. Вращательными движениями троакар проводят через брюшную стенку до ощущения «проваливания». Стилет вынимают, и через трубку удаляют содержимое брюшной полости. Для более полного удаления жидкости и поддержания внутрибрюшного давления живот можно стягивать полотенцем.

Пункция трахеи

Пункция трахеи производится в положении больного на спине с валиком под шеей. Кожу шеи обрабатывают спиртом и 5% раствором йода. Место прокола должно быть ниже щитовидного хряща, между ним и перстневидным хрящом или между первым и вторым кольцом трахеи. Обезболивание местное—10 мл 0,5% раствора новокаина. Прокол делают толстой иглой, через которую проводят полиэтиленовый катетер. Иглу вынимают. Через катетер можно вводить лекарственные вещества, дренировать трахеобронхиальное дерево.

Вправление вывихов

Вправление вывихов плеча производится разными методами. При вправлении вывиха плеча по Кохеру применяют местное обезболивание (в сустав вводят 40 мл 1 % раствора новокаина) или наркоз. Положение больного лежа или сидя. Врач одной рукой берет вывихнутое плечо больного, другой предплечье, сгибает руку пострадавшего в локтевом суставе и приводит ее к туловищу с одновременной тягой книзу. Вторым этапом вывихнутое плечо оттягивает книзу давлением на предплечье и ротирует кнаружи. Затем, не ослабляя тяги руки за предплечье книзу, заводит ее впереди туловища и несколько поднимает кверху (в ротированном положении). Часто в этот период происходит вправление вывиха, признаком чего является характерный щелчок. Если не произошло вправления кости, находящуюся в том же положении руку поднимают кверху до соприкосновения кисти с надплечьем здоровой стороны.

Вправление вывиха предплечья производят следующим образом. В этой процедуре принимают участие врач и его помощник. Положение больного лежа. Помощник, стоя с противоположной вывиху стороны, захватывает кисть больного и вывихнутое предплечье и устанавливает последнее в вертикальном положении. Врач берет за плечо пострадавшего вблизи локтевого сустава так, чтобы первые пальцы лежали на локтевом отростке, а остальные на передней поверхности плеча (Я. Г. Дубров, 1986). Надавливает первыми пальцами на локтевой отросток и сдвигает предплечье кпереди, а остальными пальцами тянет плечо кзади. Его помощник в это время тянет за предплечье на себя и медленно сгибает руку в локтевом суставе. При вправлении ощущается легкий щелчок и становится возможным свободное движение в локтевом суставе.

Вправление вывиха 1 пальца кисти осуществляется под местной (1 % раствор новокаина 20 мл) илы общим обезболиванием. Помощник захватывает пальцы кисти и дистальный отдел предплечья больного и фиксирует кисть локтевой стороной к столу. Врач, стоя сзади и сбоку от больного, берег конец вывихнутого пальца одной рукой и, подтягивая его кверху и переразгибая, надавливает большим пальцем второй (чаще левой) руки на головку вывихнутой основной фаланги, сдвигая ее кпереди. При этом происходит ее вправление. Всегда необходимо проверить результат вправления рентгенологически, чтобы подтвердить и документировать адекватное положение.

Венесекция

1. Показания:

· При невозможности произвести венепункцию (облитерация, невыраженность вен) необходимости длительных вливаний лекарственных веществ, транспортировке больного, сопряженной с постоянным внутривенным вливанием.

2.Противопоказания:

· Венозный тромбоз.

· Флебит.

3. Анестезия:

· 0,25-0,5% раствор новокаина.

4.Оснащение:

· Антисепический раствор.

· Стерильные печатки и салфетки.

· Иглы 22 и 25 калибра.

· 5 мл шприц.

· Венозный катетер.

· Система для внутривенной инфузии.

· Стерильные бинты.

· Скальпель с лезвием.

· Ножницы.

· Зажим.

· Шелковые нити 3-0.

· Иглодержатель.

· Жгут.

Техника

· Для венесекции чаще используют поверхностные вены верхних и нижних конечностей. После выбора вены проксимальнее предполагаемого разреза наложите жгут, обработайте кожи 5% раствором йодоната.

· Проведите инфильтрационную анестезию кожи 0,25-0,5% раствором новокаина.

· Рассеките кожу над веной скальпелем в продольным или поперечном направлении длиной 1-4 см, тупо выделите вену и проведите под нее две шелковые лигатуры.

· Дистальную лигатуру завяжите двумя узлами, проксимальнее лигатуры кончиками ножниц в поперечном направлении вскройте вену и снимите жгут.

· В проксимальный конец вены введите катетер с прямым срезом, заполненный изотоническим раствором натрия хлорида, у дистального конца на катетер наложите зажим или присоедините его к системе для внутривенного вливания.

· Катетер фиксируйте второй лигатурой, рану зашейте наглухо.

· Одной из лигатур фиксируйте катетер к коже.

· Для удаления катетера рану обрабатывайте йодонатом, срежьте фиксирующую лигатуру, левой рукой придерживайте рану у основания катетера, а правой извлеките его. Наложите на рану тугую асептическую повязку.

6.Осложнения и их устранение:

Кровотечение:

· Прижмите место введения пальцем на 5 мин.

· В случае необходимости проведите лечение коагулопатии и тромбоцитопении.

Флебит:

· Может быть вызван порошком, которым обрабатываются перчатки.

· Хорошо промывайте перчатки и реже касайтесь катетера.

· Извлеките катетер и наложите теплый компресс.

· При нагноении определите культуру и чувствительность к антибиотикам. Рассмотрите возможность вскрытия гнойника и дренирования.

Инфекция в катетере:

· Подозрительна при положительной культуре крови из катетера.

· Извлеките катетер и произведите посев.

· Назначьте соответствующие антибиотики.

Тромбирование катетера:

· Исключите наличие внутривенного тромба;

· Если обнаружен сгусток, рекомендуется извлечь катетер.

Поврежденный или протекающий катетер:

· Катетер можно починить, немного обрезав его и сменив сломанную канюлю.

· В других случаях катетер должен быть удален.

Торакоцентез

1. Показания:

· Этиологическая диагностика при плевральном выпоте.

· Удаление плеврального выпота с лечебной целью.

2. Противопоказания:

· Нарушение свертывания крови (протромбиновый индекс > 1.3, тромбоцитопения < 30х10³/мкл).

· Портальная гипертензия (вызывающая варикозное расширение плевральных вен).

3. Анестезия:

1. 1% раствор лидокаина.

4. Оснащение:

2. Антисептический раствор.

· Стерильные перчатки и салфетки.

· Иглы 22 и 25 калибра.

· Длинная инъекционная игла, соединенная с резиновой трубкой или специальная игла с «краником».

· Шприц 20 мл.

· Емкости с возможностью создания разрежения.

5. Положение:

· Сидя на краю кровати, выпрямив туловище, расслабив мышцы шеи, свободно положив руки на прикроватный столик.

6. Методика:

· Проперкутируйте грудную клетку с одной стороны и определите выпуклый уровень жидкости. Отметь­те ориентиры на коже больного.

· Обработайте антисептическим раствором и обложите стерильным материалом спину больного.

· Определите заднюю часть ребра на два межреберья ниже верхней точки уровня жидкости, но не ниже 8-го межреберного промежутка. Инфильтрируйте кожу этого межреберья ниже угла лопатки 1% раствором лидокаина с помощью иглы 25 калибра. Другой вариант – введение анестетика в точке на две ширины пальца ниже угла лопатки.

· Используя иглу 22 калибра, инфильтрируйте анестетиком более глубокие ткани, включая надкостницу ребра. Осторожно продвиньте иглу над верхним краем ребра, непрерывно инфильтрируя ткани лидокаином. Медленно продвигайте иглу по верхнему краю ребра в плевральную полость, постоянно подтягивая поршень к себе, до появления в шприце содержимого плевральной полости, затем извлеките иглу.

· Иглу, соединенную с резиновой трубкой, заполняют новокаином, трубку пережимают зажимом.

· Большим и указательным пальцами левой руки фиксируют кожу на месте прокола. Правой рукой нащупывают верхний край 9 ребра и прокалывают грудную стенку над ребром. Срез иглы должен быть направлен вниз. Проникновение иглы в плевральную полость определяют по ощущению «проваливания» ее и прекращению сопротивления.

· Систему соедините со шприцем емкостью 20 мл или вакуум-отсосом, снимите зажим и проведите отсасывание содержимого.

· После аспирации иглу извлекают. Место укола укрывают асептической повязкой.

· Выполните рентгенологическое исследование грудной клетки, чтобы исключить пневмоторакс и оценить остаточный объем жидкости.

7. Осложнения и их устранение:

Повреждение межреберных сосудов:

· При положении иглы прямо над верхним краем ребра риск минимальный.

· При повреждении сосудов проводите динамический рентгенологический контроль. При значительном гемотораксе может потребоваться торакотомия.

Пневмоторакс:

· Не допускайте попадания воздуха в систему на протяжении всей манипуляции. Проводите рентгенологический контроль в динамике. При значительном пневмотораксе (>10%) дренируйте плевральную полость.