Рост заболеваемости врожденными гепатитами
Трудности своевременной диагностики (соматические "маски")
3. Неблагоприятные исходы ― цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома
4. Проблемы лечения хронических гепатитов у детей ― ограниченный круг препаратов, развитие лекарственной резистентности
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ
Лос-Анджелес, 1994
По этиологическому и патогенетическим критериям
· Хронические вирусные гепатиты В, С, D, G, F, TT, смешанной этиологии
· Аутоиммунный гепатит
· Лекарственный хронический гепатит
· Хронический гепатит неверифицированный (неуточненной) этиологии
· Первичный билиарный цирроз печени
· Болезнь Вильсона-Коновалова
· Первичный склерозирующий холангит
· α-1-антитрипсиновая недостаточность печени
Фазы верифицированного ХГ: репликация, интеграция
При неверифицированном ХГ: обострение или ремиссия
3. Степень активности ― минимальная, низкая, умеренная, высокая
Стадии морфологических изменений
Без фиброза
Слабовыраженный перипортальный фиброз
Умеренный фиброз с портоцентральными септами
Выраженный фиброз с портоцентральными септами
Цирроз печени
ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ХГ
Особенности вирусов
· Высокая генетическая изменчивость НВV (Hbe-негативные штаммы) и HCV (множество штаммов, особенно неблагоприятен 1b-генотип)
· Интеграция ДНК НВV в геном гепатоцита
· Внепеченочная репликация НВV, HCV
· Слабая иммуногенность НВV, HCV
Особенности макроорганизма
· Физиологическая иммуносупрессия у детей
· Возраст в момент инфицирования (при вертикальной трансмиссии НВV риск хронизации 80%)
· Фоновая патология, особенно оппортунистических инфекции
Медицинские факторы
· Поздняя диагностика острых форм вирусных гепатитов
· Отсутствие противовирусного лечения больных острыми вирусными гепатитами
СИНДРОМАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ДИАГНОСТИКИ ХГ
Синдром цитолиза | Повышение активности АЛТ, АСТ, прямой фракции билирубина |
Синдром клеточно-печеночной недостаточности | Снижение уровня альбумина, ПТИ |
Воспалительно-мезенхимальный синдром | Гепатомегалия, субфебрилитет, появление острофазных белков, повышение α- и β-глобулинов, тимоловой пробы, снижение сулемового титра |
Синдром вторичного ИДС | Бактериально-вирусно-грибково-протозойные микст-инфекции, изменения иммунного статуса |
Аутоиммунный синдром | Поражение щитовидной железы, почек, кожи, появление ревматоидного фактора антител к ДНК, тиреотропному гормону, кардиолипину |
Холестатический синдром | Кожный зуд, желтуха, гипербилирубинемия, повышение холестерина, активности щелочной фосфатазы |
ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХГ
Симптомы | Низкая степень активности | Высокая степень активности |
Астеновегетативный синдром | 32% | 50% |
Диспепсический синдром | 30% | 100% |
Гепатомегалия | 90% | 100% |
Спленомегалия | 50% | 90% |
Желтуха | - | 0,5% |
Геморрагический синдром | - | 1,5% |
Внепеченочные знаки | - | 0,5% |
Цитолитический синдром | Меньше 2N | До 5N |
Мезенхимально-воспалительный синдром | 30% | 100% |
ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХГ
1. Иммунокомплексные состояния ― папулезный акродерматит Джанотти-Крости, рецидивирующие дерматиты, геморрагический васкулит, узелковый периартериит, гломерулонефрит, гломеролопатия, нефропатия, доброкачественные артропатии, интерстициальный пульмонит, интерстициальный фиброз легочной ткани, тиреоидит, панкреопатии, сиалоаденит, синдром Шегрена, миелосупрессия
2. Гормональные расстройства ― нарушение функции гипофизирно-гонадной системы, щитовидной, поджелудочной желез, надпочечников
3. Сосудистые нарушения ― капилляриты, телеангиэктазии, пальмарная эритема
4. Метаболические нарушения ― хроническая печеночная энцефалопатия, нарушения свертывающей системы, полинейропатии
ИСХОДЫ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА
Благоприятный (возможен при ХГ В)
· Стадия активного процесса 1-4 года
· Сероконверсия HBeAg à анти-Hbe (переход в "здоровое" носительство HbsAg у 5-10% в год)
· спонтанная элиминация HBsAg (у 1-2% в год);
2. Неблагоприятный ― развитие цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы
3. Микст-инфекция ― HDV, HCV, ВЭБ, ЦМВ и др.
ОСОБЕННОСТИ ВРОЖДЕННОГО ХГ
Риск вертикальной трансмиссии
· HBV ―90% при наличии Hbe-АГ у матери
· HСV ― 3-5%, зависит от уровня вирусемии (при ВНК менее 106 коп/мл ― не происходит, при ВНК более 106 коп/мл ― до 30%)
· HDV ― низкий, в основном при наличии Hbe-АГ у матери