Широкое эпидемическое распространение
Хронический гепатит – медленная инфекция, вызванная персистирующими гепатотропными вирусами, сопровождающаяся развитием воспалительного процесса в печени в течение 6-ти и более месяцев, развившаяся на фоне генетически детерминированного ИДС
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Широкое эпидемическое распространение
· В мире ― 350 млн "носителей австралийского антигена", в России ― более 5 млн
· В мире 500 млн больных хроническим гепатитом С, в России ― заболеваемость 0,3-0,7%
Рост заболеваемости врожденными гепатитами
Трудности своевременной диагностики (соматические "маски")
3. Неблагоприятные исходы ― цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома
4. Проблемы лечения хронических гепатитов у детей ― ограниченный круг препаратов, развитие лекарственной резистентности
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ
Лос-Анджелес, 1994
По этиологическому и патогенетическим критериям
· Хронические вирусные гепатиты В, С, D, G, F, TT, смешанной этиологии
· Аутоиммунный гепатит
· Лекарственный хронический гепатит
· Хронический гепатит неверифицированный (неуточненной) этиологии
· Первичный билиарный цирроз печени
· Болезнь Вильсона-Коновалова
· Первичный склерозирующий холангит
· α-1-антитрипсиновая недостаточность печени
Фазы верифицированного ХГ: репликация, интеграция
При неверифицированном ХГ: обострение или ремиссия
3. Степень активности ― минимальная, низкая, умеренная, высокая
Стадии морфологических изменений
Без фиброза
Слабовыраженный перипортальный фиброз
Умеренный фиброз с портоцентральными септами
Выраженный фиброз с портоцентральными септами
Цирроз печени
ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ХГ
Особенности вирусов
· Высокая генетическая изменчивость НВV (Hbe-негативные штаммы) и HCV (множество штаммов, особенно неблагоприятен 1b-генотип)
· Интеграция ДНК НВV в геном гепатоцита
· Внепеченочная репликация НВV, HCV
· Слабая иммуногенность НВV, HCV
Особенности макроорганизма
· Физиологическая иммуносупрессия у детей
· Возраст в момент инфицирования (при вертикальной трансмиссии НВV риск хронизации 80%)
· Фоновая патология, особенно оппортунистических инфекции
Медицинские факторы
· Поздняя диагностика острых форм вирусных гепатитов
· Отсутствие противовирусного лечения больных острыми вирусными гепатитами
СИНДРОМАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ДИАГНОСТИКИ ХГ
Синдром цитолиза | Повышение активности АЛТ, АСТ, прямой фракции билирубина |
Синдром клеточно-печеночной недостаточности | Снижение уровня альбумина, ПТИ |
Воспалительно-мезенхимальный синдром | Гепатомегалия, субфебрилитет, появление острофазных белков, повышение α- и β-глобулинов, тимоловой пробы, снижение сулемового титра |
Синдром вторичного ИДС | Бактериально-вирусно-грибково-протозойные микст-инфекции, изменения иммунного статуса |
Аутоиммунный синдром | Поражение щитовидной железы, почек, кожи, появление ревматоидного фактора антител к ДНК, тиреотропному гормону, кардиолипину |
Холестатический синдром | Кожный зуд, желтуха, гипербилирубинемия, повышение холестерина, активности щелочной фосфатазы |
ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХГ
Симптомы | Низкая степень активности | Высокая степень активности |
Астеновегетативный синдром | 32% | 50% |
Диспепсический синдром | 30% | 100% |
Гепатомегалия | 90% | 100% |
Спленомегалия | 50% | 90% |
Желтуха | - | 0,5% |
Геморрагический синдром | - | 1,5% |
Внепеченочные знаки | - | 0,5% |
Цитолитический синдром | Меньше 2N | До 5N |
Мезенхимально-воспалительный синдром | 30% | 100% |
ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХГ
1. Иммунокомплексные состояния ― папулезный акродерматит Джанотти-Крости, рецидивирующие дерматиты, геморрагический васкулит, узелковый периартериит, гломерулонефрит, гломеролопатия, нефропатия, доброкачественные артропатии, интерстициальный пульмонит, интерстициальный фиброз легочной ткани, тиреоидит, панкреопатии, сиалоаденит, синдром Шегрена, миелосупрессия
2. Гормональные расстройства ― нарушение функции гипофизирно-гонадной системы, щитовидной, поджелудочной желез, надпочечников
3. Сосудистые нарушения ― капилляриты, телеангиэктазии, пальмарная эритема
4. Метаболические нарушения ― хроническая печеночная энцефалопатия, нарушения свертывающей системы, полинейропатии
ИСХОДЫ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА
Благоприятный (возможен при ХГ В)
· Стадия активного процесса 1-4 года
· Сероконверсия HBeAg à анти-Hbe (переход в "здоровое" носительство HbsAg у 5-10% в год)
· спонтанная элиминация HBsAg (у 1-2% в год);
2. Неблагоприятный ― развитие цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы
3. Микст-инфекция ― HDV, HCV, ВЭБ, ЦМВ и др.
ОСОБЕННОСТИ ВРОЖДЕННОГО ХГ
Малосимптомное течение ХГ
· Умеренная гепатомегалия, редкое и незначительное увеличение селезенки
· Отсутствие астеновегетативного синдрома, редкая регистрация диспепсических нарушений
· Отсутствие внепеченочных знаков и проявлений
· Незначительная гиперферментемия, преобладание "биохимических" обострений
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ХГ
II. Клиническая диагностика
– Выделение ведущего клинического синдрома
– Определение перечня заболеваний,
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ХГ
ОАК, ОАМ
2. Биохимическое исследование ― билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, протеинограмма, тимоловая и сулемовая пробы, холестерин, щелочная фосфатаза, протромбиновый индекс
Генотипирование (HCV, HBV)
Иммунограмма
ГЕПАТИТОВ
I. Этапное лечения
· Стационар (специализированный гепатологический центр)
· Поликлиника
II. Противовирусная терапия
ПОКАЗАНИЯ К ПРОТИВОВИРУСНОЙ
ТЕРАПИИ ХГ
· Признаки активной репликации вируса
· Высокая биохимическая активность (повышение АЛТ в 1,5 и более раз) на протяжении 6 мес.
· Некровоспалительные изменения и фиброз в пунктате печени
* - при ХГ С возможно начало лечения при нормальной активности АЛТ
* - при ХГ В + D лечение начинают после углубленного обследования и пункционной биопсии
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Абсолютные
· Психозы, эписиндром
· Выраженные нейтро- и тромбоцитопения (нейтрофилы < 1500 в мм3, Тр < 100000 в мм3)
· Декомпенсированный цирроз печени
Относительные
· Возраст младше 2 лет
· Декомпенсированный диабет
· Аутоиммунные заболевания
I. ПРЕПАРАТЫ
Интерфероны
l Дети младше 2 лет — свечи виферон
l Дети старше 2 лет — в/м роферон А, интрон А, реаферон, реальдирон, лайферон и др.
l Взрослые — ПЭГ-ИФН (пегасис, пегинтрон)
Вироцидные препараты
l ХГ В — ламивудин (детям старше 3 лет), энтекавир, адефовир, тенофовир (у взрослых)
l ХГ С — ремантадин (детям старше 7 лет), рибавирин (старше 17 лет)
II. СХЕМЫ
Монотерапия ИФН
l ХГ В, ХГ В + D — 5 млн МЕ/м2 3 раза в нед. 12 мес.
l ХГ С — 3 млн ЕД/м2 3 раза в нед. 6 мес. (2 и 3 генотипы) или 12 мес. (1 генотип); доказана эффективность ежедневного введения
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Не 1b генотип HCV
3. "Горизонтальный" путь инфицирования
Женский пол
Отсутствие ИДС
СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ХГ
Лечебное питание
Охранительный режим
Энтеросорбенты
Пробиотики, пребиотики
СНЯТИЕ С УЧЕТА БОЛЬНЫХ ХГ
1. ХГ В, ХГ В + D – при полной стабильной ремиссии не менее 2 лет при исчезновении HBsAg и появлении anti-HBs
Хронический гепатит – медленная инфекция, вызванная персистирующими гепатотропными вирусами, сопровождающаяся развитием воспалительного процесса в печени в течение 6-ти и более месяцев, развившаяся на фоне генетически детерминированного ИДС
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Широкое эпидемическое распространение
· В мире ― 350 млн "носителей австралийского антигена", в России ― более 5 млн
· В мире 500 млн больных хроническим гепатитом С, в России ― заболеваемость 0,3-0,7%