УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить клинику, диагностику и лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенного стеноза и малигнизации.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление
· · Об анатомии и физиологии желудка и двенадцатиперстной кишки.
· · О современных взглядах на этиологию и патогенез язвенной болезни.
· · О пенетрирующей язве.
Студент должен знать
· · Клиническую картину перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
· · Клинические признаки язвенного стеноза и малигнизации язвы.
· · Клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики.
· · Особенности тактики хирурга у больного с перфоративной язвой, стенозом и малигнизацией язвы.
· · Принципы консервативного и оперативного лечения.
· · Особенности ведения больного в послеоперационном периоде.
Студент должен уметь
· · Собирать анамнез язвенного больного.
· · Выполнять и оценивать симптом ''исчезновения печёночной тупости''.
· · Выполнять и оценивать симптом ''шум плеска''.
· · Выявлять симптомы раздражения брюшины (Менделя и Щёткина-Блюмберга).
· · Выявлять мышечное напряжение брюшной стенки.
· · Интерпретировать лабораторные и инструментальные данные.
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.
ЗАДАНИЯ СТУДЕНТАМ
Задание № 1.Самостоятельно провести микрокурацию больного с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённой перфорацией, стенозом или малигнизацией, выявив жалобы, anamneses morbi et vite, выполнив физикальное обследование пациента.
Задание № 2. Поставить предварительный диагноз, наметить план обследования данного больного.
Задание № 3.Обосновать тактику хирурга, возможность консервативной терапии и показания к операции.
Задание № 4.Предложить конкретное медикаментозное лечение или выбрать объём оперативного вмешательства.
Задание № 5.Кратко и чётко доложить о пациенте остальным студентам группы и преподавателю.
6.МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Студенты должны знать клиническую картину перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенного стеноза и малигнизации язвы, а также особенности их клинической, лабораторной и инструментальной диагностики. Во время доклада результатов микрокурации больного указать на дифференциальные отличия от других заболеваний желудочно-кишечного тракта со схожей клиникой. Уметь обосновать возможность консервативной терапии и показания к оперативному лечению, разбираться в операциях, выполняемых у этих пациентов.
ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
1. Выберите симптомы, характерные для перфоративной язвы: а) ''кинжальная'' боль, б) опоясывающая боль, в) доскообразный живот, г) вздутый живот, д) мелена.
2. Вынужденное положение больного с пиведёнными к животу ногами и доскообразным напряжением мышц живота характерно для: а) геморрагического панкреонекроза, б) заворота кишок, в) прободной язвы, г) почечной колики, д) мезентериального тромбоза.
3. Напряжение мышц правой подвздошной области при прободении дуоденальной язвы объясняется: а) рефлекторными связями через спинномозговые нервы, б) поступлением воздуха в брюшную полость, в) затеканием желудочного содержимого в правый боковой канал, г) развитием разлитого перитонита, д) висцеро-висцеральными связями червеобразного отростка.
4. Выберите симптомы, характерные для пациента со стенозом привратника желудка: а) мелена, б) одышка, в) рвота желчью, г) рвота пищей, съеденной накануне, д) икота.
5. У больного с декомпенсированным стенозом пилорического отдела желудка может наблюдаться: а) психоз, б) расстройство зрения, в) дизурия, г) мышечные спазмы, д) мелена.
6. Симптом ''серпа'' отмечается у больного с: а) пенетрацией язвы, б) прободением язвы, в) язвенным стенозом, г) раком желудка, осложнённым стенозом, д) обострением язвенной болезни.
7. Какой инструментальный способ обследования применяют для диагностики прободной язвы желудка: а) УЗИ брюшной полости, б) фиброгастродуоденоскопия, в) бронхография, г) рентгеноскопия брюшной полости, д) колоноскопия.
8. Какой из перечисленных методов исследования может подтвердить диагноз стеноза привратника: а) УЗИ брюшной полости, б) рентгеноскопия желудка, в) дуоденальное зондирование, г) лапароскопия, д) радиоизотопное исследование.
9. Крайне редким осложнением язв двенадцатиперстной кишки является: а) перфорация, б) кровотечение, в) малигнизация, г) пенетрация, д) стеноз.
10.Какой метод диагностики подтверждает малигнизацию язвы: а) лапароскопия, б) пальпация живота, в) фиброгастродуоденоскопия, г) рентгеноскопия брюшной полости, д) гистологическое исследование биоптата.
11.Тактика хирурга при прободной язве желудка: а) консервативная терапия, б) оперативное вмешательство в плановом порядке, в) экстренная операция с возможной предоперационной подготовкой, г) подготовка к операции, д) динамическое наблюдение.
12.Выберите тактику хирурга при декомпенсированном стенозе привратника желудка: а) консервативная терапия, б) экстренная операция, в) интенсивная консервативная терапия с почасовым наблюдением за больным, г) оперативное вмешательство после предоперационной подготовки, д) плановая операция через месяц.
13.Характер оперативного вмешательства при прободной язве определяет: а) локализация перфоративного отверстия, б) степень выраженности перитонита, в) срок с момента перфорации, г) всё перечисленное, д) ничего из перечисленного.
14.Возможный объём оперативного вмешательства при прободной язве двенадцатиперстной кишки: а) гастротомия, б) резекция двенадцатиперстной кишки, в) ушивание перфорации, г) дуоденопластика, д) гастрэктомия.
15.Операцией выбора у больного с декомпенсированным стенозом пилорического отдела желудка язвенной этиологии является: а) резекция двенадцатиперстной кишки, б) резекция 2/3 желудка, в) резекция 4/5 желудка, г) резекция двенадцатиперстной кишки, д) гастрэктомия.
8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. У больного 28 лет два часа назад внезапно возникла кинжальная боль в эпигастрии, а затем по всему животу. Ранее беспокоила изжога, боли натощак, ночью. Состояние средней тяжести. Живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу, разлитое мышечное напряжение, положительные симптомы Менделя, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость отсутствует. Температура 36,60С. Лейкоцитов в крови 10,7х109/л. Ваш диагноз и тактика?
2. Больной 68 лет поступил через сутки от начала заболевания с жалобами на сильные боли по всему животу. Состояние тяжелое, положение вынужденное, пульс 100, артериальное давление 110 и 70 мм рт.ст. Язык сухой, живот напряжен, положительные симптомы раздражения брюшины, печеночная тупость отсутствует. Ваш диагноз и тактика лечения?
3. У больного 39 лет, страдающего в течение многих лет язвой двенадцатиперстной кишки, появилось чувство тяжести в желудке после еды, отрыжка тухлым, ежедневная рвота съеденной накануне пищей. Состояние больного удовлетворительное. Живот мягкий, определяется "шум плеска" натощак. При рентгеноскопии установлено, что желудок значительных размеров, начальная эвакуация замедлена, пилородуоденальный отдел сужен, в луковице двенадцатиперстной кишки на задней стенке имеется "депо" контраста. Через 12 часов значительная часть контрастной взвеси остается в желудке. Ваш диагноз и тактика?
4. Больному 60 лет, в течение 25 лет страдает язвой желудка. В последний год отметил изменение характера болей - они стали постоянными, тупыми, исчезла "сезонность" обострений. Появился плохой аппетит, слабость. При обследовании в клинике выявлено снижение общей кислотности желудочного сока до 10, свободная соляная кислота - 0. При рентгеноскопии желудка в антральном отделе определяется "ниша" размерами 2,5 см., ригидность стенки желудка, "географический рисунок" складок слизистой. Ваш диагноз и тактика?
5. Больной 4 года назад перенес субтотальную резекцию желудка по поводу рака антрального отдела. Обратился с жалобами на слабость, утомляемость, плохой аппетит. Изредка бывают боли в эпигастрии, рвота. При осмотре обращает на себя внимание похудание, дефицит массы 25 кг, незначительные отеки на правой стопе и голени. Ваш предварительный диагноз и тактика?
6. Больной 55 лет страдает язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в течение 8 лет. При выявлении жалоб отмечены симптомы субкомпенсированного стеноза. Ваш план обследования и лечения?
7. Больной 18 лет заболел 6 часов назад, когда в верхних отделах живота появилась интенсивная режущая боль, которая затем самостоятельно уменьшилась. При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в правой подвздошной области, по правому флангу, здесь же определяются положительные симптомы Менделя, Воскресенского, Щёткина–Блюмберга, незначительная болезненность в эпигастральной области. Печёночная тупость сохранена. Каков Ваш диагноз, план обследования и лечение?
8. Через 12 часов от начала заболевания у больного 40 лет на операции выявлено перфорационное отверстие на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, с перифокальной инфильтрацией до 2,5 см, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, больших размеров желудок, во всех отделах брюшной полости серозно-фибринозный выпот. Ваш выбор операции?
9. У больного 28 лет, страдающего язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, болевой синдром резко усилился за последние 2 часа. При обследовании выявлено наличие печёночной тупости, болезненность в эпигастрии, сомнительные симптомы раздражения брюшины, пульс 74 в минуту. Ваш предположительный диагноз, план дальнейшего обследования?
10.Больному 60 лет, в течение 25 лет страдает язвой желудка. В последний год отметил изменение характера болей - они стали постоянными, тупыми, исчезла "сезонность" обострений. Появился плохой аппетит, слабость. При обследовании в клинике выявлено снижение общей кислотности желудочного сока, свободная соляная кислота - 0. При рентгеноскопии желудка в антральном отделе определяется "нища" размерами 2,5 см, ригидность стенки желудка, "географический рисунок" складок слизистой. Ваш диагноз и тактика?
ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
Основная литература
1. Хирургические болезни: Учеб.: в 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005, Т. 1, С. 223-231, 247-254.
2. Кузин М.И. Хирургические болезни. М.: Мед., 2002. – С. 281-301, 307- 316, 332-350.
Дополнительная литература
3. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. - М.: Медицина, 2003. - 435с.
ЗАНЯТИЕ № 12
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомиться с этиологией, патогенезом, патогенетической классификацией острой кишечной непроходимости; с особенностями клинической и инструментальной диагностики в зависимости от патоморфологической формы; изучить вопросы хирургической тактики, консервативного лечения, показания, объем и методы оперативного лечения.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление
· О сущности патологоанатомических изменений, наступающих при каждом виде непроходимости.
· Об общих изменениях, наступающих в организме, и причинах смерти при непроходимости кишечника.
Студент должен знать
· Классификации кишечной непроходимости.
· Общие характерные симптомы непроходимости кишечника.
· Особенности клиники различных видов непроходимости кишечника.
· Тактику хирурга при динамической и механической непроходимости кишечника.
· Методы консервативного лечения непроходимости кишечника.
· Виды операций при механической кишечной непроходимости.
Студент должен уметь
· Провести обследование больного с острой кишечной непроходимостью.
· Делать сифонную клизму.
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.
ЗАДАНИЯ СТУДЕНТАМ
· Задание № 1. Провести расспрос больного с острой кишечной непроходимостью. Записать кратко жалобы, анамнез заболевания и важнейшие моменты анамнеза жизни в рабочую тетрадь.
· Задание № 2. Произвести осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию живота у больного с острой кишечной непроходимостью. Записать результаты физикального обследования в рабочую тетрадь.
· Задание № 3. Проанализировать имеющиеся у больного данные дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования. Записать в рабочую тетрадь заключение.
Задание № 4. Доложить историю болезни курируемого пациента остальным членам группы.
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
· Проводя расспрос больного с острой кишечной непроходимостью, необходимо обратить внимание на важнейшие моменты анамнеза жизни, приведшие к развитию патологии. Проводя осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию живота, следует обращать особое внимание на симптомы, характерные для острой кишечной непроходимости.
· Анализируя данные дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования. Необходимо выявлять имеющиеся отклонения показателей. Докладывая историю болезни курируемого пациента, необходимо факты излагать кратко, четко, ясно, в конце доклада остановиться на прогнозе и исходе заболевания у данного больного.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
1. К факторам, приводящим к развитию острой кишечной непроходимости, относятся все перечисленные, исключая: а) перегрузку пищеварительного тракта обильной грубой пищей, б) изменение моторной функции кишечника с преобладанием спазма, в) изменение моторной функции кишечника с преобладанием пареза, г) situs viscerus inversus, д) внезапное резкое повышение внутрибрюшного давления.
2. Толстокишечная непроходимость чаще всего бывает обусловлена: а) каловыми камнями, б) раком кишечника, в) дивертикулитом, г) туберкулезом кишечника, д) паховой грыжей.
3. Наиболее частая причина развития тонкокишечной непроходимости: а) глистная инвазия, б) желчные камни, в) спайки брюшной полости, г) опухоли кишечника, д) заворот кишечника.
4. Причиной развития паралитической кишечной непроходимости могут быть: а) перитонит, б) свинцовое отравление, в) острый панкреатит, г) нижнедолевая пневмония, д) опухоль сигмовидной кишки.
5. Клиника кишечной непроходимости, прежде всего, зависит от: а) возраста больного, б) пола больного, в) уровня непроходимости, г) сопутствующей сердечной патологии, д) сопутствующей легочной патологии.
6. Для высокой тонкокишечной непроходимости характерны: а) схваткообразные боли в животе, б) опоясывающие боли в животе, в) многократная рвота, г) однократная рвота, д) "шум плеска" (симптом Склярова).
7. Для низкой толстокишечной непроходимости характерно все, кроме: а) постепенного нарастания симптомов, б) вздутие живота, в) появление чаш Клойбера, г) задержка стула, д) быстрое, в течение суток, обезвоживание.
8. Наиболее тяжело для больных протекает непроходимость: а) обтурационная, б) спастическая, в) паралитическая, г) странгуляционная, д) толстокишечная.
9. Выберите симптом наиболее характерный для острой кишечной непроходимости: а) Гоманса, б) Крюкова, в) Образцова, г) Валя, д) Ровзинга.
10.При подозрении на острую кишечную непроходимость в первую очередь производится: а) обзорная рентгенография органов брюшной полости, б) исследование пассажа контраста по кишечнику, в) эзофагогастродуоденоскопия, г) лапароскопия, д) биохимический анализ крови.
11.Наибольшие нарушения водно-электролитного и белкового обмена имеют место: а) при спаечной кишечной непроходимости, б) при обтурационной кишечной непроходимости, в) при странгуляционной кишечной непроходимости, г) при паралитической форме динамической кишечной непроходимости, д) при спастической форме динамической кишечной непроходимости.
12.Некробиотические изменения стенки кишечника при странгуляционной кишечной непроходимости начинаются со стороны: а) серозного покрова, б) мышечного слоя, в) подслизистого слоя, г) слизистого слоя, д) со стороны всех слоев одновременно.
13.В каких случаях применяют консервативное лечение острой кишечной непроходимости: а) заворот, б) узлообразование, в) ущемленная грыжа, г) копростаз, д) спастическая непроходимость.
14.Применение лазерного скальпеля при резекции нежизнеспособной кишки целесообразно потому, что: а) метод наиболее щадящий, б) эффективнее соблюдаются принципы асептики, в) все слои кишечной стенки фиксируются на одном уровне, г) нет правильного ответа, д) все перечисленное верно.
15.Признаками нежизнеспособности кишки при острой кишечной непроходимости могут быть: а) потеря тонуса кишкой и отсутствие перистальтики, б) цианоз кишки, в) тусклость брюшинного покрова, г) отсутствие пульсации сосудов брыжейки, д) все перечисленное.
8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Рабочий аккумуляторного завода обратился в приемный покой с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе. Состояние удовлетворительное. Пульс 88 в минуту, артериальное давление 100 и 70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный при поверхностной пальпации во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Ректально без патологии. Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости без изменений. Ваш диагноз и тактика.
2. Больной 26 лет, находящийся на лечении в терапевтическом отделении по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии, жалуется на схваткообразные боли в животе. Состояние средней тяжести. Температура 380С. Дыхание ослаблено справа сзади снизу, множественные хрипы. Пульс 100 в минуту, артериальное давление 120 и 80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен желтым налетом. Живот умеренно равномерно вздут, мягкий, болезненный при пальпации во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные. На рентгеноскопии органов брюшной полости – пневматоз толстого кишечника. Ваш диагноз и тактика лечения.
3. Больной 87 лет жалуется на отсутствие стула 7 дней. Состояние удовлетворительное. Подкожный жировой слой истончен. Пульс 88 в минуту, артериальное давление 150 и 90 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий. Через тонкую переднюю брюшную стенку пальпируются все отделы толстого кишечника эластичные, подвижные, заполненные каловыми массами. При ректальном исследовании выявленные плотные каловые массы, заполняющие всю ампулу прямой кишки. На обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости патологии не выявлено. Ваш диагноз и тактика.
4. В приемный покой доставлен больной 58 лет с жалобами на схваткообразные боли в животе, затруднение отхождения стула и газов. Болен около 3 суток, когда появились боли, которые постепенно нарастали. Подобные боли, но меньшей интенсивности, отмечает в течение последнего года. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Пульс 92 в минуту, артериальное давление 130 и 90 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот асимметричен, вздут в правой половине, мягкий, болезненный при пальпации больше слева. Перкуторно - высокий тимпанит, аускультативно – активная перистальтика, шум падающей капли. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. На рентгенограмме брюшной полости – уровни жидкости и чащи Клойбера. Ваш диагноз и тактика лечения.
5. Больной 25 лет, пониженного питания, поступил с жалобами на сильные постоянные боли в области пупка, рвоту, начавшуюся остро 3 ч назад. Стула не было, газы не отходят. Больной бледен, беспокоен. Язык обложен белым, влажный. Пульс 100, температура нормальная. Живот не вздут, мягкий. Пальпируется спастически сократившиеся петли кишечника. В правой половине живота на уровне пупка определяется плотное образование. Консервативное лечение не эффективно. На операции: в терминальном отделе спастически сокращенной подвздошной кишки обнаружено образование 5х5 см, на серозной оболочке в этом месте кровоизлияния. Образование плотное с неровной поверхностью, создается впечатление, что оно находится в просвете и не связано со стенкой кишки. Ваш диагноз и тактика?
6. Мужчина 39 лет проснулся среди ночи от жестоких болей в животе, постоянного характера, сопровождающихся многократно повторяющейся рвотой. Состояние тяжелое, черты лица заострены, кожа цианотичная, пульс 112 слабого наполнения. АД 90 и 60 мм рт.ст. Беспокоен, кричит от боли, язык сухой, рвота. Живот мягкий, асимметричный, вздут в правой половине, где нечетко пальпируется образование. Симптом Щеткина отрицательный. Выслушивается шум плеска, перистальтики нет. При пальцевом ректальном исследовании: сфинктер зияет, ампула пуста. Ваш диагноз и тактика.
7. Больной 42 лет внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера, вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. Состояние средней тяжести, ведет себя беспокойно, температура нормальная, пульс 112. живот вздут больше в верхней половине, мягкий, болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Выше и слева от пупка пальпируется овоидной формы плотноэластическое образование, перистальтические шумы над ним не выслушиваются. При ректальном исследовании патологии нет. Рентгенологически – множественные чаши Клойбера, тонкий кишечник вздут. Ваш диагноз и тактика?
8. У больной 28 лет вскоре после еды внезапно появились резкие боли в животе, схваткообразного характера, перестали отходить газы, не было стула, была многократная рвота. Состояние средней тяжести, беспокойная, стонет, пульс 80. Язык суховат, обложен. Живот умеренно вздут. В правой подвздошной области виден послеоперационный рубец после аппендэктомии. При пальпации живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика резонирующая, «шум плеска». На рентгенограмме – повышенная пневмотизация кишечника, горизонтальные уровни жидкости, чащи Клойбера в мезогастральной области. Ваш диагноз и тактика?
9. Больной 32 лет поступил с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе, однократную рвоту. Общее состояние удовлетворительное, язык суховат, пульс 92, температура нормальная. Живот вздут, мягкий, болезненный в правой подвздошной области, здесь же пальпируется плотноэластическое образование, выслушивается усиленная перистальтика. Положительный симптом Валя, Обуховской больницы. Был скудный однократный стул, газы не отходят. Консервативное лечение без эффекта. Ваш диагноз и тактика?
10.Больная 65 лет заболела 3 дня назад, когда стали беспокоить умеренной силы боли в животе, тошнота. Затем боли усилились, появился стул с кровью «малиновое желе». Состояние средней тяжести, пульс 100. живот несколько увеличен в объеме, мягкий, болезненный в правой половине, симптом Щеткина отрицательный. Произведена диагностическая лапароскопия: в брюшной полости большое количество геморрагического выпота, петли тонкого кишечника багрово красного цвета. Стенка киши и брыжейка резко отечны. Ваш диагноз и тактика?
9. Литература ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
Основная литература
Хирургические болезни: Учеб.: в 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко.–М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005. – Т. 1. – С. 300–323.
Кузин М.И. Хирургические болезни. М.: Мед., 2002. – С. 693 – 711.
Дополнительная литература
9.3. Петров В.П., Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость. М.: Мед., 1989.
ЗАНЯТИЕ № 13
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ