Больной Т., 34 года, поступил с клиникой профузного кишечного кровотечения. При фиброгастроскопии и колоноскопии источника кровотечения не найдено
1. Кишечное кровотечение, геморрагический шок. Причиной кровотечения может являтся язва желудка (ДПК), язва кишечника (острая, при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, язва дивертикуля кишечника
2. Клинические и биохимические анализы, фиброгастроскопия, колоноскопия, рентгенография брюшной полости, УЗИ брюшной полости, диагностическая лапароспия. При неустановленном источнике кровотечения и кровопотере менее 300 мл/ч – госпитализация больного в хирургическое отделение. Если источник кровотечения не установлен, а кровопотеря составляет 300 и более мл/ч – операция (лапаротомия, ревизия) брюшной полости.
3. Пассаж бария по кишечнику, ирригоскопия.
4. Если дивертикул внешне не изменен – клиновидная резекция кишки, в противном случае – резекция кишечника с дивертикулом, наложение анастомоза.
5. Профилактика запоров. Застой содержимого в дивертикуле.
Колоноскопия (фиброколоноскопия) метод инструментального обследования толстой кишки с помощью аппарата-колоноскопа (фиброколоноскопа), введенного через задний проход. Показанием к исследованию являются подозрения на опухоль или серьезное воспалительное заболевание толстой кишки, в экстренном порядке - при кишечных кровотечениях и инородных телах толстой кишки. Колоноскопия проводится на кушетке в положении на левом боку, с подтянутыми к груди коленями или на спине с согнутыми в коленях ногами. колоноскоп вводится через задний проход в просвет прямой кишки и постепенно продвигается вперед при умеренной подаче воздуха для расправления просвета до места перехода толстой кишки в тонкую (до слепой кишки).
Билет 16
Задача Больная З., 45 лет оперирована по поводу гангренозного аппендицита, тифлита. На 7 сутки после операции по дренажу из брюшной полости появилось кишечное отделяемое, живот при этом остается мягким
1. Несостоятельность швов в месте ушивание перфорации тонкой кишки, несформированный свищ тонкой кишки.
2. Консервативное лечение: дренирование свища по Каншину, местное лечение.
3. Сформируется свищ тонкой кишки, если свищ низкий – он, как правило, закроется самостоятельно; если свищ высокий – показано оперативное лечение.
4. Несформированны, сформированные (губовидные трубчатые). Через 4-6 месяцев.
5. Технически правильное выполнение операции.
Ирригоскопия нтгенологическое исследование толстой кишки с ретроградным введением в неё рентгеноконтрастного препарата. В ходе исследования выполняются рентгеновские снимки С помощью ирригоскопии можно диагностировать и оценить степень изменений при язвенном колите и болезни Крона, визуализировать опухоли толстой кишки, свищи, дивертикулы и пороки развития. Ирригоскопия — метод, позволяющий оценить расположение и размеры толстой кишки, а также её функциональные особенности. В прямую кишку пациента вводится наконечник клизмы, заполненной контрастным препаратом (чаще всего бариевой взвесью), после чего под контролем рентгеноскопии начинается заполнение толстого кишечника. Производятся обзорные и прицельные снимки в различных положениях пациента. Далее, после опорожнения кишечника, изучается рельеф его слизистой. В дальнейшем возможно заполнение толстой кишки воздухом («двойное контрастирование») с помощью аппарата Боброва для более детальной визуализации[1].
Для получения рентгенологической картины рельефа слизистой толстого кишечника, необходимо его полное очищение перед исследованием. За один-два дня перед ирригоскопией, пациенту рекомендуется обильное питьё (до 2 л в сутки, при отсутствии противопоказаний). Из рациона исключаются овощи и фрукты, а также еда, способствующая газообразованию (чёрный хлеб, молоко и т. д.).
Накануне исследования пациенту назначаются слабительные средства (сульфат или цитрат магния, либо касторовое масло), а также повторные клизмы с тёплой водой. Вместо клизм возможно применение осмотических слабительных препаратов, растворённых в большом объёме жидкости (Фортранс).
При подозрении на перфорацию кишечника или при толстокишечной непроходимости, вместо бариевой взвеси используется водорастворимый контрастный препарат.
Билет 19
Больной 51 года. Поступил с жалобами на ощущение тяжести в эпигастральной области, быстрое насыщение, отрыжку тухлым, резкое похудание. Недели три назад появилась периодическая, обильная рвота с остатками пищи, съеденной накануне.
1. О декомпенсированном рубцовом стенозе привратника.
2. Расширение желудка, снижение тонуса, задержка эвакуации бария до 48 часов.
3. Гипогидратаци: сухость кожи, снижение тургора: обильные рвоты, снижение АД. Возможна гипонатриемия, гипокалиемия.
Увеличение всех показателей: гематокрита- за счет сгущения крови, остаточного азота -тоже + нарушение кровообращения в почках при гипотензии и олигемии; относительной плотности мочи - за счет олигурии и повышенной реабсорбции.
4. Подготовка к операции. Внутривенное введение солевых растворов в соответствии с
данными исследования электролитов крови; белковые препараты.
5. Нетрудоспособность в течение 60-75 дней с момента пребывания в стационаре. При
сроках нетрудоспособности более 30 дней дальнейшее продление больничного листа
осуществляется клинико-экспертной комиссией. При благоприятном трудовом
прогнозе, б/лист до 10-12 месяцев, при неблагоприятном трудовом прогнозе
направляется на МСЭ для определения стойкой утраты трудоспособности.
Что бы определить индивидуальную совместимость крови из вены берут 3-5 мл крови в пробирку и после проведенного центрифугирования или отстаивания одну большую каплю сыворотки наносят на тарелку или пластину. Рядом наносят каплю крови донора в соотношении 5:1-10:1, перемешивают уголком предметного стекла или стеклянной палочкой и наблюдают в течение 5 мин, после чего добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия и оценивают результат по наличию или отсутствию агглютинации. Отсутствие агглютинации свидетельствует о групповой совместимости крови донора и реципиента, наличие ее- о несовместимости. Пробу на индивидуальную совместимость крови следует проводить с каждой ампулой переливаемой крови.
Билет 18
Санитарным транспортом доставлен больной, 43 лет, с жалобами на сильные боли в правом подреберье и эпигастрии опоясывающего характера, тошноту, многократную рвоту, высокую температуру до 38°С. Заболел 4 часа назад после обильного обеда с приемом алкоголя. Ранее были боли в правом подреберье, но быстро проходили.
1. Острый холецистопанкреатит с явлениями перитонита. Экстренная транспортировка в хирургический стационар.
2. Для подтверждения диагноза необходимо сделать: клинические и биохимические анализы крови, мочи с определением диастазы, обзорную рентгеноскопию брюшной полости. УЗИ печени, желчных путей, поджелудочной железы. ФГС.
3. Перфоративная язва желудка (ДПК), острый мезентериальный тромбоз, кишечная непроходимость, папкреонекроз.
4. Подготовить больного к экстренной операции, для чего необходимо: аспирировать желудочное содержимое; провести инфузионную детоксикационную терапию: физраствор 1000 мл. р-р 5 % глюкозы 500 мл + коргглюкон 0.5 мл. панангин 10 мл. 4% сода 300 мл одногруппная плазма 300 мл, 5-фюрурацил 5% - 10, мл растве р новокаина 0.25% - 300 мл. Оперативное лечение: лапаротомия, холецистэктомия, дренирование общего желчного проктосанация, ревизия, дренирование брюшной полости.
5. Соблюдение диеты, при наличии хронического калькулезного холецистита – плановая холецистэктомия.
Единственным показанием к преливанию цельной крови- анемия вследствии острого кровотечения . эритроцитарная масса переливают для увеличения переносящейся кислородом емкости крови больно. Свежезамороженная плазма применяеться для замещения факторов свертывания при переливании большого колва крови или для коррекции нарушений этих факторов при двс синдроме или при болезнях печени. Тромбоцитар масса применяют при тромбоцитопении. Альбумин используют для увеличения ОЦК и нормализации онкотического давления плазмы.
Абсолютные показания.
К абсолютным показаниям относятся случаи, когда выполнение гемотрансфузии обязательно, а отказ от нее может привести к резкому ухудшению состояния больного или даже смерти.
К абсолютным показаниям относятся:
острая кровопотеря (более 15% ОЦК),
травматический шок,
тяжелые операции, сопровождающиеся обширными повреждениями тканей и кровотечением.
Основные относительные показания к гемотрансфузии:
анемия,
заболевания воспалительного характера с тяжелой интоксикацией,
продолжающееся кровотечение, нарушения свертывающей системы,
снижение иммунного статуса организма,
длительные хронические воспалительные процессы со снижением регенерации и реактивности
Подготовка больного к переливанию крови. У больного, поступившего в хирургический стационар, определяют группу крови и резус-фактор. Проводятся исследования сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем с целью выявления противопоказаний к переливанию крови. За 1-2 дня до трансфузии производят общий анализ крови, перед переливанием крови больной должен опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Переливание крови лучше проводить утром натощак или после легкого завтрака. Основной способ переливания крови- внутривенный капельный с использованием пункции подкожных вен. При массивной и длительной комплексной трансфузионной терапии кровь наряду с другими средами вводят в подключичную или наружную яремную вену. В экстремальных ситуациях кровь вводят внутриартериально.
еред трансфузией определяют пригодность крови для переливания: учитывают целостность упаковки, срок годности, нарушение режима хранения крови. Проводят пробы на индивидуальную совместимось. И на биологическую.
Билет 20