Предраковые заболевания прямой кишки. Этиология. Патогенез. Клиника. Дифференциальная диагностика. Методы обследования. Лечение.

К предраковым состояниям (или условиям) относят заболевания, при которых с той или иной частотой возникает рак. Под предраковыми изменениями понимают морфологический субстрат, именуемый дисплазией (Д), предшествующий развитию опухоли.

К предраковым заболеваниям прямой кишки относятся:

1. полипы (аденоматозные, ворсинчатые);

2. полипоз диффузный (семейно-наследственный);

3. хронические проктиты (ректиты), проктосигмоидиты (хронический неспецифический язвенный проктосигмоидит), болезнь Крона;

4. трещины, свищи - аноректальные.

Полипы относятся к группе облигатных предраков с высокой вероятностью трансформации в рак.

Полипы

Предраковым заболеванием кишечника с высоким риском являются полипы. Заболевание сопровождается появлением в просвете кишки опухолевидного разрастания на ножке или плоском основании. Предположительно главной причиной патологических изменений являются хронические воспалительные процессы в кишке или вирусы.

Полипы считаются основным предраковым заболеванием кишечника. Вероятность развития рака при множественных полипах (полипозе) колеблется в пределах до 60%, что значительно выше, чем при одиночных полипах. Наиболее частый предрак из них – аденоматозные полипы, на фоне которых развивается около ¾ от всех случаев рака толстой кишки. Аденоматозные полипы могут быть тубулярными и ворсинчатыми (виллезными). По мере роста может наблюдаться переход тубулярных полипов в виллезные. Ножка у ворсинчатых полипов часто бывает широкой или отсутствует (ворсинчатые опухоли). Достигая больших размеров, они могут захватывать более 30-40 см кишечной трубки, клинически проявляясь упорными поносами с примесью в каловых массах крови и слизи. Различают единичные, множественные (до 10) полипы, а также полипоз (более 10, иногда очень много). Иногда полипы могут быть врожденными. Выраженность предраковых изменений (тяжелая дисплазия) и частота злокачественной трансформации тем выше, чем больше размеры и количество полипов. Аденомы являются факультативным предраком.

- Аденоматозный полип. Данный вид полипов чаще всего может трансформироваться в раковую опухоль и, как правило, он удаляется уже в ходе обследования, например, во время колоноскопии или сигмоидоскопии.

-Гиперпластический полип. Этот вид полипов является чрезвычайно редким и обычно не становится причиной рака толстой кишки.

-Воспалительный полип. Данные полипы могут являться следствием воспалительного язвенного заболевания кишечника (язвенный колит). Некоторые воспаленные полипы могут трансформироваться в раковые опухоли, так что если Вы страдаете от язвенного колита, то Вы подвержены более высокому риску заболевания раком толстой кишки.

Хирургическое удаление полипов не является радикальным способом их лечения, так как известно, что новые полипы могут возникать в визуально неизмененной части слизистой оболочки кишки даже после неоднократных операций по удалению полипов. Может носить наследственный характер.

Неспецифический язвенный колит

Это хроническое воспалительное заболевание кишечника считается предраковым заболеванием кишечника. Для заболевания характерны образование язв в толстой

и прямой кишке, нагноение слизистой оболочки, появление на ней псевдополипов. Основными признаками заболевания является жидкий стул с примесью крови, слизи, гноя,в сочетании с болезненными и ложными позывами к дефекации. В периоды временного затихания заболевания (ремиссии) всегда остается частый кашицеобразный стул с незначительным содержанием в нем крови или слизи. Больные часто худеют и ослабевают. Неспецифический язвенный колит является облигатным предраковым заболеванием кишечника c высоким риском развития рака толстого кишечника.

Трещина заднего прохода

Трещина заднего прохода представляет собой хроническую линейную язву нижней части анального канала (90%). Анальная трещина по частоте третья среди болезней прямой кишки — после колитов и геморроя, ее обычная длина около 2 см, ширина 2—3 мм. Дном линейного дефекта слизистой оболочки являются волокна анального сфинктера. При нескольких трещинах наиболее типичная локализация их — передняя и задняя комиссуры ("зеркальные" трещины), направление — продольное. Несколько чаще они наблюдаются у мужчин в возрасте 30—50 лет.

В момент дефекации возникает боль, кровотечение. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, их интенсивность может быть очень значительной. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера.

Кровотечение при трещине заднего прохода обычно незначительное. Кровь при этом не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос или появляется в конце дефекации в виде капель.

Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоб больного и осмотра области заднего прохода, при котором трещина хорошо видна. Длительно существующая трещина приводит к замещению мышечных элементов сфинктера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится ригидным, образовавшееся фиброзное кольцо суживает задний проход.

Дифференциальный диагноз. При больших трещинах, расположенных в нетипичных местах, множественном их характере, необходим дифференциальный диагноз с раком прямой кишки, туберкулезом, сифилисом, ВИЧ, болезнью Крона.

Ректит

Хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки прямой кишки появляется как сопутствующее другим патологическим процессам или в результате перенесенного лучевого воздействия и может считаться предраковым заболеванием кишечника на фоне уже имеющихся: сахарного диабета, ожирения, гормональных нарушений.

Характерно образование язв в прямой кишке, нагноение слизистой оболочки, появление на ней псевдополипов. Основными признаками заболевания является жидкий стул с примесью крови, слизи, гноя, в сочетании с болезненными и ложными позывами к дефекации.

Патогенез:

Резко выраженная дисплазия характеризуется прежде всего клеточными изменениями эпителия. Дисплазия обычно, но не всегда, проявляется в виде ворсинчатого или железистого роста, как и при «неколитных» аденомах.

Клиника:

Заболевание протекает бессимптомно, ничем не проявляя себя, обнаружить его на этом этапе очень сложно, а с увеличением опухоли в размерах и ее распространением появляются первые симптомы.

Вначале появляется нарушения стула, проявляющиеся в виде запоров или диареи. Пациент испытывает ощущение неполной дефекации, не приносящей должного удовлетворения, отмечаются частые ложные позывы, присоединяются выделения из анального канала. Кровотечения наблюдаются у 90% пациентов в виде крови в кале. Частые кровотечения могут стать причиной анемии, сопровождающейся повышенной усталостью, бледностью, отсутствием аппетита.

С ростом опухоли запоры приобретают упорный характер, сопровождающиеся вздутием живота, урчанием газов. Далее может наступить непроходимость кишечника, при которой просвет кишечника закупоривается растущей опухолью, что приводит к скоплению в кишечнике каловых масс и сильному растяжению стенок. Заподозрить непроходимость можно при наличии следующих признаков: отсутствие газов и кала, вздутие живота, приступообразные боли в животе, тошнота, многократная рвота и т.д. Это опасное осложнение болезни и требует экстренной помощи хирурга. Рак прямой кишки сопровождается и осложнениями воспалительного характера: абсцессы, флегмоны, перитонит. Клетки опухоли прорастают в мочевой пузырь, влагалище, образуя различные свищи, вызывая сдавление мочеточников. Появление болезненности происходит лишь при поражении аноректальной зоны. В этот период больные отмечают нарастающую общую слабость и катастрофическую потерю веса – кахексию.

Методы обследования:

· Анализ кала на скрытую кровь.

· Пальцевое исследование прямой кишки.

· Сигмоидоскопия.

· Колоноскопия.

· Компьютерная томография.

· УЗИ органов брюшной полости.

· Рентгенография грудной клетки.

· Биопсия.

· Ректороманоскопия.

· Ирригоскопия.

· Фиброколоноскопия.

· Внутривенная Урография.

· Лапароскопия.

· Анализ крови на Онкомеркеры.

Лечение.

-мерами первичной профилактики рака толстой кишки относить: отказ от курения; нивелирование запоров (без использования таких слабительных средств как фенолфталеин, крушина); изменение рациона питания: уменьшение употребления белков животного происхождения с исключением красного мяса, ограничение тугоплавких жиров с уменьшением употребления жиров до 20% от общего содержания калорий, в том числе с целью нивелирования канцерогенного, мутагенного и активирующего действия вторичных (литохолиевая и дезоксихолевая ) желчных кислот; увеличение содержания пищевых волокон с достаточным приемом растительной клетчатки (целлюлоза, гемицеллюлоза, пектины, продукты из водорослей) и продуктов с высоким содержанием пищевых волокон (ржаная мука грубого помола, фасоль, зеленый горошек, пшено, чернослив, груши, яблоки) и некоторых других растительных продуктов, насыщение витаминами А, С, Е; медикаментозные средства: а) нестероидные противовоспалительные препараты, ингибирующие клеточную пролифирацию: сулиндак- предупреждает образование и вызывает регрессию аденоматозных полипов, б) кальций, в) мелатонин, благодаря наличию антиоксидантного эффекта

- К мерам вторичной профилактика рака толстой кишки относить: определение кала на скрытую кровь; пальцевое исследование толстой кишки; сигмоидоскопию (или колоноскопию); биопсию и морфологические исследования; определение опухолевых маркеров; эффективное лечение хронических воспалительных заболеваний толстой кишки; при неспецифическом язвенном колите: а) восстановление пула летучих жирных кислот (пищевые волокна в рационе, ректальное введение летучих жирных кислот), б) препараты 5-АСК (месалазин), в) метотрексат, г) превентивная колэктомия; при болезни Крона; при инфекционных колитах; эффективное лечение при дивертикулезе; лечение больных с полипозом толстой кишки (при одиночных полипах на узком основании возможна их эндоскопическая электроэксицизия); излечение больных с диффузным полипозом; раннее выявление и лечение аденоматозных полипов, ворсинчатых опухолей, множественных и одиночных полипов; диспансеризация кровных родственников лиц, страдавших раком или полипами толстой кишки; эндоскопическое удаление дисплазии толстой кишки.

71. Свищи прямой кишки (хронический парапроктит). Причины возникновения. Классификация. Клиника. Лечение.

Хронический парапроктит (параректальный свищи) - хроническое воспаление параректальной клетчатки с формированием в нем свищевого хода. Обычно он является является следствием острого парапроктита. Характеризуется перифокальными воспалительными измененими в стенке кишки и параректальной клетчатке.

При формировании хронического парапроктита внутреннее отверстие свища открывается в просвет прямой кишки, наружное — на коже промежности. В свищ из прямой кишки попадают газы и кал, что постоянно поддерживает воспалительный процесс.

Причинами перехода острого парапроктита в хронический являются:

— поздняя обращаемость больных за медицинской помощью после самопроизвольного вскрытия гнойника;

— ошибочная хирургическая тактика в остром периоде (вскрытие гнойника без санации входных ворот инфекции).