Синдром длительного сдавления и синдром позиционного сдавления

Синдром длительного сдавления (краш-синдром, травматический токсикоз) – патологическое состояние, обусловленное длительным (2 и более часов) сдавленней мягких тканей конечностей, в основе которых лежит ишемический некроз мышц. Патогенез: Синдром развивается после ликвидации сдавлення вследствие попадания в общий кровоток большого количества продуктов распада повреждённых тканей. До освобождения и иногда в первые часы после освобождения от сдавления токсические продукты не попадают в кровоток, болевой синдром менее выражен и состояние пострадавших остаётся удовлетворительным.

Классификация СДС

По виду компрессии:

а)различными предметами, грунтом и др.,

б)позиционное сдавление.

По локализации:

сдавление головы, груди, живота, конечностей или их сегментов.

По степени тяжести:

а)сдавление легкой степени,

б)средней степени,

в)тяжелой степени.

По периодам клинического течения:

1) период компрессии,

2) посткомпрессионный период:

а)ранний (1-3 суток),

б)промежуточный (4-18 суток),

в)поздний (свыше 18 суток).

Клиника. В период компрессии развивается депрессия, иногда воз­буждение, жажда, затруднение дыхания. Если сдавлена голова, грудь или живот, то отмечается клиника их повреждения.

В раннем посткомпрессионном периоде (72 ч) отмечается клиника травматического шока (болевой синдром, стресс, нестабильная гемодина­мика, возбуждение). На месте травмы - цианоз, ссадины, гематомы, пузы­ри, следы и отпечатки сдавливавших предметов. Отмечается бледность кожных покровов, пульс на поврежденной конечности ослаблен или не оп­ределяется. Чувствительность сдавленной конечности снижена, отмечают­ся травматические плекситы, невриты. Иногда развивается дыхательная недостаточность, часто обусловленная жировой эмболией.

Поздний (восстановительный период). Восстанавливаются все функ­ции, развиваются гнойно-септические осложнения, сохраняются боли, раз­вивается атрофия мышц вследствии невритов.

В диагностике используется определение в крови калия, натрия, мо­чевины, креатина, билирубина, АЛТ, ACT, общего белка, анализы крови, мочи, ЭКГ, сахара, рентгенография конечности.

Перваяпомощь. Вначале пострадавший освобождается от завала. Если сдавление тяжелой степени, то выше сдавления накладывается жгут. Во всех случаях производится тугое бинтование, начиная с дистальных от­делов, охлаждение конечности, вводятся наркотики, производится иммо­билизация и новокаиновая циркулярная блокада конечности выше сдавле­ния. Назначается питье содовой воды (1 чайная ложка соды на 1л воды).

Лечение Производится двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада. Внутривенно назначается бикарбонат натрия 5% - 200-300 мл, полиглюкин, 0,25 % новокаин - 200 мл, солевые растворы, растворы глю­козы, плазма, эритроцитная масса или взвесь, белковые заменители, анти­биотики и антисептики (метранидазол и др.), диуретики осмотического действия (маннитол, мочевина) или лазикс. При гиперкалиемии назнача­ются его антагонисты (1% хлористый кальций - 200-500 мл или глюконат кальция 10% - 10 мл, гидрокарбонат натрия 4% - 400-800 мл). Осуществ­ляются лампасные разрезы вдоль пораженного сегмента конечности с вскрытием фасциальных влагалищ мышц (фасциотомия, некрэктомия че­рез 1-2 дня). При тяжелой форме СДС для спасения жизни больному дела­ется ампутация конечности без снятия предварительно наложенного жгута.

При почечной недостаточности применяются перитониальный диализ, гемо* сорбция, плазмоферез или гемодиализ, ультрафильтрация, лимфосорбаия.

Синдром позиционного сдавления является разновидностью СДС. Отличается от него тем, что конечность сдавливается тяжестью собствен­ного тела или вследствие ее перегиба в суставах через твердый предмет и свисания под собственной тяжестью при бессознательном состоянии по­страдавшего (травма черепа, наркомания, алкоголизм). Клиника, первая помощь и лечение позиционного сдавления такие же, как при СДС.

Функциональный метод лечения переломов костей

Классическим консервативным методом лечения переломов является постоянное липкопластырное и скелетное вытяжение. В первом случае тяга осуществляется с помощью лейкопластырных лент, крепящихся к коже. Накожное вытяжение применяется, когда для удержания отломков не требуется больших усилий чаще всего у ослабленных больных.

Более удобным и надежным считается вытяжение с помощью груза, прикрепленного к металлической конструкции (спица, гвоздь), проведенной через кость или крепящейся к ней скобе. Такой метод лечения получил название скелетного вытяжения.

Лечение вытяжением проводится с помощью специальных лечебных шин. устанавливаемых на постели со шитом (шина Бёлера для нижних конечностей) или фиксируемых к туловищу больного (абдукционная шина для верхних конечностей). Конечность укладывается на шину в среднефизиологическом состоянии, обеспечивающем равновесие мышц антагонистов (их одновременное максимальное расслабление).

Скелетное вытяжение проводится под местной анестезией. После обезболивания области перелома с помощью дрели через кость проводится металлическая спица (через пяточную кость - при переломах голени или через верхний метафиз - при переломе бедра). Спица натягивается скобой. за которую через леску и блок подвешивается груз, осуществляющий тягу по продольной оси сломанной кости. Для лик­видации смещений отломков под углом и по ширине рекомендуется использование бокового скелетного вытяжения.

В процессе лечения перелома методом скелетного вытяжения выделяют три фазы.

Репозиционная фаза длится до 3 суток. В это время осуществляется постепенное репонирование костных отломков, которое обязательно контролируется рентгенологическим исследованием. В течение последующих двух-трех недель отломки удерживаются в состоянии репозиции и данный период получил название ретенционной фазы лечения. С момента появления первых признаков костной мозоли до достижения достаточной консолидации констатируется третья фаза - репарационная. Она длится до 4 недель и по ее завершении скелетное вытяжение прекращается.

Среди положительных сторон:

1) легкость осуществления метода, простоту в обучении и техническом оснащении:

2) возможность визуального наблюдения за областью перелома и конечностью в целом:

3) доступность обследования с помощью специальных методов исследования:

4) возможность проведения раннего функционального лечения и физиотерапии.

Недостатки

-) инфицирование тканей в месте введения спицы и возникновение спицевого остеомиелита.

-) относительная подвижность конечности создает возможность смешения отломков.

-) больной находится длительное время в вынужденном нефизиологическом положении.

-) применяемая аппаратура затрудняет транспортировку, существует трудоемкость обслу­живания пациента, а также затруднения при физиологических отправлениях и при проведении гигиенических мероприятий.

Компрессионно-дистракционный остеосинтез

Внеочаговый компрессионно-дистракционный способ лечения предполагает фиксацию костных отломков с помощью специальных аппаратов типа конструкции, которую разработал Г.А.Илизаров. Посредством этих аппаратов обеспечивается прочный контакт (сжатие) и неподвижность отломков, а также возможность ранней функциональной нагрузки конечности. Данный метод лечения используется при лечении различных переломов, ложных суставов и остеомиелита. Он показан при разработке контрактур в суставах и для роста кости.

Важным условием применения этого способа с лечебной целью является необходимость постоянного контроля хорошего натяжения спиц. благодаря чему достигается прочность конструкции и адекватное удержание костных отломков в положении репонирования. Это обстоятельство в совокупности с определенными трудностями освоения методики лечения составляют отрицательную сторону данного способа.

Гипс: его свойства

Гипс - это сернокислая известь CaSО₄, прокаленная при температуре не выше 130°С. Если температура выше, то гипс теряет возможность за­стывать. Для медицинских целей используется гипс марки М-400. Гипс - порошок мелкого размола, без крупинок и кусков. Пробы на качество гипса: 1. Проба нагреванием. При нагревании не должен выделяться пар (подержать зеркальце) и не должно быть запаха тухлых яиц. 2. Проба на затвердение. Сделать смесь гипса и воды в одинаковых пропорциях. Смесь, размазанная по дну таре­лочки, обычно затвердевает через 5-6 мин: при надавливании не должно быть вмятины. Пластинка, снятая с тарелочки, должна ломаться, а не кро­шиться. Для быстрого застывания добавляют горячую воду, а для медлен­ного — холодную. В последнее время вместо гипса используется материал скоч-каст, являющийся более легким и прочным.

При наложении гипсовой повязки соблюдаются все правила иммо­билизации. Под повязку можно применять ватную подкладку, но можно и без нее. При наложении глухих гипсовых повязок могут сдавливаться со­суды и нарушаться кровообращение с развитием пролежней и даже ган­грены. Поэтому после наложения такой повязки необходимо наблюдение врача в течение 2-3 суток. Если появляются боли, цианоз, отек дистальной части конечности, то повязку надо снять или проверить, где происходит сдавление, и подрезать врезающиеся края.

Вывихи суставов

Вывихи. Стойкое ненормальное смещение суставных поверхностей, по отношению друг к другу называется вывихом. Вывих сопровождается частичным или полным разрывом капсулы и связок сустава и гемартрозом. Название вывиха дается по названию кости, находящейся ниже сустава, в котором произошло патологическое смещение суставных поверхностей. Например, вывих плеча, вывих бедра и т. д.

Классификация вывихов. Полные и неполные. Открытые и закрытые. Врожденные и приобретенные (травматические и патологические). Свежие (до 2 суток), несвежие (до 4 недель) и застарелые (более 4 недель). Неос­ложненные и осложненные (повреждение сосудов, нервов, околосуставные или внесуставные переломы). Невправимые вывихи возникают при интер- позиции мягких тканей между суставными поверхностями. Привычным называется вывих, который, однажды возникнув, позже повторяется вновь. Чаще это вывихи плеча (малая глубина суставной впадины, шаровидный тип сустава, слабость передней капсулы сустава), реже - вывихи нижней челюсти.

Общими для всех вывихов являются следующие симптомы: I) предшествующая травма; 2) боль; 3) деформация сустава; 4) вынужденное фиксированное положение конечности; 5) изменение про­дольной оси конечности; 6) удлинение или укорочение конечности; 7) отсутствие функции сустава; 8) пружинящее сопротивление при пассив­ных движениях в суставе; 9) отсутствие суставного конца кости на своем обычном месте.

Дополнительно делается рентгенография сустава.

Вывихи плеча чаще бывают передними (75%), реже нижними или задними. При вывихах отмечается удлинение и отведение плеча. При пас­сивных движениях отмечается пружинящее сопротивление, головка плече­вой кости прощупывается кпереди от сустава, на ее месте отмечается запа­дет». Больную руку пострадавший держит здоровой рукой. Обязательно производится рентгенограмма, так как вывих может сочетаться с переломом головки плеча или отрывом его большого бугорка. Вправление вывиха про­изводится под наркозом или для обезболивания в сустав вводится 1 % ново­каин 40-60 мл. Условием для вправления вывиха под местной анестезией является расслабление мышц (беседа, обучение расслаблению). Иммобили­зация после вправления - 6-10 дней. Затем ЛФК и физиопроцедуры.

Существуют следующие методы вправления вывихов плеча: 1) Гиппократа-Купера; 2) Кохера; 3) Джанелидзе; 4) Мота; 5) Каплана.

Вывихи предплечья бывают задние (80%), передние и боковые.

Вывихи бедра по характеру смещения его головки бывают: I) задние (подвздошный, седалищный); 2) передние (лобковый, запирательный);

3) центральный вывих бедра, который происходит при переломе вертлуж­ной впадины и внедрении головки бедра в полость газа. Чаще наблюдается подвздошный вывих. Методами вправления вывихов бедра являются спо­собы Джанелидзе и Кохера.

Показаниями к оперативному вправлению вывихов являются следую­щие виды вывихов: осложненные, привычные, невправимые и застарелые.

Пролежни

Пролежнем называется некроз мягких тканей, образую­щийся вследствие их сдавления между костными выступами и твёрдыми предметами (постель, гипсовая повязка, про­тез, эндотрахеальная, дренажная трубка, зонд). Нек­роз мягких тканей возникает вследствие нарушения микроциркуляции.

Наиболее частая локализация - крестец, реже пятки, затылок, область лопаток, задняя по­верхность локтевых суставов, места, где кость находится непосред­ственно под кожей.

Клинически пролежни имеют 3 стадии: 1 стадия - на коже появляют­ся синюшные пятна, затем краснота и мацерация. II стадия - некроз кожи и подкожной клетчатки вплоть до кости. Некроз может быть сухим или влажным. В первом случае образуется плотная корочка чёрного цвета. По­сле её отторжения формируется рубец. При влажном некрозе присоединя­ется инфекция, могут возникать абсцессы и флегмоны. Такие пролежни утяжеляют состояние больных, отмечается высокая температура и призна­ки гнойной интоксикации. Может возникать сепсис. III стадия - заживле­ние. После отторжения некроза образуется рана больших размеров, кото­рая после очищения заполняется грануляциями и заживает рубцеванием.

Лечебные мероприятия в I стадии пролеж­ней включают обработку зоны мацерации веществами, оказывающими ду­бящее действие (раствор бриллиантового зеленого, крепкий водный рас­твор марганцевокислого калия и др.). Зона пролежня оставляется откры­той. При II стадии производится удаление некротических тканей, вскрытие и дренирование гнойных полостей. Для промывания гнойно- некротической полости применяются разнообразные антисептики (пере­кись водорода, фурациллип, риваноль, раствор борной кислоты и др.). Для ускорения отторжения некротических тканей используют ферменты и мази на волной основе. С появлением грануляций применяются мази на жиро­вой основе. При необходимости назначается и общая терапия (антибиоти­ки, дезинтоксикационное, общеу к решающее и другие виды лечения).

Острые гнойные заболевания

Классификация гнойной инфекции

Острая хирургическая инфекция:

гнойная,

анаэробная неклостридиальная (гнилостная),

анаэробная клостридиальная,

анаэробная специфическая (столбняк, сибирская язва и др.).

Хроническая хирургическая инфекция:

неспецифическая,

специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.).

По этиологии:

Стафилококковая.

Стрептококковая.

Пневмококковая.

Колибациллярная.

Гонококковая.

Анаэробная неспорообразующая инфекция.

Клостридиальная анаэробная инфекция.

Смешанная инфекция.

II По структуре патологии:

Инфекционные хирургические болезни.

Инфекционные осложнения хирургических болезней.

Послеоперационные инфекционные осложнения.

Инфекционные осложнения закрытых и открытых травм

III По локализации:

Поражение кожи и подкожно-жировой клетчатки.

Поражение покровов черепа, мозга и его оболочек.

Поражения шеи.

Поражение грудной стенки, плевральной полости и легких.

Поражение средостения (медиастинит, перикардит).

Поражение брюшины и органов брюшной полости.

Поражение органов таза.

Поражение костей и суставов.

Поражение сердца и кровеносных сосудов.

IV По клиническому течению:

Острая гнойная инфекция:

общая,

местная.

Хроническая гнойная инфекция:

общая,

местная.

Морфологически местный процесс по своему течению имеет еле- дующие стадии: I) серозно-инфильтративная; 2) абсцедирующая; 3) регенерации.

Первая стадия начинается с внедрения инфекции и притока макрофагов и лейкоцитов, в первую очередь нейтрофилов, которые фагоцитируют бактерии, мертвые ткани и инородные тела, погибая при этом с выделением биологически активных веществ (гистамин, серотонин, брадикнник, лизосомальные протеолитические ферменты), способствующих расши­рению сосудов, пропотеванию плазмы, развитию отека, ускорению обмена веществ. Лейкоциты окружают очаг воспаления, препятствуя его распро­странению и образуя лейкоцитарный вал. В дальнейшем здесь выпадает фибрин, локализующий очаг воспаления с образованием пиогепной обо­лочки. Гибель лейкоцитов, фагоцитировавших бактерии, приводит к уве­личению количества выделившихся здесь биологически активных веществ, важнейшими из которых являются протеолитические ферменты, призванные вызвать гибель бактерий и расплавление инород­ных тед и мертвых тканей. Увеличивающееся количество погибших лей­коцитов и макрофаг ов приводит к скоплению эксудата в межтканевом про­странстве и формированию гнойной полости, наступлению второй стадии - стадии абсцедирования. Затем на стенке гнойной полости образуются грануляции, являющиеся основой для за­живления гнойной полости после ее вскрытия. При недостаточном дрени­ровании гнойной полости и наличии в ней мертвой ткани мо­жет сформироваться хронический процесс, например, хронический абсцесс легкого, хронический остеомиелит. При этом вокруг гнойника образуется фиброзная оболочка. При вскрытии гнойной полости и се адекватном дре­нировании наступает стадия регенерации с рубцеванием и эпителизацией.

Лечение гнойныхзаболеваний делится на местное и общее. Местное лечение включает в себя: 1) обязательное вскрытие и дренирование гной­ной полости; 2) консервативное лечение гнойно-воспалительного процесса в серозно-инфильтративной фазе.

После вскрытия гнойника его полость дренируется .Для улучшения отторжения мертвых тканей применяются мази на водной основе (левомиколь, дйоксиколь, левосин, левонорсин и др.) или же протеолитические ферменты. В фазе образования грануляций используются мази на масляной основе, стимулирующие за­живление (метилурациловая, солкосериловая мазь, облепиховое или шиповииковое масло и др.). В этот же период применяется и физиолечение (УВЧ, УФО, лазерные лучи).

Консервативное лечение в серозно-инфильтративной фазе направле­но на рассасывание инфильтрата и предотвращение его абсцедирования. Поэтому холод в серозно-инфильтративной фазе в последнее время получает все более широкое применение.

Общее лечение включает назначение антибактериальной терапии (антибиотики, антисептики). Они не назначаются при небольших, хорошо дренирующихся гнойниках. Противовоспалительная и десенсибилизи­рующая терапия включает в себя применение 1% раствора хлорида каль­ция по 200 мл внутривенно, димедрола, пинольфена и др. Дезинтоксикационная терапия включает в себя назначение 0,5% расвора глюкозы 1000 мл внутривенно с инсулином. Коррекция иммунитета предполагает назначение сывороток, плазмы, иммуноглобулинов направленного анти­бактериального действия, а также коррекцию клеточного иммунитета (Т- активин, тималин и др.). Для коррекции белкового обмена переливается плазма, а при анемии - эритроцизная масса

Острые гнойные заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки (фурункул, карбункул, абсцес,

Фурункул – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула со всеми придатками. В воспалительный инфильтрат также вовлекаются ближайшие отделы кожи и подкожной клетчатки. Этиопатогенез: возбудитель – золотистый стафилококк

В стадии инфильтрацииформируется плотный болезненный конусовидный инфильтрат вокруг пораженного волосяного мешочка, который является центром гнойного процесса.. В стадии нагноениянекротизированный волосяной фолликул образует гнойно-некротический “стержень”, хорошо видимый в центре плотного воспалительного инфильтрата, как участок ткани зеленого цвета. В стадии секвестрации и гнойного расплавления стержень отторгается, образовавшаяся на его месте небольшая гнойная рана заживает вторичным натяжением, оставляя после себя мало заметный рубчик. Клиника: жалобы – появление гнойничка или болезненного уплотнения в толще кожи ® недомогание, /t тела, боль в области уплотнения.

Лечение В серозно-инфильтрата в ной фазе применяют спиртовые высыхающие компрессы, холод, обработку бриллиантовым зеленым, спир­том, йодом. В фазе абсцедирования производится вскрытие гнойника. Тка­ни вокруг фурункула нельзя обкалывать растворами антибиотиков, так как это так же, как и его выдавливание или травма, нарушает формирующиеся ограничивающие механизмы (лейкоцитарный вал, ниогенную оболочку и др.) и способствует прогрессированию гнойного процесса или развитию сепсиса.

Карбункул - это гнойно-некротическое воспаление нескольких воло­сяных мешочков с образованием обширного некроза кожи и гюдкожло- жнровой клетчатки с вовлечением сальных и потовых желез. Течение это­го заболевания более тяжелое. Лечение заключается во вскрытии гнойной полости крестообразным разрезом по Войно-Ясинеикому с иссечением гнойно-некротических тканей и вскрытием гнойных затёков.

Гидраденит («сучье еымя») - эго гнойный воспалительный процесс апокриновых, потовых желез, выделяющих пот со специфическим запахом. Этипатогенез: возбудитель – золотистый стафилококк. Гидраденит чаще встречается в период полового расцвета, редко встречает­ся у пожилых и не бывает у детей. Локализация - подмышечная область, реже область гениталий, перианальнан и паховая области, а также область сосков, т. е. в тех местах, где имеются апокриновые потовые железы.

Предрасполагают к этому заболеванию дерматиты, опрелости, пот­ливость, нечистоплотность.

Клинически в глубине кожи вначале появляется инфильтрат, кожа над ним не изменена, затем она приобретает багрово-красный цвет, потом появляется флюктуация. Это заболевание часто даёт рецидивы.

В стадии инфильтрата проводится консервативное лечение, а при абсцедировании - вскрытие и дренирование.

Абсцесс — это ограниченное скопление гноя в тканях и органах, не имеющее тенденции к распространению. Гнойник имеет пиогенную о6олочку. Причиной заболевания являются микротравмы, фурункулы, кар­бункулы, лимфадениты, нагноение гематом, метастатические абсцессы пе­чени и легких при сепсисе. Абсцесс может быть в любой части тела, любых тканях и органах. Лечение заключается во вскрытии гнойной по­лости и её дренировании. Дальнейшее лечение проводится по всем прави­лам лечения гнойных процессов.

Флегмона - острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки, склонное к распространению по фасциально-клетчаточным пространствам. Причины те же, что и причины абсцессов. Отличие состоит в том, что флегмоны локализуются в клетчаточиых пространствах тела. Лечение за­ключается во вскрытии и дренировании гнойных полостей и затёков. Дальнейшее лечение нс отличается от общепринятого.

Гнойные процессы клетчатки забрюшинного пространства и таза, гнойный паранефрит.

Флегмона забрюшинного пространства - острогнойный процесс в ретроперитонеальной клетчатке поясничной и подвздошной областей.

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке, как правило, вторичного характе­ра. Источником инфекции являются такие заболевания, как острый аппендицит, остеомиелит костей таза, позвоночника, воспалительные заболевания почки (карбункул почки, пионефроз), перфорация восходящей или нисходящей кишки при опухолевом процессе, их разрыве при травматических повреждениях. Очень редко наблюдается гематогенное инфицирование клетчатки забрюшинного пространства. В зависимости от локализации воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке различаютпаранефрит, нараколит, флегмоны и абсцессы подвздошной ямки. Чаще восаалительный процесс начинается с аденофлегмоны, возникающей в связи с лимфоген­ным распространением инфекции.

Через естественные щели в фасциях, а также при их разрушении воспалительный процесс может распространяться из од­ного пространства в другое, а по передней поверхности пояснично-подвздошной мышцы гной может проникать в подвздошную ямку и через мышечную лакуну — под пупартову связку и на бедро с развитием абсцесса, флегмоны передневнутренней поверхности бедра. В запушенных случаях возможен прорыв гнойников в плевраль­ную полость, прямую кишку, брюшную полость.

Клинические проявления В начальном периоде выражены нечетко. При этом сначала возникают общие призна­ки воспаления (повышение температуры тела, озноб, общая слабость, недомогание, головная боль), а местные (боль, припухлость, болезненность при пальпации) появ­ляются позже. В связи с этим в самом начале заболевание протекает под видом грип­па, иногда тифа, паратифа.

Важным симптомом начнется боль. Боли могут быть локализованы в соответству­ющей половине живота, подвздошной, реже — в поясничной области.

Чаще боли бывают разлитого характера, иногда выходят за пределы соответству­ющей локализации. Из-за болей больные с трудом передвигаются. Боли усиливают­ся при попытке встать, при ходьбе бальные сгибаются вперед и в больную сторону. Иррадиация, усиление болей наблюдаются при попытке сесть, встать, повернуться на бок, ротировать, поднять или разогнуть бедро, а также при пальпации по ходу по­ясничной мышцы, в области гребня подвздошной кости, позвоночника, крестца.

Из клинических симптомов имеет значение появление болезненности при поколачивании области поясницы. Можно определить контрактуру бедра — нахождение его в положении сгибания с некоторой ротацией кнутри и небольшим приведением. Данный симгтгом обусловлен рефлекторным сокращением пояснично-подвздошной мышцы вследствие давления на нее гнойника, влияния лимфангита, лимфаденита. Попытка выпрямить ногу приводит к усилению болей. Этот симптом известен под названием *псоас~симлтом»; он патогномоничен для воспалительных процессов, локализованных в собственно ретроперитонеальном пространстве.

При пальпации болезненность определяется в соответствующей половине живо­та кнаружи от прямой мышцы, в подвздошной ямке, поясничной области. Через пе­реднюю брюшную стенку можно пропальпировать воспалительный инфильтрат. При паранефритах инфильтрат может пальпироваться через брюшную стенку в области подреберья, по краю прямой мышцы живота, иногда он может распространяться от подреберья сверху до пупка по направлению к средней линии живота.

Напряжение мышц поясницы больше свидетельствует о воспалительном процес­се в собственно ретроперитонеалъной клетчатке.

Лечение. В начальных стадиях воспалительного процесса проводят антибактери­альную терапию антибиотиками широкого спектра действия, дезинтоксикаиионную терапию. При безуспешности консервативной терапии, абсцедировании воспалитель­ного инфильтрата применяют хирургическое лечение — вскрытие гнойников внебрюшинным доступом. Показанием к оперативному вмешательству служит отсутствие эффективности консервативного лечения: ухудшение самочувствия, значительное повышение температуры тела по вечерам, озноб, нарастание болезненности, увели­чение припухлости, усиление контрактуры бедра. Операцию выполняют при первых признаках абсцедирования, ее цель — удаление гноя и дренирование забрюшинного пространства.

При установлении диагноза гнойного паранеф­рита используют люмботомический вертикальный разрез по наружному краю длинных мышц спины от XII ребра до гребня подвздошной кости. При забрюшинной флегмоне, когда не установлена точная ее локализация, показано вскрытие забрюшинного пространства косым поясничным разрезом по Пи­рогову, Шевкуненко.

Дренирование забрюшинного пространства выполняют, подводя дренажную трубку к нижней точке гнойника в положении больного на спине. Трубку выводят через рану или через дополнительный разрез (контрапертуру).

Острые гнойные заболевания кисти и пальцев рук:

К острым гнойным заболеваниям кисти и пальцев относятся панари­ции, абсцессы и флегмоны кисти.

Панариций – воспаление тканей пальцев. Острый гнойный процесс локализуется в области мягких тканей пальца, ногтя, или в костях. Классификация: 1 – Поверхностные формы – кожный, подкожный, околоногтевой, подногтевой, паронихия. 2 – Глубокие формы – сухожильный, суставной, костный, костно-суставной, пандактилит. Этиопатогенез: возбудитель – стафилококк; входные ворота – мелкие повреждения кисти. Внедрению инфекции и развитию воспаления способствуют инородные тела (занозы, осколки стекла). Внедрение инфекции > отек > воспалительная инфильтрация > гнойная инфильтрация > гной прорывается наружу или на подлежащие сухожилие, сустав, кость > развивается панариций. Диагностика: для диагностики костного панариция используют рентгенодиагностику. Лечение: для всех – оперативное. Кожный – иссечение отслоившейся части эпидермиса, раневую поверхность промывают 3% р-ром перекиси водорода, а кожные покровы вокруг нее обрабатывают спиртом. Подкожный – операция под проводниковой анестезией по Оберегу-Лукашевичу. Жгут у основания пальца позволяет выполнить операцию бескровно. Операция: боковой (один или несколько) разрез > удаление некротизированных тканей > дренирование раны. Антибиотикотерапия. Сухожильный – сухожилие, лишенное кровоснабжения из-за сдавления сосудов сухожильной брыжейки экссудатом, быстро некротизируется. Операцию выполняют под в/в местной анестезией. Для вскрытия сухожильного влагалища применяют боковые разрезы на средней и основной фалангах. Дренирование сухожильного влагалища. Антибиотикотерапия. Особенность сухожильных панарициев 1 и 5 пальцев – распространение гнойного экссудата на лучевую (от 1 пальца) или локтевую (от 5 пальца) синовиальные сумки (пространство Пирогова-Парона) с развитием U-образной флегмоны. Костно-суставной – парные линейно-боковые разрезы, вскрывают и обрабатывают гнойно-некротическую полость. Некротические ткани и секвестры удаляют, измененную кость резецируют, рану дренируют окончатой трубкой. Антибиотики

Флегмона – острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки не склонное к отграничению. Этиопатогенез: возбудители – стафилококки, стрептококки, энтеробактерии. Микроорганизмы проникают в жировую клетчатку прямым (травма) или гематогенным путем. Развитие флегмоны начинается с серозной инфильтрации подкожной жировой клетчатки (ПЖК). Экссудат быстро приобретает гнойный характер, образуются участки некрозов, которые затем сливаются. Некроз и расплавление клетчатки приводят к абсцедированию (отграничению гноя) флегмоны. Местные признаки флегмон кисти: отек, гиперемия, нарушение функций кисти, местное /t, болезненность при пальпации. Классификация и клиника: 1 – Флегмона возвышения I пальца (тенара) – сопровождается резким отеком тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти, резкая боль при пальпации, напряжение тканей, ограничение подвижности отечных тканей тенара. 2 – Флегмона возвышения мизинца (гипотенара) – умеренный отек, гиперемия, напряжение тканей, болезненность при пальпации, усилении боли при движении 5го пальца. 3 – Комиссуральная флегмона – локализуется в дистальной части ладони. Входными воротами инфекции явл трещины грубой, омозолелой кожи в области 2-4 пястно-фаланговых сочленений ладони. Поэтому 2-е название – мозольные абсцессы. Значительны боль и отек дистальной части обеих поверхностей кисти. Разгибание соседних пальцев болезненно из-за натяжения воспаленного ладонного апоневроза. 4 – Флегмона срединного ладонного пространства – выражена интоксикация, /t тела, головная боль, изменения в периферической крови. Выражен отек на тыльной поверхности кисти, центральная часть ладони выбухает, кожа напряжена. 5 – U-образная флегмона – следствие тендовагинита 1 или 5 пальцев. Сопровождается выраженной интоксикацией, /t тела. Кисть отечна, сине-багрового цвета пальпация болезненна. 6 – Подкожная флегмона тыльной поверхности кисти – разлитой отек, гиперемия. 7 – Подапоневротические флегмоны тыльной поверхности кисти – определяется плотный инфильтрат с отеком и гиперемией тыльной поверхности кисти. Лечение: При глубоких флегмонах кисти разрез производят с учетом анатомических особенностей, а проточно-промывное дренирование осуществляют через дренажи, проведенные через дополнительные разрезы. Выполняя операции при флегмонах ладони следует учитывать, что на тыльной поверхности кисти постоянно наблюдается отек. Если он выраженный, здесь никогда не следует делать разрез, прежде чем не будет исключена возможность нагноения на пальцах и ладони. Операции проводят под в/в местной анестезией, тяжелые флегмоны кисти – под в/в наркозом

Субфасциальные и межмышечные флегмоны конечностей, флегмоны стопы

Г л у б о к и е (с у б ф а с ц и а л ь н ы е, ме жф а с ц и а л ь н ы е) ф л е г м о н ы ко н е ч н о с т е й- гнойное воспаление, распространяющееся по клетчаточным межмышечным, околососудистым пространствам.

Этиология и патогенез. Возбудителями бывают стрептококки и стафилококки, кишечная и синегнойная палочка, гнилостные и анаэробные микроорганизмы. Развитие флегмоны начинается с серозного отека, затем появляется гнойная инфильтрация, которая переходит в гнойное расплавление с некрозом тканей. При ограничении процесса образуется абсцесс.

Верхняя конечность. В области плеча глубокая флегмона может локализоваться и распространяться по влагалищам сосудисто-нервного пучка и по ложам мышц сгибателей и разгибателей. В верхней части плеча она может находиться под дельтовидной мышцей, в нижней трети плеча — в ложе т. brachioradialis, распространяясь на предплечье. Кроме того, флегмона может распространяться по фасциальным пространствам плеча по ходу лучевого и локтевого нервов. По клетчатке, окружающей лучевой нерв, флегмона из фасциального ложа сосудисто-нервного пучка в верхней трети может попасть в ложе разгибателей, а по клетчатке, окружающей локтевой нерв, из общего фасциального ложа — в ложе разгибателей.

В области предплечья флегмоны могут локализоваться в 3 фасциальных ложах: сгибателей, разгибателей и наружном ложе.

Нижняя конечность. Поверхностные флегмоны, расположенные в бедренном треугольнике, имеют возможность распространяться по глубоким межмышечным пространствам и образовывать глубокие флегмоны бедра. Развитие поверхностной флегмоны и переход ее в глубокую возможны по лимфатическим путям по направлению к бедренной вене или через поверхностную фасцию. Кроме поверхностных флегмон, к глубоким флегмонам бедра могут приводить различные гнойно-вослалительные процессы в соседних областях. Гнойный процесс может распространяться, по ложу приводящих мышц из области таза. По задней поверхности бедра могут образовываться флегмоны ягодичной области; гнойно-воспалительный процесс в этом случае распространяется из околопрямокишечной клетчатки.

В области голени флегмоны локализуются в 3 фасциальных ложах: переднем, зад