Водно-электролитные и кислотно-основные нарушения Эндогенная хирургическая интоксикация

При эндогенной интоксикации в организме накапливаются токсиче­ские продукты различного генеза, в том числе продукты промежуточного или конечного нормального обмена веществ в повышенных количествах (мочевина, креатинин, билирубин, ацетон, лактат, пируват и др.), веществ повышенного протеолиза и гидролиза белков тканей, медиаторов воспале­ния, биогенных аминов, продуктов жизнедеятельности и распада патоген­ной микрофлоры, лизосомальных, протеолитических ферментов, выде­ляющихся вследствие гибели макрофагов и лейкоцитов фагоцитировавших бактерии, инородные тела или мертвые ткани в воспалительном или гной­ном очаге.

По происхождению эндогенная интоксикация делится на: 1) инфекционную; 2) резорбционную; 3) обменную; 4) ретенционную.

Бактериальные и вирусные токсины при инфекционной интоксика­ции весьма разнообразны и специфичны для каждого заболевания.

эндотоксин синсгнойной палочки вызывает отек и некроз тканей, дыхательную недостаточность, ацидоз; а-токсин (лецитиназа С), выделяемый Ci.perfringens, оказывает дерматонекротизирующее, гемолитическое и ле- : тальное действие. Некоторые токсины избирательно воздействуют на оп­ределенные ткани, клетки и органы. Так, тетаногемолизин возбудителя столбняка вызывает гемолиз эритроцитов (тетаноспазмин), спазм мышц

При резорбционной интоксикации токсины образуются при распаде белков тканей (гангрена)

При бактериальном распаде белков образуется индол, скатол, кадаверин. В очаге гнойного воспаления проис­ходит фагоцитоз бактерий, инородных тел и продуктов распада лейкоци­тов и фагоцитов, которые, погибая здесь в массовом количестве и выделяя при этом переваривающие ферменты (лизосомы, катепсины) и продукты переваривания, образуют гнойный эксудат, оказывающий как местное, так и общетоксическое действие.

Обменная интоксикация обусловлена отравлением организма про­дуктами обмена. Так, при сахарном диабете это продукты распада жировтак называемые кетоновые тела (ацетон), при почечной недостаточности это мочевина, креатинин, при гипоксии любого происхождения это молочная кислота (лактат)

Ретенционная интоксикация обусловлена застоем в организме ве­ществ, принимающих участие в обмене веществ. Это застой желчи в желчевыводящих путях из-за нарушения их проходимости, при котором про­исходит всасывание ее компонентов в кровь (желчные кислоты, билиру­бин). а также тибель гепатоцит

Хирургическое лечение эндогенной интоксикации заключается в удалении ее очага (вскрытие и дренирование гнойных полостей, удаление некротизированных тканей, создание оттока желчи)

На ранних стадиях эндогенной интоксикации применяются доступ­ные консервативные методы детоксикации в виде гемодилюции, форсиро­ванного диуреза, коррекции КЩР. Для повышения иммунитета применяют иммуностимуляторы (тималин, Т-активин, пентоксил, полиоксидоний), а также плазму, сыворотку, гамма-глобулин направленного иммунологического действия.

Гемодиализ осуществляют аппаратом «искусственная почка». Работа аппарата основана на использовании полупроницаемой мембраны, с одной стороны которой протекает кровь больного, а с другой - диализирующий раствор. Через поры мембраны из крови в диализат в силу разности осмо­тического давления переходят низкомолекулярные токсические вещества (мочевина, креатинин, глюкоза и др.). У детей для этого используется пе- ритоииальный диатиз.

Метод детоксикации с помощью гемосорбнии основан на использова­нии сорбентов (например, активированный уголь), через который пропус­кают кровь. При этом на сорбенте оседают крупномолекулярные вещества (билирубин, азотистые соединения, мочевая кислота, желчные кислоты).

Метод лимфосорбиии основан на сорбции токсинов из лимфы. С этой целью катетеризируют грудной лимфатический проток, собирают лимфу в емкости с гепарином, затем ее пропускают через угольные сор­бенты с последующим обратным вливанием. Метод обладает высокой эф­фективностью. Недостатком метода является сложность катетеризации грудного лимфатического протока.

Плазмоферез представляет собой метод детоксикации, позволяющий удалять из организма как низкомолекулярные, так и высокомолекулярные токсические продукты. Метод основан на гравитационном отделении плазмы от форменных элементов и ее удалении. Эритроциты после двой­ного отмывания физиологическим раствором возвращаются больному. Удаленная плазма замещается донорской или низкомолекулярными крове­заменителями (гемодез, реополиглюкип).

Ультрафиолетовое облучение (УФО) аутокрови активирует выработ­ку лимфоцитов, окислительно-восстановительные процессы, иммунные и клегочные механизмы защиты, обладает бактерицидностью.

Общее обезболивание

Наркоз - это искусственно вызываемый глубокий сон с выключением сознания, анальгезией, угнетением рефлексов и миорелаксацией. Наркоз - это сложнейшая многокомпонентная процедура, которая включает в себя:

1) наркотический сон (вызывается препаратами для наркоза). Включает в себя:

а) выключение сознания - полную ретроградную амнезию (в памяти фиксируются события, которые происходили с больным во время наркоза);

б) уменьшение чувствительности (парестезию, ги-пестезию, анестезию);

в) собственно анальгезию;

2) нейровегетативную блокаду. Необходима для стабилизации реакций вегетативной нервной системы на оперативное вмешательство, поскольку вегета-тика не во многом поддается контролю со стороны ЦНС и не регулируется наркотизирующими препаратами. Поэтому данный компонент наркоза осуществляется путем использования периферических эффекторов вегетативной нервной системы - хо-линолитиков, адреноблокаторов, ганглиоблокато-ров;

3) миорелаксацию. Использование ее применимо только при эндотрахеальном наркозе с управляемым дыханием, но необходимо при операциях на желудочно-кишечном тракте и больших травматичных вмешательствах;

4) поддержание адекватного состояния жизненно важных функций: газообмена, кровообращения, нормального системного и органного кровотока

Наркоз по способам введения наркотических препаратов делят на ингаляционный и неингаляционый. Ингаляционный наркоз - это наркоз, при котором наркотические препараты в виде газов (закись азота, циклопропан и др.) или в виде паров летучих жидкостей (эфир, хлороформ, фторотан) вводятся в дыхательные пути и, всасываясь из них в кровь, вызывают нар­котическое воздействие. Вдыхание этих веществ может осуществляться через маску (масочный наркоз) или через специальные интубационные трубки, вводимые в трахею (эндотрахеальный интубационный наркоз), а иногда и в главный бронх (эндобронхиальный интубационный наркоз).

Для внутривенного наркоза могут применяться 1)_барбитураты (тиопентал натрия или гексенал) - барбитуровый наркоз; 2) стероидные препараты (виадрил, каллипсол) - стероидный наркоз; 3) новокаин - новокаиновый наркоз; 4) алкоголь (этанол) - алкогольный наркоз; 5) препараты других групп (сомбревин, оксибутират натрия или калия);

нейролептанальгезйя, при которой внутривенно вводится нейролептик (дроперидол) и анальгетик (фентанил).

Наркоз также делится по целям, преследуемым им, и в зависимости от комбинации применяемых препаратов: I) наркоз для обезболивания при хирургических операциях; 2) лечебный наркоз - применяется для лечения послеоперационною или травматического шока; 3) вводный наркоз - при­меняется для того, чтобы больному произвести интубацию трахеи эндот- рахеальной трубкой и, уже вводя через нее ингаляционные анестетики, пе­рейти к основному (базисному) наркозу; 4) базисный (основной) наркоз - используют при длительных и травматичных операциях; 5) чистый или однокомпонентный наркоз - это наркоз с использованием одного анесте­тика; 6) смешанный наркоз - наркоз с использованием нескольких нарко­тических препаратов, один из которых является основным;

комбинированный наркоз - это применение нескольких видов обезболи­вающих средств с использованием положительных свойств каждого из них; 8) потенцированный наркоз - эго сочетанное применение нейролеп­тических, антигистаминных и анальгезируюших средств с малыми дозами анестетиков; 9) нейродептаналыезия - состояние, не являющееся ни сном, ни бодрствованием, ни наркозом, но характеризующееся потерей болевой чувствительности при сохраненном сознании и безразличии к окружаю­щему. Для этого внутривенно вводят анальгетик фентанил и нейролептик дроперилол; 10) электронаркоз, для которого применяют прямоугольный, импульсный, интерференционный и переменный синусоидальный токи, имеющие определенную частоту; 11) гипнонаркоз.

Премедикация - это медика­ментозная подготовка больного к анестезии (общей или местной) и к опе­рации, Премедикация может назначаться вечером накануне при плановых операциях и включает в себя транквилизаторы или снотворные препараты. Премедикация непосредственно перед операцией производится в палате или на операционном столе. Она включает в себя транквилизаторы, препа­раты, уменьшающие секрецию желез роговой полости, дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, а также уменьшающие рефлекторное влияние самых разных органов и зон организма на сердечную деятель­ность (атропин), десенсибилизирующие препараты, анальгетики

Первая стадия. Анальгезия (гипнотическая фаза, рауш-наркоз). Клинически эта стадия проявляется постепенным угнетением сознания больного, которое, однако, полностью в эту фазу не исчезает. Самое главное изменение в эту стадию касается болевой чувствительности, которая практически исчезает. Остальные виды чувствительности сохранены.

Вторая стадия. Стадия возбуждения. В эту стадию больной теряет сознание, но происходит усиление двигательной и вегетативной активности. Больной не отдает отчета в своих поступках.

Длительность этой стадии при проведении эфирного наркоза может достигать 12 мин. При углублении наркоза пациент постепенно успокаивается, наступает следующая стадия наркоза.

Третья стадия. Стадия наркозного сна (хирургическая). Именно на этой стадии проводятся все оперативные вмешательства. В зависимости от глубины наркоза различают несколько уровней наркозного сна.

Признаки первого уровня, или стадии сохранных рефлексов.

1. Отсутствуют только поверхностные рефлексы.

2. Дыхание спокойное.

3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне.

4. Зрачки несколько сужены, реакция на свет живая.

5. Глазные яблоки плавно двигаются.

6. Скелетные мышцы находятся в тонусе.

Второй уровень характеризуется следующими проявлениями.

1. Ослабевают и затем полностью исчезают рефлексы.

2. Дыхание спокойное.

3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне.

4. Зрачки постепенно расширяются.

5. Движения глазных яблок нет.

6. Начинается расслабление скелетных мышц.

Третий уровень имеет следующие клинические признаки.

1. Рефлексы отсутствуют.

2. Дыхание осуществляется только за счет движений диафрагмой, поэтому неглубокое и учащенное.

3. Артериальное давление снижается, частота пульса растет.

4. Зрачки расширяются.

5. Скелетные мышцы полностью расслаблены.

6. Переход пациента на этот уровень наркоза опасен для его жизни.

Четвертый уровень ранее называли атональным, поскольку состояние организма на этом уровне, по сути дела, критическое. Пациент нуждается в комплексе реанимационных мероприятий.

1. Отсутствуют все рефлексы, нет реакции зрачка на свет.

2. Зрачки максимально расширены.

3. Дыхание поверхностное, резко учащено.

4. Тахикардия, пульс нитевидный.

5. Тонус мышц отсутствует.

Четвертая стадия. Наступает после прекращения подачи наркотизатора.

Местное обезболивание

Местная анестезия – обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части тела, вызванное действием специальных лекарственных средств. Показания: не требуется специальной длительной предоперационной подготовки; ее можно применять в случаях, когда имеются противопоказания к наркозу; больной не нуждается в постоянном послеоперационном наблюдении, как после наркоза выполняются операции в амбулаторных условиях., когда проведение операции под интубационным наркозом связано с большим риском для жизни больного. Противопоказаниями для местной анестезии являются: 1) непереносимость больным анестезирующих средств 2) возраст моложе 10 лет; 3) наличие у больных нарушений психики, повышенной нервной возбудимости; 4) наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии; 5) продолжающееся внутреннее кровотечение, для остановки которого необходима срочная операция. Основные препараты для местной анестезии : новокаин 0,25-0,5; 1-2; 5-10 % лидокаин 0,25-0,5; 1-2; 10 % , совкаин, дикаин, тримекаин, цегнокаин; кортикаин. При общей подготовке к операции – психологическая подготовка. Перед операцией проводят премедикацию (инъекции растворов промедола, атропина, дроперидола).

: I. Местная терминальная (контактная, поверхностная) анестезия (орошением, смазыванием, полосканием, распылением анестетиков). II. Местная инфильтрационная анестезия. III. Местная послойная инфильтрационная анестезия методом тугого ползучего инфильтрата по А.В. Вишневскому. IV. Регионарная анестезия: 1. Проводниковая: а) анестезия нервных стволов (по Обересту-Лукашевичу, по Брауну-Усольцевой, межреберная анестезия и др. нервных стволов); б) анестезия нервных сплетений (плечевого сплетения по Кулен-кампфу); в) анестезия нервных узлов (паравертебральная). 2. Внутрисосудистая: а) внутривенная; б) внутриартериальная; в) внутрикостная. 3. Спинномозговая анестезия. 4. Перидуральная и эпидуральная анестезия. V. Новокаиновые блокады: 1. Шейная вагосимпатическая блокада. 2. Паранефральная вагосимпатическая блокада. 3. Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову. 4. Циркулярная (футлярная) блокада конечности. 5. Ретромаммарная блокада. 6. Блокада круглой связки печени. 7. Блокада семенного канатика по Лорин-Эпштейну. 8. Блокада по месту перелома кости.

При терминальной анестезии происходит блокада рецепторов слизи­стых оболочек. Применяется в хирургии, оториноларингологии, урологии, офтальмологии и гинекологии. Для этого препараты наносятся на слизистые оболочки путем орошения, полоскания, смазывания или закапывания. Ис­пользуются 0,5-2% растворы дикаина, 0,5-2% пирромекаина, 5-10% новокаина. Основным недостатком большинства из них является токсичность,

Местная инфильтрационная анестезия по Реклю и Шлейху заключалась во введении анестетиков (0,5-1% кокаин) через один вкол во все слои тканей, где производится оперативное вмешательство. Этот метод имел ряд недостатков, основными из которых являлось то, что не было уверенности в достаточной анестезии того или иного слоя ткани. В связи с этим А.В. Вишневским был разработан способ местной послойной инфильтра-ционной анестезии методом тугого ползучего инфильтрата

Наряду с местной анестезией используются новокаиновые блокады. Шейная вагосимпатическая блокада применяется при заболеваниях, трав­мах и при операциях на органах грудной клетки. Паранефральная вагосим­патическая блокада используется в комплексе консервативного лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полостаг Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову применяется при переломах костей таза.

Проводниковая местная анестезия осуществляется путем подведения анестезирующих веществ в непосредственной близости к нервному стволу, узлу или сплетению, иннервирующим ту или иную область.

Премедикация заключается в назначении кофеина 20% - 2 мл или эфедрина 5% - 1-5 мл. Кожа обрабатывается спиртом, йод не применяется. Пункция производится между L, - L4, или между S1 - S3. Вводится вначале 2 мл 5% эфедрина, а затем 0,3-0,8 мл 1% совкаина. Больной укладывается в возвышенном положении верхней части туловища и головы. Эту анестезию применяют при операциях на желудке, желчевыводящих путях, кишечнике, нижних конечностях, при гинекологических и урологических операциях.

Внутривенный наркоз

Местная внутрисосудистая анестезия (внутривенная, внутрикостная, внутриартериальная) в настоящее время применяется редко, ввиду ряда ее отрицательных качеств. Одним из них является необходимость наложения жгута, нарушающего кровообращение, сдавливающего мягкие ткани и нервные стволы конечности, что в свою очередь требует дополнительного назначения наркотических анальгетиков. В некоторых случаях после сня­тия жгута у больных отмечается рефлекторный тотальный спазм артерий конечности, проявляющийся бледностью с синюшными пятнами, отсутст­вием активных движений, снижением температуры, отсутствием пульса и требующий назначения спазмолитиков (папаверин, НО-ШПА, дроверин), наркотиков и согревания конечности в теплой ванне. Кроме того, после снятия жгута может отмечаться интоксикация анестезирующим вещест­вом. При проведении этого вида местной анестезии обязательным услови­ем является обескровливание конечности путем ее поднятия на несколько секунд на 45⁰ от горизонтального уровня с последующим наложением жгу­та таким образом, чтобы периферический пульс не пальпировался. После этого обычной иглой в сосуд или с помощью иглы Бира или Кассирского в эпифиз кости ниже жгута вводится анестетик (0,5-1% новокаин): для верх­ней конечности 80 мл, для нижней 120 мил. Внутрисосудистая анестезия применяется при кратковременных операциях на конечностях.

Мышечные релаксанты

Кроме препаратов для обезболивания, во время наркоза применяют­ся миорелаксангы, расслабляющие поперечнополосатую мускулатуру, в том числе к дыхательную, для чего требуется искусственная вентиляция легких (ИБЛ). Обоснованность их применения обусловлена тем, что при наркозе без миоредаксантов для расслабления скелетной мускулатуры, обеспечения достаточного доступа и удобства работы хирурга при опера­циях требуется значительное углубление наркоза, опасное угнетением дея­тельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы, что может при­вести к так называемой «наркозной смерти».

Положительные свойства миорелаксантов:

1) расслабление поперечнополосатой мускулатуры при операциях на орга­нах брюшной и плевральной полостей, что улучшает доступ к органам, де­лая работу хирурга более удобной, что позволяет расширить объем и дли­тельность оперативных вмешательств;

2) уменьшается патологическая им- иульсация при травмах рефлексогенных зон корня легкого, перикарда, крупных сосудов, брыжейки кишечника; 3) возможность проведения «управляемого» дыхания при нарушениях дыхательной функции, обуслов­ленной пневмотораксом при травмах и операциях на грудной клетке;

4) расслабление мускулатуры и устранение дрожи при общей гипотермии;

5) усиление обезболивающего и противошокового действия наркотических препаратов;

6) возможность снятия судорожного синдрома при ряде забо­леваний, особенно при столбняке.

По механизму действия миорелаксанты делятся на деполяризующие и недеполяризуюзцие, по длительности действия - на релаксанты коротко­го и длительного действия. Механизм действия деполяризующих миорелаксантов обусловлен деполяризацией постсинаптической мембраны, пре­пятствующей передаче возбуждения (дитилин, листенон. миорелаксин). Это препараты коротког о действия (7-10 мин). Недеполяризующие миорелаксаиты вызывают блокаду ацетилходиновых рецепторов постсинаптиче­ской мембраны, препятствуя передаче импульса (тубокурарин, диплацин, павулек). Эго препараты длительного действия (30-40 мин), и их антагони­стом является прозерин.

Следует указать, что миорелаксанты при их изолированном введении проявляют свое действие при полном сознании больного. Отмечается сле­дующая последовательность релаксации поперечнополосатой мускулату­ры: мышцы глаз, глотки, гортани, мышцы конечностей, мышцы туловища, межреберные мышцы и диафрагма. Восстановление происходит в обрат­ном порядке.

Ингаляционный наркоз

Наркоз–состояние, хар-ся временным вык­лючением сознания, всех видов чувствительности (в том числе болевой), некоторых рефлексов и расслаблением скелетных мышц вследствие воздействия наркотических веществ на ЦНС. Ингаляционный наркоз достигается велением в дыхательные пути легко испаряющихся жидкостей (эфир, фторотан) или газообразных веществ (закись азота, циклопропан). Ингаляционный наркоз может проводиться масочным, эндотрахеальным, эндобронхиальным методами. Способы: Открытый контур – больной вдыхает смесь атмосферного воздуха, прошедшего через испаритель наркозного аппарата. Выдох в окружающую среду. Недостаток: большой расход наркотического вещества, загрязнение воздуха операционной. Полуоткрытый контур – вдох из аппарата, выдох частично в аппарат, частично в окружающую среду. Для больного наилучший. Недостаток: загрязнение воздуха операционной. Полузакрытый контур – вдох из аппарата, выдох частично в аппарат. Частично в окружающую среду. В аппарате идёт очищение от углекислоты и вновь возвращается больному вместе с наркотическим веществом. Закрытый контур – вдох из аппарата , выдох в аппарат. Полная изоляция от окружающей среды. Недостаток: опасность гиперкапнии при плохом качестве химического поглотителя или несвоевременной его замене ( менять через 40-60 минут). Показания: большие оперативные вмешательства. Противопоказания: декомпенсация сердечной деятельности, резкое повышение АД до 180-200 мм рт ст,тяжёлыевоспалительные процессы органов дыхания, нарушения функции печени, нарушение выделительной функции почек, тяжёлые нарушения обмена веществ с ацидозом, тяжёлая степень кахексии, анемии. Для интубационного наркоза - гнойные процессы и новообразования глотки, гортани, трахеи. Осложнения при интубации: повреждение зубов клинком ларингоскопа, повреждение голосовых связок, введение интубационной трубки в пищевод, в правый бронх, выхождение трубки из трахеи. Возможна гипотензия (при передозировке фторотана). Нарушение ритма сердца вследствие гипоксии и гиперкапнии, осложнение со стороны нервной системы (снижение температуры, озноб), повреждение периферических нервов при неправильной укладке больного на операционный стол. Профилактика: контроль стояния интубационной трубки в трахеи над

её бифуркацией( с помощью аускультации), восполнения дефицита ОЦК , ЭКГ- контроль ,правильная оценка состояния больного перед операцией, правильная техника проведения анестезии, поддержание температуры в операционной не ниже 20 градусов. Преимущества ЭТН: быстрое введение в наркоз. Отсутствие стадии возбуждения, возможность оперировать в стадии аналгезии или на 1-м уровне хирургической стадии. Уменьшение расхода наркотических препаратов, снижение токсичности наркоза.

Нейролептанальгезия

Нейролептанальгезия (НЛА) – используют закись азота с кислородом, фентанил + дроперидол, мышечные релаксанты. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. Дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола – по 1-2мл каждые 15-20 минут. При учащении пульса вводят фентанил. При повышении АД – дроперидол. Фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.

К преимуществам нейролептанальгезии также относятся: большая широта терапевтического действия, малая токсичность и подавление рвотного рефлекса.