Женщина 40 лет поступает с жалобами на схваткообразные боли в животе, спаечная обтурационная непроходимость

Опух обтур – маловер (возраст), причинами ее бывают в основном

злокачественные опухоли, локализующиеся в толстой кишке (чаще в

сигмовидной), реже — опухоли тонкой кишки. Клиническая ____________картина и

диагностика. Симптомы непроходимости кишечника развиваются постепенно,

подостро, обычно сочетаясь с симптомами злокач оп (истощение, анемия,

интоксикация и др.). Нередко непроходимость является первым проявлением

опухоли ободочной кишки. Заболевание может протекать по типу как высокой, так

и низкой непроходимости. Странгуляцспаечн – нет,т.к. 3 дня без перитонита.

Желчно-кам – нет,т.к. большой камень м.б. при наличии ЖП. Поэтому спаечн

обтурацион .Мезентериальный тромбоз (основн. прич. эмболии заболевания

сердца, осложненные образованием тромбов - ревматические пороки, нарушения

ритма, ИМ, кардиосклероз)→паралитическая непроходимость (боль, вздутие, (-)

перистальтики, задержка стула и газов. Непроходимость кишечника —

заболевание, характеризующееся частичным или полным нарушением

продвижения содержимого по пищ тракту. Выделяют: механическая

непроходимость: обтурационная; странгуляционная; высокую (тонкокишечную) и

низкую (толстокишечную) непроходимость; сочетанная (обтурация и

странгуляция); динамическая непроходимость: 1) паралитическая; 2)

спастическая. По ст. закрытия просвета кишки выделяют полную и частичную

непроходимость. Обтурацион. непроходим-ть (плотными каловыми "камнями",

крупными желчными камнями, инородными телами, кисты, большие опухоли).

Странгуляц. непроходим-ть (при завороте кишечной петли вокруг своей оси,

образование узла между несколькими петлями кишки, ущемление кишечных

петель, сдавл кишки с брыжейкой спайками или рубцовыми тяжами) К сочетанной

механической непрох-тикиш-ка относят инвагинацию — внедрение одной кишки в

другую. Спаечная непроходимости — наличие спаек в брюшной полости в случае

сдавления кишки вместе с брыжейкой и проходящими в ней сосудами и нервами.

Она может быть обтурационной или странгуляционной. Патогенез кишнепрох-

ти: Прекращение или резкое замедление пассажа кишечного химуса →

переполнению приводящей петли поступающими пищевар соками→ Всасывание

жидкости и газов прекращается→давление в кишке возрастает,увел ее диаметр.

Раздутая приводящая петля становится отечной, перистальтика замедляется, а

затем прекращается. На фоне гиповолемии и дегидратации минутный и ударный

объемы сердца уменьшаются→Развивается централизация кровообращения,

дальнейшее ухудшение микроциркуляции в ЖВО и во всех тканях организма.

Клиника: схваткообраз боли- сил, мучит, до обморока; рвота: многократн= высокая

неп, однократная = низкая; задержка стула и газов→метеоризм (симметрич вздутие

– низкая тонкокиш, асимметрич – толстокиш); бурная перистальтика→боль; общ -↑

Т, Рs, язык сух, обложен налетом. Симп Валя- при пальпацфиксиров, растянутая в

виде баллона кишка; перкутор тимпанит над вздутой кишкой с металлическим

оттенком – симпКивуля, Мондора при сильном растяжкишвыраж ригидность

брюш стенки (надутый мяч), аускул- перестал шум (нередко слышны на

расстоянии)-- скоплении в приводящей петле жидкости и газа →↓ при развит

перитонита, симпЛотейссена- при аускут живота слышны дых и серд шумы, симп

шум плеска- в привод петле,симпОбуховской больницы- при заворотах сигмы,

баллонообразрасшир ампулы, зияние ануса, ↓ тонуса сфинктера.

Rg(латероскопия-на боку)- петли заполнены жидк, газом ( в N газ только в толст

киш), чаши Клойбера (при странгуляц ч/з 1-2 ч, при обтурац 3-5 ч, тонкокиш чаши

не большие- ширгориз уровня> высоты столба газа над ним, при толстокиш-

высота > ширины), сладки Кернига (слизист в виде растянут спирали). Гаустры –

полулунные складки слизист. При толстокишнепроход уровни жидкости не имеют

ровного хар-ра «зеркала», т.к. в жидком плавают кусочки кала. В сложных случаях

– водорастворимый контраст: расшир над препятствием, длительный пассаж. Леч:

патогенетическое: NB! А)Странгуляция – экстр оператвмеш-во.

Т.к.некроз→перитонитВ)Обтурацион: начинаем с консервативн: 1)постоянн

аспиржел и киш содержимого 2)в/в колл и кристалл1,5л, реамберин 400 мл,

цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы. Плазма или кровь

вводится при шоке или при подозрении на странгуляционную непроходимость.

3)спазмолитики + антихолинэстеразные. NB! Консервативно при отсутствии

выраженного эффекта не более 2 ч. далее оперативно: доступ: лучшее если соотв

месту обструкции; неясно: средне-срединная лапаротомия→широкаяревизия→необх од имобъёмопераци и. М естообструкци и: в ыш е п ет лир аз ду ты

н иж е –с па ли сьОсновны е п ринцип ы: - анастомоза между привод и отвод

концами резецированной кишки; -удаление некротизированных или

подозрительных тканей (проксимальнее + 40-60 см от видимой граници некроза,

дистальнее +10-15 см); Для борьбы с инфекцией и для профилактики назначают

антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 3—4-го поколения,

карбопенемы, аминогликозиды, метронидазол) внутривенно (не внутримышечно!)

и местно в брюшную полость через дренажные трубки. В целях профилактики

последующего рецидива тонкокишечной спаечной непроходимости часто

выполняют операции, преследующие цель фиксировать кишечные петли в функц

выгодном положении спайками, образующимися в послеоперационном периоде. К

ним относятся: шинировани е тонкого кишечника (чрезназал интубация тонкой

кишки с тщательным последовательным её укладыванием на трубке, проведённой

до слепой кишки, а нередко и выведенной наружу через еюностому). При

выполнении пристеночной интестинопликации (операция Нобля) после

разъединения спаек кишечные петли располагаются в горизонтальном или

вертикальном направлении и сшиваются за боковые поверхности между собой

непрерывными серозно-мышечными швами.

1.Показания к оперативному лечению определяются выраженностью симптомов

болезни Крона. К абсолютным показаниям относят: Кишечную обструкцию,

обусловленную стриктурами, независимо от ее выраженности. Осложнения: свищи

(фистулы), абсцессы, перфорация. Неэффективность адекватного

медикаментозного лечения.2.Для профилактики образования новых

послеоперационных спаек: введение в пространства между анатомическими

структурами различных барьерных жидкостей (декстрана, повидина, минеральных

масел и пр.); окутывание полимерными рассасывающимися пле.Контрольная

диагностическая лапароскопия через несколько месяцев после

первой.Фибринолитическиеагенты : ФИБРИНОЛИЗИН, ХЕМОТРИПСИН,

ТРИПСИН, ТКАНЕВЫЕ АКТИВАТОРЫ ПЛАЗМИНОГЕНА.