На приём обратилась больная 37 лет. предъявляет жалобы на наличиеизъязвления в области соска правой молочной железы.

В 2-А,Б,В,Г 3- Д

Предварительный диагноз: рак Педжета справа.

1.Рак соска молочной железы (рак или болезнь Педжета) — поверхностный рак

соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие

интрадермального роста опухоли, а также экземоподобными изменениями

кожи с участками изъязвления.

Синдром Педжета — Шрёттера (синоним: тромбоз усилия) — острый тромбоз

глубоких вен плеча, который обычно возникает в подключичной или подмышечной

венах.Симптомы могут включать внезапную боль, ощущение тепла, покраснение,

посинение и припухлость в области плеча. Такие проявления указывают на

необходимость скорейшего лечения, так как могут привести к лёгочной эмболии .

2 . По задаче, я думаю, стадия III а( Отечест. класс-ия : 1 стадия – опух. до 2см в d,без

прорастания в жиров. клетч, окруж МЖ. Регион. mtsотсут. Па-от 2 до 5см, регион.

mtsотсут. 116 стадия - одиночн (не более 2) смещаемые mts в подмышечные и/или

парастернальныелу на стороне поражения. Ша - опух более 5см, инфильтрация

подлежащие фасциально-мышечные слои или кожу (возможно изъязвление кожи,

втяжение соска). Регион. mtsотсутШб-множеств смещаемые mtsIVa

местнораспространённая опух, диссеминации по коже (сателлиты)/обширные

изъязвления/фиксирование к грудной стенке/тотальный отек МЖ. Регион. mts

отсут. IV6 стадия – Регион, отдал. Mts)

Опер либо Пэйти либо Маддена(ниже описаны). Не холстед,т.к. он травматич,но не

более эффект и больше ослож.

3 Задачами предоперационной химиотерапии являются: уменьшение массы

первичной опухоли с возможным уменьшением объема последующего

оперативного вмешательства (до функционально выгодных и органосохраняющих

вариантов); воздействие на микрометастазы; определение индивидуальной

чувствительности опухоли к цитостатикам, что важно для назначения

адъювантного лекарственного лечения, а также увеличение общей и безрецидивной

выживаемости больных

Эффективность предоперационной терапии может служить одним из критериев

прогноза при местнораспространенном РМЖ. При выраженном клиническом

эффекте рецидивы и метастазы возникают реже и сроки их появления удлиняются

Таким образом, к преимуществам неоадьювантной химиотерапии относится не только возможность клинически определить уменьшение массы опухоли и

сравнить размеры опухоли в динамике путем осмотра, маммографии, УЗ-

исследования, поменять схему неоадьювантной химиотерапии, при слабом ответе

опухоли, на альтернативный режим, тем самым увеличить шанс достигнуть

максимального ответа опухоли на лечение, но и возможность прогноза

безрецидивной и общей выживаемости в случае эффективности предоперационной

химиотерапии. Эффективная неоадьювантная химиотерапия позволяет выполнить

органосохраняющую операцию, что значительно уменьшает травматизацию тканей

и улучшает психологический статус больной.

Рак соска молочной железы (рак или болезнь Педжета) — поверхностный рак соска

и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие

интрадермального роста опухоли, а также экземоподобнымиизменениямикожи с

участками изъязвления. Первое проявление заболевания - утолщение соска и

поверхностные экскориации покрытые плотными корочками. В этой стадии не

редко ставят диагноз экземы соска. Заболевание отличается медленным течением.

Метастазы в регионарных лимфатических узлах появляются относительно поздно.

Ф/ры риска: - менструальн. (менархе раньше 13 лет, менопауза после 55 лет); -

детородн. (поздние первые роды (после 35 лет), аборты в анамнезе); половая;

лактационная (кормление < 1 мес. > 1 года); длительн> 10 лет прием

контрацептивов; семейный рак М.ж.; Этиол: сочетание нескольких факторов:

наследственно-генетическая предрасположенность (мутации генов BRCA-1, BRCA-

2);гормональный дисбаланс, недостаточность репродуктивной и лактационной

функций, органические заболевания половых и эндокринных органов, изменения

со стороны нервной системы. Класс: 1)Эпителиальные 2)Смешанные (эпителиал и

соединит. тк.) 3)Неклассифицир. опухоли. Клинич. формы: узловая и диффузная

формы РМЖ и болезнь Педжета. Диффузные формы: отечно-инфильтративная

форма, маститоподобный рак, рожеподобный рак, панцирный рак Отечест. класс-ия: 1

стадия – опух. до 2см в d,без прорастания в жиров. клетч, окруж МЖ. Регион. mts

отсут. Па-от 2 до 5см, регион. mtsотсут. 116 стадия - одиночн (не более 2)

смещаемые mts в подмышечные и/или парастернальныелу на стороне поражения.

Ша - опух более 5см, инфильтрация подлежащие фасциально-мышечные слои или

кожу (возможно изъязвление кожи, втяжение соска). Регион. mtsотсутШб-

множеств смещаемые mtsIVaместнораспространённая опух, диссеминации по

коже (сателлиты)/обширные изъязвления/фиксирование к грудной

стенке/тотальный отек МЖ. Регион. mtsотсут. IV6 стадия – Регион, отдал. mts.По

задаче, я думаю, стадия IIIа- IIIб. Типы рака Педжета: псориазоподобная

форма;экземоподобная ;язвенная ;опухолевая. Диаг/ка: Кенига симптом - четкое

прощупывание опухолевого узла при прижатии молочной железы ладонью к

грудной клетке (признак рака молочной железы или фиброаденомы)(проверяют

стоя и лежа не исчезает). Смещение опухоли вслед за соском при потягивании за

последний говорит о злокачественной природе опухоли (симптом Прибрама).

Симптом лимонной корки-признраспростр в глубок кожн лимфатических щелях,

что сопровожд отеком и расширен кожн фолликулов над опух. С-м площадки-

складка над узлом-втяжение. Симптом умбиликации (втяжение над образованием

при попытке взять кожу над ним в складку) . Д иагностика :Маммография?. УЗИ?

Маммосцинтиграфия с технетрилом 99m; пистолетная биопсия; тонкоигольная

аспирационная биопсия ,рентгенография грудной клетки (для исключения

метастатического поражения лёгких); мазок- отпечаток (при проведении

цитологического исследования мазков-отпечатков отделяемого опухоли?КТ и

МРТ?Трепан-биопсия. Цитологическое и иммуноцитологическое исследование

выделений из соска. Иммуноцитохимия (рецепторы стероидных гормонов —

эстрогенов и прогестерона. Опухолевые маркеры (РЭА в норме от 0 до 4 нг/мл), СА15-3 (у здоровых небеременных женщин до 26 МЕ/мл), СА125 (в норме до 35

МЕ/мл) Леч: Комбинированное. Хирургическое, лучевая предоперационная в течение 5

дней до СОД 25 Гр. Операцию выполняют через 24-48 ч после окончания курса лучевой терапии,

послеоперац доза облучения оставшейся части молочной железы — 50 Гр, регионарных лу — 40 Гр, а

затем на послеоперационный рубец дополнительно 10-15 Гр. Начинать облучение необходимо не

позднее чем через 12 нед после операции.. Так же используют ИОЛТ- интраоперационную

лучевую терапию. Гормонотерапия, химиотерапия (адъювантная химиотерапия

(после операции) назначают схемы, включающие антрациклины и таксаны. Трастузумаб

(герцептин*)-класс моноклональных АТ!; неоадъювантная химиотерапия(до операции))

Противопок-ия к химиотерапии: кахексия, интоксикация, метастазы в печень при

высоких значениях билирубина, метастазы в головной мозг (только при тяжёлом

состоянии больной). Препараты выбора (I линия): антрациклины., 4 цикла

химиотерапии(фарморубицин, паклитаксел, доцетаксел, винорелбин, капецитабин, гемцитабин).

лампэктомия (туморэктомия (<1/4))); радикальная мастэктомия (Холстеда)- только при

прорастании опухоли в большую грудную мышцу, обширное метастат.пораж-иеподмыш. ЛУ. Кожные

лоскуты отсепаровывают кверху до ключицы, медиально — до грудины, книзу — до верхней трети

прямой мышцы живота, латерально — до широчайшей мышцы спины. Молочную железу, большую и

малую грудные мышцы, а также жировую клетчатку подмышечно-подлопаточной области с лу удаляют

единым блоком. Модифицированная радикальная мастэктомия (Пэйти) сохраняют большую грудную

мышцу, но удаляют малую грудную мышцу+удаление клетчатки с лимфатическими узлами

подключичной области. Операция Маддена сохранение как большой, так и малой грудной мышцы. При

этом выполняют подключично-подмышечную лимфаденэктомию (в полном объёме) и удаляют

межмышечную клетчатку (функционально - щадящий характер). Радикальная расширенная

модифицированная мастэктомия одновременно с железой удаляют прилежащую к ней кожу с

подкожной клетчаткой на расстоянии 5 см от макроскопических краёв железы (границы: сверху - второе

межреберье, медиально— противоположный край грудины, латерально - задняя подмышечная линия,

снизу — на 5 см ниже субмаммарной складки). Тканевой дефект закрывают кожно-подкожным

лоскутом, формируемым путем продления разреза из углов раны вниз и кнаружи или перемещённым на

сосудистой ножке или без неё нижнеабдоминальным лоскутом. Подмышечная

лимфодиссекция (лечебно-диагностическое удаление первого от опухоли ЛУ,

перед сцинтиграфия, субареолярноевводение красителя (метиленовый синий,

лимфазурин). Гормонотерапия - антиэстрогенные (тамоксифен),ингибиторы

ароматазы (фемара, летрозол, анастрозол, эксеместан), прогестины (3 линия): медроксипрогестерон (до 300—1000 мг/сут) Виды кастрации: лучевая, химическая,

хирургическая. Реабилитация: медицинская, социальная, психологическая,

физическая. Прогноз от: распространенности опух. процесса и от биолог. особен/й.

опухоли и организма.

17.МУЖЧИНА 58 ЛЕТ ДОСТАВЛЕН В ПРИЕМНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ С ОБИЛЬНОЙ РВОТОЙ "КОФЕЙНОЙ ГУЩЕЙ"

Триада Крювелье: 1) боль. в эпигастр с иррад в спину: хар-но для пенетрации в п/ж.

Ранние: ч/з 0,5-1,0 ч после еды; поздние: ч/з 3-5ч.; ночные; голодные. Хар-р:

давящие, свердящие, жгучие, чаще локализованные (справа от сред линии – ДПК,

пилорус; под мечевидным – кардия; слева–мал кривизна). ↑ при резкдвиж, связана

с качеством и колич пищи, сезонность, периодичность. 2) рвота на высоте болей,

приносит облегчение. 3) кровот. в желуд→кровавая рвота; в к-к → мелена (после

потери более 200 мл крови). Различают скрытые - выявляется реакцией Грегерсена

(основй на окислении бензидина перекисью водорода за счет пероксидазного

действия пигментов крови с появлением зеленой или синей окраски). Др сим:

изжога, отрыжка, гиперсаливация. При глуб пальпации – м.б. инфильтрат сращ с

сальником. При глуб вдохе – щадит живот. Сим Валя (при осложн) – видна

перистальтика и антиперистальтика желуд. Сим Менделя – при перкуссии мах

болезн-ть в проекции язвы. Сим Боаса: при перкуссии болезн-ть на остистых

отростках 10,11,12 грудных. Сим Оппенховского: болезн- ть при давлении по

бокам остист. отростков (10,11,12).Как правило язва располагается по мал

кривизне, вдоль желудочной дорожки и чаще в интермедиальной области. При

локализации язвы в данной области более вероятно поражение лев желуд арт

(кровоснабжение желудка осуществляется за счёт левой и правой желудочной,

левой и правой желудочно-сальниковой артерий, а также коротких артерий

желудка. Индекс Альговера=96/110=0,87=1 ст шока, к/потеря до 20% ОЦК. В

пользу интенсивной кр/потери говорит ШИА=1,5. гематокрит М=40-48; Ж=36-42%.

(норма) Здесь кр/потеря не является значительной и восполнение ОЦК и

сохранение ОПСС происходит за счет аутогемоделюции.(компенсаторн р-ии:

уменьш. емкости сосудистого русла вследствие сужения сосудов кожи, органов

брюшной полости, открытия артерио-веноэных шунтов, переход тканевой

жидкости в сосудистое русло ). Наиболее оправданная тактика: резекцжелуд-ка

Осложнения ЯБ 1) угрожающие жизни больного (кровотечение, перфорация); 2)

имеющие хроническое течение (пенетрация, стенозирование привратника и ДПК,

малигнизация). По тяжести: легкая (дефицит ОЦК не > 20 % , Hb выше 100 г/л,

гематокрит более 0,30) средняя (20—30 % ; пульс до 100 в мин, умеренная

гипотония, Hb 100—70 г/л, гематокрит 0,30—0,25), тяжелая ( от 30 до 40

% . состояние тяжелое, пульс 100—150 в мин, САД до 60 мм рт. ст., Hb 70—50 г/л,

гематокрит менее 0,25) и крайне тяжелая (> 40 %, сост крайне тяжелое, сознание

отсутствует, АД и пульс не определяются, Hb ниже 50 г/л).

При раке желудка массивное кровотечение развивается при распаде опухоли с эррозией крупного сосуда и даже аорты при прорастании в нее опухоли. Оно возникает обычно на

поздних стадиях болезни. В клин картине имеются характерные симптомы рака

желудка.

Синдром Мэллори-Вейсса (разрыв слиз обол связан с резкимповышением внутрнжелудочного давления, тяжелые кровотечения обычно возникают при многокр рвоте, появл крови-патогмон. пр-к). Разрывов может быть несколько. Они располагаются продольно. Синдром встречается преимущ в молодом возрасте. Кровот возникает внезапно и сопровождается появлением загрудинных болей. Ds: фиброгастроскопия: в пищеводно-кардиальной зоне линейные разрывы слизистой различной длины и глубины. Геморрагический или эрозивный гастрит (множество мелких поверхностных язв и зрознй слизистой оболочки желудка создают впечатление «мокнущей- кровью поверхности, развивается на фоне тяжелых заболеваний ССС, печени, почек, при приеме

больным салицнлатов, гормональвых препаратов)

Лечение:1. Кровопотеря до 10— 15% ОЦК (около 500—700 мл). В переливании кр нет необх. В/в введения 500 мл реополиглюкина или желатиноля и 1000 мл кристаллоидов (р-р Рингера).

Кровопотеря до 20 % ОЦК (около 1600 мл). Количество вводимой жидкости 20мл/кг массы тела. 10 мл/кг гемодинамические корректоры (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль),10 мл/кг солевые растворы. 300—500 мл эритроцитарная масса (2,5 тыс. ед. гепарина каждая ампула). Гепарин необходим для предотвращения микротромбообразования.

Пок-ия для переливания крови: снижение Hb менее 80 Г/Л, снижение Ht менее 25 %. Кровопотеря до 30 ОЦК. Общее количество вводимых сред 30 мл/кг веса: 10 мл кг — гемокорректоры; 10 мл кг — солевые растворы; 10 мл/ кг — кровь.

Кровопотеря до 40 % ОЦК. Общее количество вводимых сред 40 мл/кг веса: 10 мл кг — гемокорректоры; 20 мл кг— солевые растворы; 10 мл кг— кровь. Начинать лечение следует с введения коллоидного раствора средней молекулярной массы — полиглюкина. Инфузию

проводят струйно 250—500 мл в 1 минуту. После достиж безопасного уровня артериального давления 90—100 мм. рт. ст. следует начать инфузию низкомолекулярных препаратов (реополиглюкина, альбумин, протеин, желатиноль) капельно.

Эндоскопическая диатермокоагуляция высокоэффективна у больных с кровотечениями на почве острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, синдрома Маллори-Вейсс. Она менее эффективна при кровоточащих хронических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки с локализацией на задней стенке луковицы и заднелуковичвого отдела, при нарастании тяжести кровопотери вследствие эррозии крупных сосудов. Обкалывание источника кровотечения

лекарственными препаратами менее надежно при хронических каллезных язвах больших размеров.

1.Предраковые заболевания желудка:Атрофический гастрит,аденоматозные

полипы и полипоз желудка, хроническая каллезная язва желудка.