Женщина 45 лет, ранее ничем не болевшая и не обследовавшаяся, предъявляет жалобы на боли в правом подреберье

В 2-В 3-А 4-А 5-Б

1. При несвоевременном лечении давление камня на слизистую оболочку пузыря,

чем опасна желчнокаменная болезнь, способствует возникновению язв и

пролежней, дивертикулоподобного выпячивания, внутренних и наружных свищей,

перфоративных отверстий с последующим развитием подпеченочного и

поддиафрагмального абсцесса и желчного перитонита. Так как возможны

перемещения желчных камней, то болезнь может осложниться закупориванием

протока желчного пузыря и его водянкой. Если происходит обтурация камнем

выходного отдела желчных протоков, то возникает механическая желтуха, а их

длительный период нахождения в области желчных протоков вызывает

возникновение инфекции и развитие холангита.

2. Абсолютные показания к проведению оперативного лечения:камни желчного

пузыря, проявляющиеся клиническими симптомами; хронический холецистит

(рецидивирующие желчные колики, нефункционирующий желчный

пузырь);конкременты общего желчного протока; эмпиема и водянка желчного

пузыря;гангрена желчного пузыря;перфорация и пенетрация пузыря и

формирование свищей;синдромМиризи; необходимость исключения рака

желчного пузыря;кишечная непроходимость, обусловленная желчным камнем.

Относительные показания к операции хронический калькулезнЫ холецистит с

симптоматикой, связанной с наличием конкременто в желч.

А. Панкреатогенный ферментативный холецистит - возникает на фоне острого

панкреатита, в нашем случае отсутствуют признаки острого панкреатита (боль

опоясывающего характера, рвота не неукротимая, метеоризма нет – триада

Мондора, отсутствуют перитонеальные знаки и признаки интоксикации, диастаза

мочи – 16 ед (N 16-64 ед)).Б.Подпеченочный абсцесс в связи с прикрытой

дуоденальной перфорацией – можно исключить сразу, т.к. срок его формирования

составляет не менее 10 дней от приступа (10-14 дней).

В. Острый обструктивный холецистит – причина – обтурация камнем шейки

пузыря или пузырного протока с развитием внутрипузырной желчной гипертензии

(субиктеричность склер). Различают неосложненный (катаральный,

флегмонозный, гангренозный) и осложненный (околопузырным инфильтратом,

околопузырным абсцессом, перфорацией, перитонитом, механической желтухой,

холангитом, наружным или внутренним желчным свищом). Начинается с острых

болей в области правого подреберья с иррадиацией в правую надключичную

область, плечо или лопатку, + тошнота, повторная рвота, не приносящая

облегчения, горечь во рту, существуют специфические Sm - симптом Ортнера

(болезненность при поколачивании правой реберной дуги ребром кисти); симптом

Кера (боль в области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку

при пальпации на высоте вдоха); симптом Мэрфи (непроизвольная задержка

дыхания на вдохе при пальпации этой области); Мюсси-Георгиевского (френикус-

симптом) - болезненность при надавливании пальцем правой надключичной ямки

между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации –

напряжение мышц и Sm-ы раздражения брюшины в этой области. При нерезко

выраженном напряжении брюшной стенки удается пальпировать увеличенный и

болезненный желчный пузырь.

Катаральный холецистит — характеризующаяся умеренной интенсивности

болями в правом подреберье, тошнотой и одно-двукратной рвотой.При пальпации

живота отмечается локальная болезненность в правом подреберье.

Осложнение:водянка желчного пузыря. Он пальпируется в виде эластичного и

безболезненного образования, может осложниться развитием эмпиемы желчного

пузыря. Показана операция в плановом порядке.

Флегмонозный ____________холецистит Температура тела повышается до 37,8-38,0°С и выше,

держится в течение нескольких дней. Состояние средней тяжести. Пульс учащается

до 90-100 ударов в минуту. Язык сухой. Живот вздут, значительно болезненный в

правом подреберье и, нередко, в эпигастральной области. Почти всегда имеются

явления местного перитонита: напряжение брюшных мышц и симптом Щеткина-

Блюмберга определяют в правом подреберье..

Гангренозный холецистит. (вторичный гангренозный холецистит).

Прободной холецистит развивается у пациентов с гангренозной формой

заболевания в случае неоказания им хирургической помощи либо за счет пролежня

стенки пузыря желчным камнем. Клинически момент прободения проявляется

резчайшими болями в животе и повторной рвотой. Больной покрывается холодным

потом, кожные покровы бледнеют. В первые минуты отмечается урежение пульса

и гипотензия. картина распространенного перитонита.

Гнойный холангит, осложняющий течение острого холецистита, может развиться

в результате прямого перехода воспалительного процесса с желчного пузыря на

внепеченочные желчные протоки, может привести к холангиогенным абсцессам

печени и биллиарному сепсису. Клинические признаки гнойного холангита

появляются не сразу, а на 3-4 день от начала приступа и позже. Характерным для

него являются три клинических признака (триада Шарко): нарастающее

желтушное окрашивание кожи и склер, высокая температура до 38-39°С,

сопровождающаяся ознобами и болями в правом подреберье. Первично

гангренозный холецистит (тромбоз а. cystica) – с первых часов заболевания

характерно бурное течение. Он проявляется выраженной интоксикацией

(тахикардия до 110-120 в мин, «Sm токсических ножниц» - тахикардия при

нормальной температуре, вялость, заторможенность, высокий лейкоцитоз со

сдвигом влево, ускорение СОЭ, повторная рвота застойного характера, не

приносящая облегчения, признаки дегидротации) и быстро прогрессирующими

явлениями перитонита (вздутие живота за счет пареза кишечника, Sm раздражения

брюшины). Боль в области желчного пузыря не характерна, т.к. в первые же часы

происходит гибель чувствительных нервных окончаний в желчном пузыре, но

выраженная боль в животе присоединяется при развитии перитонита. В основном у

пожилых и стариков.

А. Лейкоцитоз - увеличение количества лейкоцитов со сдвигом формулы влево (за

счет палочкоядерных нейтрофилов) указывает на деструктивный процесс в стенке

пузыря. Чем тяжелее воспалительный процесс в желчном пузыре и брюшной

полости, тем выраженнее эти изменения. Вместе с тем у ослабленных больных и

пациентов старческого возраста четкой закономерности между выраженностью

изменений желчного пузыря и количеством лейкоцитов в крови может не

наблюдаться. Необходимо наблюдение в динамике. При катаральном холецистите

снижение лейкоцитоза свидетельствует об эффективности консервативного

лечения, если же лейкоцитоз нарастает, это свидетельствует о переходе во

флегмонозное воспаление и развитии осложнений (перитонит, холангит), что

потребует оперативного лечения.

Б. Глюкоза крови – если СД у пациента, хирургическое лечение показано в любом

случае, т.к. если не удалить воспаленный объект, высок риск прогрессирования заболеваний и развития осложнений.

В. Билирубин (в N 8,5-20,5 мкмоль/л) - определение уровня билирубина

обязательным исследованием, позволяющим уже в ранние сроки заболевания

выявить холестаз. Умеренное повышение содержания билирубина в крови (25-40

мкмоль/л) нередко обнаруживают у больных острым холециститом.

Незначительная гипербилирубинемия объясняется развитием сопутствующего

токсического гепатита с внутрипеченочным холестазом. Но даже такой уровень

гипербилирубинемии следует рассматривать как настораживающий момент,

свидетельствующий о выраженных деструктивных изменениях в желчном пузыре,

либо о внепеченочном холестазе на почве литиаза или стриктуры БДС.

Г. Щелочная фосфотаза – повышение активности до 500-700 МЕ/л (при N до 270

МЕ/л) свидетельствует о механическом холестазе.

Д. Трансаминазы – повышение их активности (N до 35 МЕ/л) свидетельствует о

повреждении печеночной паренхимы в результате холестаза, Хирургическое

лечение Экстренная операция выполняется в ближайшие 4-6 часов с момента

поступления больного в стационар. Показания: - все формы деструктивного

холецистита - флегмонозный, гангренозный или прободной, протекающие с

синдромом системной воспалительной реакции, явлениями местного или разлитого

перитонита. Срочная операция - производится в течение первых 12-48 часов с

момента госпитализации. Показания: флегмонозный холецистит, протекающий как

с явлениями местного перитонита, так и без них. Сроки выполнения операции

определяются состоянием больного, необходимостью проведения

предоперационной подготовки и минимального комплекса исследований для

оценки тяжести его физического состояния.

Холецистэктомия и холецистостомия - основные виды операции при

неосложненном остром холецистите. Холецистэктомия + холедохотомия либо

билиодегистивные анастомозы при осложнении острого холецистита поражением

внепеченочных желчных протоков (камни, стриктура).Холецистэктомия.

Радикальное вмешательство, ведущее к полному выздоровлению

больного.1.Открытая холецистэктомия.

Удаление желчного пузыря производят двумя методами - от шейки и от дна.

Несомненные преимущества имеет метод холецистэктомии от шейки. При этом к

выделению желчного пузыря из ложа печени приступают после выделения,

пересечения и перевязки пузырной артерии и пузырного протока. Разобщение

желчного пузыря с желчными протоками служит мерой профилактики миграции

камней в протоки, а предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное

удаление пузыря. К удалению желчного пузыря от дна прибегают при наличии в

области шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки плотного

воспалительного инфильтрата. При попытке выделить из него пузырную артерию и

пузырный проток существует опасность ранения элементов печеночно-

двенадцатиперстной связки. Обработку культи пузырного протока, длина которой

не должна быть более 1 сантиметра, производят не тотчас по удалению пузыря, а

лишь после того, как проведена(по показаниям) интраоперационная

холангиография и зондирование желчных протоков. Перевязывать культю протока

следует дважды, причем один раз с прошиванием.Холецистэктомия из

минилапаротомного доступа. В основу этого метода положен принцип малого

разреза брюшной стенки и создание с помощью специальных крючков-зеркал

раны, достаточной для адекватного осмотра и необходимых манипуляций.Пока-

зание: срок заболевания не более 72 часов, когда не сформировался еще плотный

воспалительный инфильтрат в подпеченочном пространстве.

Противопоказания: осложненные формы острого холецистита, сопровождающиеся

распространенным перитонитом, механической желтухой и обтурационным холангитом, когда требуется широкая лапаротомия для адекватного вмешательства

на брюшной полости и желчных протоках.

6. БОЛЬНОЙ 38 ЛЕТ…. ЖИДКОСТНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ДО 8 СМ, С ХОРОШО ВЫРАЖЕННЫМИ СТЕНКАМИ, БЕЗ ВНУТРЕННИХ СТРУКТУР.

I. В. II. В. III. Г. IV. Д. V. В.

1 К истинным кистам относят врожденные кисты поджелудочной железы,

приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы.

Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпителиальной

выстилки ее внутренней поверхности. Истинные кисты составляют менее 10%

.Ложные кисты поджелудочной железы не имеют эпителиальной выстилки, их

фиброзная оболочка покрыта изнутри грануляционной тканью различной степени

зрелости, а содержимое, как правило, представляет собой остатки панкреонекроза в

состоянии различной степени деградации и гнойного расплавления, перемешанные

с панкреатическим секретом. Таким образом, ложные кисты поджелудочной

железы, связанные с хроническим панкреатитом и составляющие большую часть

полостных образований, относящихся к поджелудочной железе, чаще всего

являются по своей сути хроническими вялотекущими абсцессами.Кисты, которые

называются травматическими, являются, как правило, также ложными и пред-

ставляют собой результат перехода острого панкреатита травматического

происхождения в хроническую форму

2. При ложных кистах обычно выполняют различные варианты цистодигестивных

анастомозов (цистоеюностомию, цистогастростомию или цистодуоденостомию), в

зависимости от локализации кисты и степени ее спаяния с окружающими

органами. Целью оперативного вмешательства является опорожнение

содержимого кисты в просвет тощей кишки или желудка. В последующем

происходят облитерация полости кисты и практически полное выздоровление при

отсутствии морфологических и клинических признаков хронического панкреатита.

3.возможность "закрытого" способа лечения больных с ложными кистами

поджелудочной железы. Для этой цели используют пункцию и наружное

дренирование кист под контролем ультразвукового исследования или

компьютерной томографии. В полученной при пункции жидкости определяют

концентрацию амилазы. Высокая концентрация этого фермента указывает на связь

полости кисты с выводными протоками поджелудочной железы. При отсутствии

такой связи выполняют поэтапное склерозирование стенок кисты раствором

абсолютного спирта. Это позволяет добиться асептического некроза эпителия

стенки кисты и последующей облитерации ее просвета. При сообщении просвета

кисты с выводными протоками, а тем более главным панкреатическим потоком

подобная тактика неприменима, так как весьма высок риск попадания склерозанта

в протоковую систему железы. В этих случаях накладывают чрескожный

цистогастроанастомоз с помощью специального синтетического эндопротеза с

внутренним диаметром около 1 , 5 мм под контролем ультразвукового

исследования и гастроскопии. При локализации кисты в головке железы с

помощью аналогичной методики возможно формирование

цистодуоденоанастомоза. Небольшой диаметр эндопротеза препятствует забросу

желудочного содержимого в просвет кисты и в то же время не препятствует оттоку

содержимого кисты в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки. Особенно

целесообразно использование "закрытого" метода у больных с

"несформированными" тонкостенными кистами, развивающимися в ранние сроки

(2—4 нед) деструктивного панкреатита, когда технически невозможно выполнить

тот или иной тип "открытого" цистодигестивного соустья. Выдел 2 формы

кистовид опухолей п/ж: - настоящ киста (ретенционная) в следствие застоя сока,

при закуп протока; -ложная образ на месте размягчен тк. Ложная киста (псевдокиста, цистоид)- образ после острдеструктив панкреатита, травмы, которая

сопровож очаговым некрозом, измен стенки протоков, выходом панкреат сока.

Стенки кисты- уплотнен брюшина, фиброз тк, отличается от истинной- не имеют

эпителиал выстилки, представлена грануляциями. Полость – жид + некротичтк,

чаще сероз, гнойн экссудат с примесью крови, панкреатич сока, объем до 1-2 л,

киста м распространятся: м/у желуд и поперечободоч кишкой, печ и малой

кривизной желуд, в листках м/у mezocolon. Клиника: небольшая м протекать

латентно, большая киста сдавлив и смещает орг, часто боли в верх Ѕ тела,

диспепсич рас-ва, похуд, периодичсубфибр, пальпируем оп образ- туго-эластич

консист, форма округл/овальн, поверх глагд, симпГуссенбауэра -оп раздвигает

желуд вверх и попереч кишку вниз. Осложн: к/т в полость, нагноение, вскрытие-

перитонит, наруж, внутр свищи, сдавлен сосед орг. Дs: анамнез, Rg- смещение орг,

выпячивание задней стенки желудка, УЗИ, ЯМР- образ заполнен жидкостью,

связанное с п/ж. Лечение: резекпораж участка. Если киста в хвосте- чрез желуд

цистогастростомия, в головке не большая- трансдуоденальная

цистодуоденостоимя, гигантс киста из тела и хвоста- наложение анастомоза м/у

кистой и выключенной по Ру петлей тощей кишки (антирефлюксное дренирование

кисты т.к. перестальтика будет отводить содержимое кисты). При разрыве с

осложнен- марсупиализация- наруж дренирование, путем подшивания ее стенок к

париетальной брюшине и коже ( выполн очень редко)