В поликлинику к хирургу обратился мужчина 58 лет, с жалобами на пожелтение кожных покровов
1-5. 2-5. 3-5. 4-3. 4-3,4,5 .6-5
(Симптом Курвуазье (Терье) — пальпация увеличенного желчного пузыря) 1.
Поджелудочная железа расположена забрюшинно на уровне I—II поясничных
позвонков, занимая положение между двенадцатиперстной кишкой и воротами
селезенки. Длина ее составляет 15— 20 см, ширина 3 — 6 см, толщина 2 — 3 см, м
а с с а железы в среднем 7 0 — 9 0 г.В поджелудочной железе различают головку,
тело и хвост. Головку огибает двенадцатиперстная кишка; тело поджелудочной
железы своей передней поверхностью предлежит к задней поверхности желудка.
Эти органы отделены друг от друга узкой шелью — сальниковой сумкой (bursa
omentalis).
Главный проток поджелудочной железы (вирсунгов проток) образуется из слияния
мелких дольковых протоков. Диаметр его колеблется от 0,5 до 2 мм в хвостовой
части, 2—6 мм — в области большого дуоденального сосочка. В головке
поджелудочной железы вирсунгов проток соединяется с добавочным протоком.
Более часто оба протока образуют общую ампулу, которая открывается на
большом сосочке двенадцатиперстной кишки (67%), иногда ампула отсутствует
Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется ветвями
панкреатодуоденальной артерии Ветви верхней брыжеечной артерии обеспечивают
кровоснабжение головки и тела, а ветви селезеночной артерии (a. lienalis) — тела и
хвоста поджелудочной железы. Вены идут совместно с артериями и впадают в
верхнюю брыжеечную и селезеночную вены, по которым кровь оттекает в
воротную вену (v. porta). Лимфоотток происходит в лимфатические узлы, расположенные по верхнему краю поджелудочной железы, в воротах селезенки и
печеночно-двенадцатиперстной связке.
Иннервация поджелудочной железы осуществляется ветвями чревного,
печеночного, селезеночного и верхнебрыжеечного сплетений. Имеется тесная
связь с иннервацией поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, печени,
желчевыводящих путей и желчного пузыря, что во многом определяет их
функциональную взаимозависимость. Панкреатические островки не имеют
выводных протоков. В них выделяют четыре типа клеток; α, β, γ и f-клетки,
обладающие различными функциональными свойствами.
α-Клетки вырабатывают глюкагон, являющийся антагонистом инсулина. β-Клетки
продуцируют инсулин γ-Клетки продуцируют соматостатин, оказывающий
ингибирующее действие на желчеобразовательную функцию печени,. f-Клетки
секретируют панкреатический полипептид, физиологическая роль которого пока
не установлена
2.Доступы Наиболее распространены доступы через переднюю
брюшную стенку. Для обнажения тела и хвоста поджелудочной железы чаще
применяют верхний срединный разрез, который в случае необходимости можно
расширить путем пересечения прямых мышц живота. Для подхода к головке
поджелудочной железы, особенно если одновременно предполагают
вмешательство на желчных путях, целесообразно применять разрезы С. П.
Федорова (косопоперечный разрез), Черни(углообразный разрез) или Рио-
Бранко(углообразный разрез, только закруглен).
Поясничные хирургические доступы применяются гораздо реже, главным образом
при острых гнойных панкреатитах. Разрез проводят параллельно XII ребру справа,
если необходимо подойти к головке поджелудочной железы, и слева — для
обнажения тела и хвоста ее.
После разреза передней брюшной стенки к поджелудочной железе можно подойти
различными путями 1) между желудком и поперечной ободочной кишкой, через
желудочно-ободочную связку; этот способ самый удобный и его применяют чаще
всего для обнажения всей передней поверхности поджелудочной железы;
2) через малый сальник; такой подход менее удобен и применяется редко, главным
образом при опущении желудка;
3) через брыжейку поперечной ободочной кишки слева от позвоночника; этот
доступ иногда применяют при кистах поджелудочной железы.
3. зона Шоффара — между вертикальной линией, проходящей через пупок и биссектрисой угла,
образованного вертикальной и горизонтальной линиями, проходящими через
пупок. Болезненность в этой зоне наиболее характерна для локализации
воспаления в области головки поджелудочной железы;
• зона Губергрица-Скулъского — аналогична зоне Шоффара, но
расположена слева. Болезненность в этой зоне характерна для
локализации воспаления в области тела поджелудочной желе-
зы;
• точка Дежардена — расположена на 6 см выше пупка по ли-
нии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной.
Болезненность в этой точке характерна для локализации воспа-
ления в области головки поджелудочной железы;
• точка Губергрица — аналогична точке Дежардена, но располо-
жена слева. Болезненность в этой точке наблюдается при вос-
палении хвоста поджелудочной железы;
• точка Мейо-Робсона — расположена на границе наружной и
средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой
реберной дуги. Болезненность в этой точке характерна для
воспаления хвоста поджелудочной железы;
• область реберно-позвоночного угла слева — при воспалении тела и хвоста
поджелудочной железы.