Острый гнойный мастит. Клиника. Диагностика. Лечение.

Мастит—воспалительное заболевание молочной железы. По течению мастит может быть острым и хроническим. Обычно раз­вивается в одной молочной железе; двусторонний мастит наблюда­ется редко. Острый мастит. У 80--90% женщин острый мастит приходится на лактационный мастит, развивающийся в послеродовом периоде у кормящих женщин. Чаще возникает в первый месяц после первых родов. Возбудители острого мастита: стафилококк, стафилококк в со­четании с кишечной палочкой, со стрептококком; редко—протей, синегнойная палочка, грибки. Первостепенное значение придают внутрибольничной инфекции. Входные ворота инфекции—трещины сосков. Возможно проникновение инфекции через протоки при сцеживании молока, кормлении, реже она проникает гематогенным или лимфогенным путем из других инфекционных очагов. Большое значение при развитии мастита имеет снижение защитных сил организма. Развитию заболевания способствуют нарушения оттока молока с развитием лактостаза. Фазы развития острого мастита: серозная, инфильтративная и абсцедирующая. В фазе серозного воспаления ткань молочной железы пропитана серозной жидкостью, вокруг сосудов отмечается скопление лейкоцитов При прогрессировании воспаления серозное пропитывание сменяет диффузная гнойная инфильтрация парен­химы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые, сливаясь, образуют абсцессы По локализации абсцессы делят на подкожные, субореолярные, интрамаммарные, ретромаммарные. Клиника и диагностика: начинается заболевание с боли и нагрубания молочной железы, повышения температуры тела. По мере прогрессирования заболевания боль усиливается, увели­чивается отек молочной железы, появляются гиперемия кожи, бо­лезненные увеличенные подмышечные лимфатические узлы, темпе­ратура тела высокая, озноб. Диагностика. В анализе крови лейкоцитоз, увели­ченная СОЭ. Переход серозного мастита в инфильтративный и далее в гнойный происходит быстро (за 4--5 дней). Крайне тяже­лое состояние наблюдается при гангренозном мастите: температура тела повышается до 40--41°С, пульс учащается до 120--130 в минуту, молочная железа увеличена в объеме, кожа ее гипереми рована с участками цианоза, некроза и отслойкой эпидермиса Выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево В моче определяется белок. При тяжелом течении мастита воз можно развитие сепсиса, эмпиемы плевры.
Лечение: консервативное в начальный период острого мастита (возвышенное положение молочной железы, отсасыва ние молока молокоотсосом, антибиотикотерапия с учетом чувстви­тельности микрофлоры). Обязателен посев молока для решения вопроса о возможности продолжить кормление ребенка. Как правило, кормление пораженной молочной железой прекращают из-за возможного развития у ребенка стоматита, энтерита, конъюнкти­вита. При тяжелом течении острого мастита показано подавление лактации препаратами, ингибирующими секрецию пролактина (ком­бинация препаратов эстрогенов с андрогенами). При абсцедирующем гнойном мастите необходимо вскрытие абсцесса. Операцию выполняют под наркозом, что обеспечивает хорошую ревизию и дренирование гнойника, лишь при небольших подкожных абсцессах возможно применение местной анестезии. Разрез делают в зависимости от локализации абсцесса: при под кожном и интрамаммарном абсцессах—радиарный, при околоареолярном—дугообразный по краю ареолы, при ретромаммарном по переходной складке. Во время операции следует удалить все некротические ткани и ликвидировать затеки. Полость абсцесса промывают антибактериальным раствором и дренируют двухпро-светной дренажной трубкой, рану зашивают, через дренаж в по­следующие дни осуществляют промывание полости. Дренирование гнойной раны однопросветной резиновой трубкой, рассчитанное на пассивный отток гноя, как правило, не может обеспечить достаточ­ного эффекта. Пункционный метод лечения острого мастита следует считать порочным, так как через иглу хорошо санировать гнойную полость не удается. Хронический неспецифическии мастит может быть исходом острого мастита при неправильном его лечении или первичным самостоятельным заболеванием, вызванным маловирулентной ин­фекцией. Клиника и диагностика: температура тела нормальная или субфебрильная, молочная железа увеличена в размерах соответственно зоне воспаления, иногда имеется втяжение кожи, ее гиперемия Если хронический мастит является исходом острого процесса, то в области бывшего гнойника имеются свищи со скуд­ным гнойным отделяемым При пальпации в ткани молочной же лезы определяется инфильтрат, незначительно болезненный при пальпации Иногда выражен лимфаденит. Диагностике помогают данные анамнеза (перенесенный острый мастит), наличие рубцов после бывшего абсцесса, травм, операций, склонность к рецидивам воспаления Окончательный диагноз ставят только на основании биопсии для исключения новообра­зования. Лечение: при наличии гнойного процесса вскрытие гнойни­ка иссечение измененных тканей, дренирование двухпросветным дренажем с ушиванием раны При наличии воспалительного ин­фильтрата—физиотерапевтическое лечение (УВЧ).

66. (мастопатия). Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Опер. и консерв. лечение. Профил.
Мастопатия — доброкачественное заболевание молочной железы, проявляющееся в паталогическом разрастании ее тканей — поражает 8 женщин из десяти. Возникает болезнь на фоне гормонального дисбаланса в организме женщины. Мастопатия оказывает значительное влияние на самочувствие многих женщин, а в ряде случаев приводит к возникновению грозного заболевания — рака молочной железы. Заболевание начинается с разрастания соединительной ткани, при этом образуются мелкие просовидные узелки и тяжи. Эта форма мастопатии называется ДИФФУЗНОЙ. Основным ее проявлением является мастальгия — болезненность молочной железы, которая возникает перед менструацией и стихает при ее начале, а также периодически появляющиеся шарообразные уплотнения в верхней части груди. При дальнейшем развитии болезни в ткани молочной железы образуются плотные узлы размером от горошины до грецкого ореха. Эта форма мастопатии называется УЗЛОВОЙ. Боли в груди при этом становятся более интенсивными, могут отдавать в плечо, подмышечную впадину. Порой болезненно малейшее прикосновение к груди. Из соска возможно выделение молозива, кровянистой или прозрачной жидкости. При ощупывании груди легко определяется дольчатость или зернистость тканей. На этой стадии заболевания боль и изменения железы не исчезают с началом менструации.
болезненные проявления мастопатии.
Классификация Мастопатия с пролиферацией и атипией
Мастопатия без пролиферации и атипии
Пролиферация заключается в том, что клетки ткани начинают активно делиться.
Атипия означает наличие клеток, которые отличаются внешне от здоровых клеток. Это еще не раковые клетки, но строение их отличается от обычных клеток молочной железы.
Классификация мастопатии. Другим клиническим делением мастопатии является деление мастопатии на узловую (узловатую) и диффузную. При узловатой мастопатии в молочной железе обнаруживают уплотнение. При диффузной мастопатии в молочных железах определяется множество диффузных уплотнений.
На сегодняшний день выделяют два основных вида мастопатии: Узловая мастопатия. Диффузная мастопатия
В свою очередь эти виды мастопатии имеют также свою классификацию:
 Узловая мастопатия: фиброаденома. листовидная фиброаденома (филлодная фиброаденома). Кисты. внутрипротоковая папиллома. липогранулема, липома. гамартома, ангиомы.
 Диффузная мастопатия: с преобладанием железистого компонента (так называемый аденоз). с преобладанием фиброзного компонента (фиброаденоз). с преобладанием кистозного компонента (фиброкистоз). склерозирующий аденоз. смешанная форма.
Клиническая картина. Основными клиническими симптомами мастопатии являются болевые ощущения, уплотнение молочных желез и выделения из сосков. При пальпации определяется дольчатость, мелкая или крупнаязернистость, тяжистость ткани молочной железы. Болевые ощущения при мастопатии могут быть самопроизвольными или возникают только при пальпации - от небольшой чувствительности до резкой болезненности, вызываемой даже легким прикосновением. Боли имеют разнообразный характер: чувство жара, тяжести, колющие, стреляющие, ноющие; нередко иррадинруют в шею и плечо. У многих больных мастопатией наблюдаются молозивные, серозные, иногда кровянистые выделения из сосков. Клинико-морфологические сопоставления при мастопатии затруднительны, однако ранним клиническим признакам обычно соответствуют гистологические - изменения типа физиологического аденоза с формированием увеличенных железистых долек; более поздним клиническим проявлениям мастопатии соответствует образование кистозно расширенных протоков и кист, окруженных плотной соединительной тканью; могут встречаться зоны склерозирующего аденоза, очаги эпителиальной пролиферации, узлы фиброаденомы и др.
Диагностика. Доброкачественные изменения молочных желез относятся к наиболее распространенным заболеваниям и включают различные по клиническим характеристикам процессы. Диагностика мастопатии — дело врачей-маммологов, поскольку отличить ее от других заболеваний молочных желез, а иногда и от рака, под силу только специалисту. Клиническое обследование включает в себя осмотр и мануальное исследование, при котором изучаются степень формирования желез, форма, размеры, состояние кожных покровов, соска. Проводится поверхностная и глубокая пальпация желез и лимфоузлов; врач изучает состояние желез, в том числе наличие уплотнений и их характер. Особое внимание уделяют имеющимся узловым образованиям. Объективная оценка состояния желез складывается из данных осмотра и пальпации, а также маммографического, ультразвукового, пневмокистографического и других специальных исследований (скрининга) тканей груди. Обязательным компонентом в комплексном обследовании является определение индивидуального гормонального статуса женщины; в первую очередь, уровня пролактина и эстрогена. Маммография. Рентгенмаммография является основным методом объективной оценки состояния молочных желез. Эта методика рентгенологического исследования позволяет своевременно распознать патологические изменения в молочных железах в 95-97% случаев. УЗИ. Ультразвуковая диагностика дополняет и уточняет картину, полученную при других методах исследования. УЗИ получило широкое применение лишь с 80-х годов. Метод позволяет с высокой точностью распознавать узловатые образования, оценивать диффузные изменения. Однако эффективность УЗИ при диагностике опухолей менее 1 см составляет всего 58%. К недостаткам метода относится низкая информативность при оценке диффузных изменений, микрокальцинаты трудности распознавания опухолей, особенно небольших, на фоне жировой ткани. УЗИ и маммография, таким образом, являются взаимодополняющими методиками.

Дифференциальная диагностика. Диффузную мастопатию следует дифференцировать с инфильтративной формой рака. Отличительными признаками мастопатии являются отсутствие узловых образований, утолщения кожи, лимфангита и лимфостаза. Диффузная мастопатия в рентгенологическом изображении характеризуется массивным уплотнением всей или значительной части железистой ткани. На фоне обширных полей фиброза выделяются грубые линейные тени резко утолщенных фиброзно измененных млечных ходов. Наличие мастопатии значительно затрудняет выявление рака. Тщательный анализ рентгенограмм все же позволяет выявить признаки, патогномоничные для злокачественной опухоли: характерная тень узлового образования, перестройка структурного рисунка, множественные сгруппированные микрокальцинаты. Узловая форма мастопатии характеризуется наличием одиночного или множественного фокуса уплотнения. Фиброзные узлы при мастопатии имеют неправильную форму и неровные, нечеткие контуры. При пальпации они расчленяются на отдельные фрагменты. Узел обычно без резких границ переходит в окружающую железистую ткань. Одним из основных проявлений дисгормональной гиперплазии молочной железы является кистозная дегенерация. Мастопатические узлы в отличие от рака имеют неоднородную структуру. С целью дифференцирования раковой опухоли от мастопатических узлов используют повторные исследования до и после менструации. После менструации форма, величина и консистенция пальпируемых раковых узлов остаются прежними. Мастопатические узлы уменьшаются, распадаются на отдельные фрагменты а при пальпации становятся мягче и не столь болезненными. Для мастопатии характерно образование множественных кист, возникающих вследствие расширения млечных протоков. Наличие множественных кист при пальпации придает молочной железе сходство с мешком, наполненным дробью. В рентгенологическом изображении множественные мелкие кисты, суммируясь, создают картину зернистости. Вследствие суммационного эффекта трудно определить размеры отдельных кист, и поэтому маммографическая картина кистозной формы диффузной мастопатии имеет много общего с описанным выше аденозом. Величина кист очень вариабельна от микроскопических скоплений жидкости в протоках до крупных, определяемых пальпаторно; большинство из них не превышает в диаметре 1-2 см, иногда они достигают 5 см.
Лечение мастопатии подбирается индивидуально, зависит от вида и причины мастопатии. Лечение мастопатии может быть консервативным или хирургическим. Консервативное лечение показано при диффузных формах мастопатий и подразумевает применение гормональных и негормональных препаратов. Медикаментозное лечение мастопатии Гормональное лечение назначается для регулирования циклических изменений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. Тем самым нормализуется гормональный фон, эффективно воздействуя на тканевые элементы молочной железы. С этой целью используют препараты:
- эстроген-гестагенные оральные контрацевтивы(Жанин, Марвелон) - назначают женщинам до 35 лет по контрацептивной схеме;
- антиэстрогены(Тамоксифен, Фарестон) принимают в непрерывном режиме в течение 3-х месяцев; - гестагены (Дюфастон, Утрожестан) - назначают во второю фазу менструального цикла с 15 по 25-й день;
- ингибиторы секреции пролактина (Парлодел) принимают с 10 по 25 день менструального цикла; - андрогены (Метилтестостерон) с 16 по 25 день менструального цикла. Данную группу гормонов маммологи назначают редко из-за).
Хирургическое лечение применяют при узловых формах мастопатии, преимущественно при фиброаденомах, крайне редко при наличии кисты. При небольших размерах фиброаденомы (до 2 см) от хирургического лечения также можно воздержаться – показано динамическое наблюдение у маммолога.
Существует 2 вида оперативного вмешательства - секторальная резекция (вместе с сектором молочной железы удалениют опухоль) и энуклеация (вылущивание) опухоли или кисты (удаляют только опухоль/кисту).
Оперативное лечение мастопатии применяют по строгим показаниям: - при подозрении на рак молочной железы по данным биопсии(только в этом случае выполняют секторальную резекцию); - при быстром росте фиброаденомы (увеличение опухоли в 2 раза в течение 3-х месяцев);
- если киста единичная – показано удаление жидкости путем пункции (прокола образования), но при рецидиве узловой кисты показано ее вылущивание.
Операция по поводу узловой мастопатии проводится под общим или местным наркозом и длится в среднем 30-40 минут. Пациентку выписывают домой на следующие сутки или в день операции. Послеоперационные швы снимают на 7-10 сутки после операции.Профилактика заключается в проведении систематических профилактических осмотров женщин, своевременного лечения заболеваний и функциональных расстройств женской половой сферы, способствующих возникновению и развитию мастопатии.