Исследование преддверия полости рта

Верхняя губа смыкается с нижней губой по линии Кляйна. Слизистая оболочка преддверия полости рта – влажная, бледно-розового цвета. Глубина преддверия полости рта – 0,7мм. Уздечка верхней губы вплетается в десну на границе свободной и прикрепленной части. Уздечка нижней губы свободная при отведении нижней губы до горизонтального положения, среднего прикрепления. Выражены щечные тяжи.

Выводной проток околоушной слюнной железы открывается в полости рта на уровне второго верхнего моляра на слизистой щеки и продуцирует прозрачный секрет без примесей. Прикус – глубокий:

- средняя линия лица совпадает со средней линией между верхними и нижними центральными резцами;

- зубы верхней челюсти перекрывают одноимённые нижние на 2/3;

- форма верхней челюсти – полуэллипсовидной формы, нижней челюсти – в виде параболы. Десна бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Десневые сосочки бледно-розового цвета, нормальных размеров, без нарушения целостности.

Исследование собственно полости рта

Слизистая оболочка полости рта бледно – розового цвета, увлажненная. Поперечные небные складки и резцовый сосочек – выражены.

Свод неба глубокий, куполообразной формы. Зев, нёбные дужки, мягкое и твёрдое нёбо без изменений. Линия А – выражена умеренно.

На слизистой верхней челюсти в области бугра слева экзофитная опухоль, с распространением на альвеолярный отросток в области лунок отсутствующих 2.7-2.8 зубов.

Слизистая оболочка языка бледно – розового цвета, хорошо увлажнена, нитевидные, грибовидные, листовидные и желобоватые сосочки отчётливо выражены, язык чистый, нормальных размеров.

Слизистая оболочка подъязычной области бледно – розового цвета, влажная. Уздечки языка срединного прикрепления, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желёз открываются в полость рта, подъязычные валики выражены. Венозный рисунок выражен, имеет сетчатое строение.

ОСМОТР ЗУБНЫХ РЯДОВ

Цвет зубов - белый. Аномалий формы, положения и величины зубов не обнаружено. Некариозные поражения зубов (гипоплазия, флюороз, клиновидный дефект, стирание) отсутствуют.

В области 31 32 41 22 имеется наддесневой зубной камень светло-коричневого цвета, плотной консистенции. В пришеечной области 16, 15, 13, 23, 24, 25, 26 имеется мягкий зубной налет желтоватого цвета.

Гигиенический индекс по Федорову-Володкиной – 2,0

Зубная формула:

V Предварительный диагноз

Учитывая:

1) Жалобы: на рост опухоли в области верхней челюсти.

2) Данные анамнеза: Заболел 1 месяц назад, когда после механической травмы, полости рта отметил появление язвы на слизистой верхней челюсти. Не лечился постепенно отмечая увеличение опухоли в размере.

3) На основании клинических данных: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно – розового цвета, влажные. Эластичность кожи и тургор тканей не снижен. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Подкожно – жировая клетчатка выражена слабо. Периферические лимфатические узлы - не увеличены, безболезненны, с кожей и между собой не спаяны. Кожа над лимфатическими узлами не изменена. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. На слизистой верхней челюсти в области бугра слева экзооритная опухоль, с распространением на альвеолярный отросток в области лунок отсутствующих 2.7-2.8 зубов.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное.

4) Цитологическое исследование №21044 (23.08.2013г.) карциномы с низкой дифференцировкой клеток.

5) КТ №9381от 13.09.2013:объемное образование верхней челюсти слева с признаками остеодеструкции стенок левой верхнечелюстной пазухи. Множественная лимфоаденопатия шейных, подчелюстных лимфоузлов.

6) УЗДС МАГ от 13.09.2013: Лимфоаденопатия подчелюстных и югулярных лимфатических узлов.

Выставлен предварительный диагноз:

Рак слизистой оболочки десны верхней челюсти Т2 No Mo, гр.II.

Диагноз сопутствующий:

Хронический необструктивный бронхит вне обострения, обусловленный курением, ДН0

VI План обследования

1) Общий анализ крови, КЛР, ПТИ

2) Биохимия крови.

3) Общий анализ мочи.

4) ЭКГ, консультация терапевта.

5) Цитология.

6) Гистология.