Билет 32. Вопрос 3. Ожоги, стриктуры пищевода. Классификация. Этиопатогенез. Клиника, диагностика, лечение

Ожоги пищеводаявляются следствием случайного или преднамеренного приёма внутрь концентрированных кислот или щёлочей.

Патогенез, патологическая анатомия.

Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества в глубокие слои стенки пищевода и за их пределы. Щёлочи вызывают колликвационный некроз, который способствует распространению химического вещества за пределы стенки пищевода, часто с его перфорацией и проникновением в средостение. Поэтому ожоги щёлочами характеризуются более глубоким и распространённым поражением окружающих пищевод тканей и органов.

Выделяют четыре стадии в развитии патологоанатомических изменений в стенке пищевода:

I - гиперемия и отёк слизистой оболочки;

II - некроз и изъязвление слизистой оболочки;

III - образование грануляционной ткани;

IV – образование рубцов.

Различают три степени ожога пищевода, которые определяют симптоматику и лечебную тактику:

а) гиперемия и отёк слизистой оболочки;

б) повреждение слизистой и подслизистой оболочек;

в) повреждение всех оболочек пищевода;

г) распространение некроза на параэзофагеальную клетчатку.

Клиническая картина зависит от стадии заболевания и степени поражения тканей, при этом выделяют три фазы: острую, мнимого благополучия (латентный период) и фазу образования стриктуры.

В острой фазе (5-10 суток) наиболее характерными симптомами являются: боль в области рта, глотки, за грудиной, в эпигастральной области; гиперсаливация; дисфагия, которая проявляется невозможностью глотания без боли; выраженой жаждой, икотой, рвотой слизисто-кровянистыми массами. Общее состояние при тяжёлых поражениях тяжёлое, сопровождается высокой температурой тела, заторможенностью, токсическими поражениями печени и почек. В ближайшие часы после травмы у ряда больных может развиваться болевой шок, ожоговая токсемия, которая часто является причиной смерти больных. К осложнениям этой фазы относятся также пищеводные кровотечения, перфорации стенки пищевода, при наличии обширных раневых поверхностей развивается сепсис. Кроме этого возможен отёк гортани, асфиксия, пневмония.

В фазе мнимого благополучия в результате отторжения некротизированных тканей пищевода приблизительно с конца первой недели глотание становится несколько более свободным, острые явления стихают, пострадавшие начинают принимать жидкую и полужидкую пищу.

В фазе образования стриктуры (от 2 до 6 месяцев, иногда годами) на стенке пищевода различной протяжённости образуются вялозаживающие участки. Дисфагия вследствие рубцевания и облитерации просвета может дойти до степени полной непроходимости пищевода. При высоко расположенных стриктурах ларингоспазм, кашель, удушье могут быть обусловлены попаданием пищи в дыхательные пути. Проявлениями стриктуры, помимо затруднения глотания, являются тошнота, отрыжка, срыгивание, исхудание, анемия.

Лечение.

комплекс мероприятий:

1. Промывание полости рта, пищевода и желудка растворами антидотов (слабые растворы щёлочи или кислоты, в зависимости от характера химического вещества).

2. Обязательное раннее (в первые часы) промывание желудка жидкостью объёмом от 1 до 5 литров.

3. Обильное питьё (вода, молоко) с последующим вызыванием рвоты.

4. Введение обезболивающих и спазмолитиков, седативных препаратов.

5. Интенсивная противошоковая терапия.

6. Дезинтоксикационная терапия с использованием форсированного диуреза, методов экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция, а при развитии острой почечной недостаточности – гемодиализ).

7. Антибиотикотерапия.

8. Кортикостероидная терапия (кортизон, гидрокортизон, преднизолон).

9. Уход за полостью рта, приём рыбьего жира, растительного масла.

10. Комплексная коррекция гомеостаза (нормализация водно-солевого обмена, кислотно-щелочного состояния, устранение гиповолемии, гипопротеинемии и др.

Для профилактики образования стриктур у больных со II-III степенью ожога с 7-8 дня в течение 1-1,5 месяцев проводится бужирование пищевода специальным бужом в сочетании с введением кортикостероидов и лидазы.

В стадии уже сформированной стриктуры бужирование - основной метод лечения.

Виды бужирования:

а. “Слепое” - через рот.

б. Полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику (наиболее частое).

в. Под контролем эзофагоскопа (показано, при возникновении затруднения проведения проводника через стриктуру.

г. Ретроградное “бужирование”(при наличии гастростомы у больных с извитыми и множественными стриктурами).

Противопоказания к бужированию: медиастинит, бронхопищеводный свищ.

Показания к оперативному лечению:

1. Полная облитерация просвета пищевода.

2. Неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру.

3. Рецидив стриктуры после бужитрования.

4. Пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи.

5. Перфорация пищевода при бужировании.

6. Сроки более 2 лет с момента ожога.

Типы операций.При стриктурах пищевода производятся следующие операции:

1. При сегментарных стриктурах - частичная пластика пищевода.

2. При обширных стриктурах - тотальная пластика пищевода с предгрудинным или внутригрудинным расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки.

Билет 33. Вопрос 1. Ущемленная паховая грыжа, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, особенности операции.

Ущемленная паховая грыжа. Ущемление паховой грыжи встречается в 60% случаев по отношению к общему количеству ущемлений. Ущемлению чаще подвергаются косые паховые грыжи, так как они проходят на всем протяжении пахового канала.

Клиническая картина ущемленной паховой грыжи довольно характерна, так как все признаки ущемления легко заметны. Трудности встречаются только лишь при ущемлении канальной грыжи в глубоком внутреннем кольце пахового канала, которое можно выявить при очень внимательном осмотре. Обычно при этом в толще брюшной стенки соответственно локализации латеральной паховой ямки удается прощупать плотное, довольно болезненное небольшое образование, что помогает установлению правильного диагноза.

Дифференцировать ущемление паховой грыжи необходимо от пахового лимфаденита, острого орхиэпидидимита и ущемления бедренной грыжи. В первых двух случаях обычно нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу, нет резко выраженного болевого синдрома и рвоты, а боли чаще всего сопровождаются ранним повышением температуры тела. Установлению правильного диагноза помогает обычный физикальный осмотр, при котором удается определить неизмененное наружное кольцо пахового канала, наличие ссадин, царапин, гнойников нижней конечности или простатита, проктита, флебита геморроидального узла, которые являются причинами сопутствующего лимфаденита. В случаях орхиэпидидимита всегда удается определить наличие увеличенного болезненного яичка и его придатка,

У женщин, как правило, трудно дифференцировать ущемление паховой грыжи от бедренной, особенно при небольшом, грыжевом выпячивании. Лишь при очень внимательном и осторожном осмотре можно установить, что бедренная грыжа исходит из-под паховой связки, и наружное отверстие пахового канала свободно. Однако ошибка в пооперационном диагнозе здесь не имеет решающего значения, поскольку в том и другом случае показана срочная операция. Выяснив во время вмешательства истинную локализацию грыжевых ворот, избирают соответствующий способ пластики.

Оперативное вмешательство при ущемленной паховой грыже проводят согласно общим правилам хирургического лечения ущемленных грыж, которые диктуют следующий порядок грыжесечения:

1) разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, вскрытие дна грыжевого мешка;

2) удаление грыжевой воды и фиксация ущемленного органа;

3) рассечение грыжевых ворот и оценка жизнеспособности ущемленного органа. Закончив эти этапы, выделив, перевязав и удалив грыжевой мешок, приступают к пластической части операции.

При косой паховой грыже этим целям наиболее соответствует способ Жирара—Спасокукоцкого,

При прямой паховой грыже наиболее удобен способ Бассини,

У детей почти всегда применяют способ Ру—Оппеля,

Послеоперационный период при ущемлении паховой грыжи не отличается принципиально от такового при ущемлении грыж других локализаций. При паховой грыже несколько чаще бывает рефлекторная задержка мочеиспускания, заставляющая прибегать к катетеризации мочевого пузыря.

Нередко в первые дни после операции наблюдается реактивный отек мошонки и ее содержимого, поэтому больным в эти дни необходимо надевать суспензорий.

Швы с операционной раны снимают в обычные сроки, больных выписывают через 10—12 дней после операции.

Билет 33. Вопрос 2. Острый панкреатит, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лапароскопическая картина.

2. Острый панкреатит – асептическое воспаление демаркационного характера, в основе кот лежат процессы некробиоза панкреатоцитов, ферментной агрессии с последующим развитием некроза, дегенерации железы и присоединением вторичной инфекции.

Клиника и лаб показатели острого панкреатита1 Болевой синдром. После приема обильной жирной пищи, большого количества алкоголя внезапно в эпигастральной области развивается резкая жгучая боль, которая может принимать опоясывающий характер или по типу полукруга. Иррадиирует в левую лопатку, левое плечо, левую надключичную область. Нередко боль очень интенсивная и непереносима больным. (2 часа –2-5 суток)2. Рвота неукротимая и облегчения не приносит3Одышка за счет щажения и пареза кишечника с вздутием поперечно-ободочной кишки, которое приводит к поджатию диафрагмы.4 Язык сухой, обложен.5 Истеричность склер - за счет отека поджелудочной железы происходит сдавление панкреатического отдела общего желчного протока.6 Нарушение МЦ - бледные фиолетовые пятна на коже.7 Признаки пареза кишечника, но сам живот долго остается мягким. 8 Мелкоточечные кровоизлияния на коже.9 Симптом Воскресенского - исчезновение пульсации аорты около пупка

за счет вздутия поперечно-ободочной кишки.10. Симптом Мейо-Робсона - боль в левом реберно-позвоночном углу. 11' Снижение диуреза за счет спазма почечных артерий.

Степени эндотоксикоза1.Легкая:общ состояние удовлетворительное; АД в норме; пульс 80-90 уд/мин; лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) - 1,5-2,8; уровень средних молекул - 0,2-0,4. 2. Средняя:состояние ср ст тяж; кожные покровы бледные; пульс 90-100 уд/мин; гипотония; ЛИИ 2.8-5,0; уровень средних молекул 0,4-0,6.3. Тяжелая: состояние тяжелое; цианоз; пульс больше 100 уд/мин; олигоурия; ЛИИ больше 5,0; уровень средних молекул больше 0,7Лабораторные и дополнительные методы исследования1. Амилаза и диастаза мочи повышены;2. Кальций крови снижен (он уходит на омыление);3. УЗИ - отек поджелудочной железы, очаги кальциноза, признаки вздутия кишечника;4. Рентгенография - м.б. симптом светлого живота, ограничения подвижности диафрагмы, м.б. незначительный выпот в синусах;5. Лапароскопия;6. КТ.

Осложнения остр панкреатита1. гиповолемический шок2. остр почечная недостаточность3ю плевролегочные осложнения (дыхательная недостаточность в связи с развитием шокового легкого и тяжелой гипоксемией, экссудативного плеврита, ателектаза, высокого состояния диафрагмы)4. печеночная недост-ть (от легкой желтухи до тяжелого остр токсического гепатита). Этому способств-т заболевания желчных путей и спосбствующий им холангит.5. Абсцессы поджел ж-зы и экстапанкреатические абсцессы из-за инфекции, легко развив-ся в очагах некроза. Прорыв его в полый орган или наружу может → к возникн-ю внутр и наружн свищей поджел ж-зы.6. наружные свищи чаще развив-ся на месте доенажей или ран. Внутр свищи обычно открываются в желудок, 12-п или толстую кишку.7. кровотечения, вследствие аррозии сосудов. Кр из брюшной полости выделяется наружу ч/з рану или по каналу дренажа. Внутренние кровотеч-я чаще всего являются следствием эрозивного гатрита, стрессовой язвы, + в связи с нарушением в системе гемостаза (коагулопатия потребления)8. некротизированная ткань поджел ж-зы при обширном некрозе не рассасывается полностью. Она инкапсулируется и превращается в псевдокисту благодаря формированию соединительнотканной капсулы вокруг очага некроза. Содержимое кисты может стерильным или гнойным. Иногад происходит спонтанной рассасывае\ние кист.

Консервативное лечение острого панкреатита1. Борьба с шоком (купировать болевой синдром лучше путем проведения паранефральней новокаиновой блокады или перидуральной анестезии; восполнить ОЦК - полиглюкин, гемодез, альбумин, они также способны связывать токсины и выводить их через почки).2: Воздействие на местный патологический процесс:a) обеспечить физиологический покой железе (откачать содержимое из желудка, ввести антациды);b) подавить секрецию и аутоактивацию ферментов поджелудочной железы (гордокс, тросилол);c) профилактика инфекционных осложнений антибиотиками широкого спектра.3. Устранение эндогенной интоксикации (форсированный диурез, дренирование грудного лимфатического протока, плазмофорез, гемолимфосорбция).4. Симптоматическая и заместительная терапия.

Билет 33. Вопрос 3. Межкишечный абсцесс. Причины, киника, диагностика, лечение.

Межкишечный абсцесс — абсцесс брюшной полости, локализующийся между петлями кишечника, брыжейкой, брюшной стенкой и сальником. Нередко межкишечный абсцесс сочетается с другими абсцессами (поддиафрагмальным, малого таза).

Клиническая картина. Тупые боли в животе нечёткой локализации, вздутие живота, недомогание, гектическая температурная кривая. Лишь при абсцессах, близко расположенных к передней брюшной стенке, появляется местная симптоматика — напряжение мышц передней брюшной стенки, в ряде случаев — асимметрия живота, выраженная болезненность. При пальпации может определяться патологическое образование, умеренно болезненное и неподвижное.

Диагностика затруднена • Подозревать развитие межкишечного абсцесса можно у больного, перенёсшего перитонит или операции на органах брюшной полости, страдающего дивертикулярной болезнью, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, при рецидивирующем интоксикационном синдроме • Наиболее информативными являются УЗИ и КТ • Рентгенологическое исследование органов брюшной полости — уровень жидкости, явления пареза кишечника, оттеснение петель кишки при контрастном исследовании

Лечение оперативное — вскрытие и дренирование полости абсцесса. Оптимальным является чрескожное дренирование абсцесса под контролем УЗИ или КТ. При оперативном лечении доступ зависит от локализации и количества абсцессов (обычно — лапаротомия).

Прогноз при одиночных абсцессах обычно благоприятный.

Осложнения: сепсис, прорыв абсцесса в свободную брюшную полость с развитием перитонита, кишечная непроходимость.