Билет 30 Вопрос 1 Осложнения при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи.

Осложнения самостоятельно вправившихся и на­сильственно вправленных ущемленных грыж. Больной с ущемленной самопроизвольно вправившейся грыжей должен быть госпитализирован в хирургическое отделение. Самопроизвольно впра­вившаяся ранее ущемленная кишка может стать источником перито­нита или внутрикишечного кровотечения.

Если при обследовании больного в момент поступления в хирур­гический стационар диагностируют перитонит или внутрикишечное кровотечение, то больного необходимо срочно оперировать. Если при поступлении в приемное отделение не выявлено признаков перитонита, внутрикишечного кровотечения, то больной должен быть госпитали­зирован в хирургический стационар для динамического наблюдения. Больному, у которого при динамическом наблюдении не выявлены признаки перитонита или внутрикишечного кровотечения, показано грыжесечение в плановом порядке.

Билет 30 Вопрос 2 Хронический холецистит. Патанатомия. Клиническое течение, диагностика, показания к операции. Показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомии.

Клиническая картина и диагностика. После прекра­щения приступа печеночной колики пациенты могут чувствовать себя здоровыми (бессимптомная стадия хронического холецистита). Однако нередко у них сохраняются тяжесть и тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды, особенно при погрешности в диете, мете­оризм, понос после жирной пищи, чувство горечи во рту и изжога, связанные с дуоденогастральным и гастроэзофагальным рефлюксами. Первично-хронический калькулезный холецистит протекает с указан­ными симптомами без приступов печеночной колики.

Диагностика хронического холецистита

Диагностика хронического холецистита начинается с выявления основных жалоб и внешних признаков болезни, подсказывающих врачу дальнейший алгоритм диагностики. Для уточнения диагноза хронического холецистита используются следующие методы диагностики:

УЗИ органов брюшной полости, в частности желчного пузыря позволяет выявить наличие камней или признаков воспаления в желчном пузыре.

Холеграфия – рентгенологический метод обследования позволяющий выявить признаки воспаления желчного пузыря. Холеграфия не проводится в период обострения болезни, а также во время беременности (в этих случаях предпочтение отдается УЗИ).

Общий и биохимический анализ крови – позволяют выявить признаки воспаления и другие, характерные для заболеваний печени и желчного пузыря признаки

Показанием к хирургическому лечению калькулезного холецистита, кроме безуспешности и бесперспективности консервативного лечения, является реальная возможность развития осложнений, в том числе рака желчного пузыря, который развивается почти у 5% больных, страдающих калькулезным холециститом.

Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники:

18. хронический калькулезный холецистит;

19. полипы и холестероз желчного пузыря;

20. острый холецистит (в первые 2-3 сут от начала заболевания);

21. хронический бескаменный холецистит;

22. бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).

Противопоказания. В качестве основных противопоказаний к лапароскопической холецистэктомии следует рассматривать:

52. выраженные легочно-сердечные нарушения;

53. нарушения свертывающей системы крови;

54. поздние сроки беременности;

55. злокачественное поражение желчного пузыря;

56. перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.

Лапароскопическая холецистэктомия неприменима при выраженном спаечном процессе в области желчного пузыря и крупных конкрементах в его просвете.

Билет 30 Вопрос 3. Геморрой. Методы обследования, классификация, осложнения, этиология, клиника, лечение.

Геморрой — заболевание, связанное с тромбозом, воспалением, патологическим расширением и извитостью геморроидальных вен, образующих узлы вокруг прямой кишки.

Классификация геморроя

57. Стадия I

Проявляется только кровотечением. При аноскопии можно видеть увеличенные геморроидальные узлы, которые фиксированы в нормальном положении выше зубчатой линии.

58. Стадия II

Смещение ниже зубчатой линии и выпадение геморроидальных узлов во время дефекации. После дефекации узлы вправляются самостоятельно.

59. Стадия III

Геморроидальные узлы выпадают и вправляются только ручным способом. В начале выпадение происходит только во время дефекации, позже при любом повышении внутрибрюшного давления (подъеме тяжестей, кашле).

60. Стадия IV

Постоянное выпадение геморроидальных узлов, которые не вправляются. На этой стадии часто возникают тромбоз геморроидальных узлов, сопровождающийся болью, и обильные кровотечения.

Геморрой — расширение кавернозных вен (телец) прямой кишки. Геморроем страдает более 10% всего взрослого населения. Эти больные составляют 15—28% общего числа проктологических больных. Муж­чины болеют в 3—4 раза чаще, чем женщины. Возраст больных 30—50 лет.

Этиология и п а т о г е н е з. Важное значение имеют нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец прямой кишки и гиперплазия самих кавернозных телец, дистального отдела прямой кишки и анального канала. Эти кавернозные тельца имеются в норме и закладываются на 3—8-й неделе эмбрионального развития. Кавер­нозные тельца располагаются в области основания заднепроходных столбов диффузно или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стен­ках анального канала (в зоне 3; 7 и 11 ч по циферблату при положении больного на спине). Именно в этих зонах наиболее часто впоследствии формируются геморроидальные узлы. Кавернозные тельца отличаются от обычных вен подслизистой основы прямой кишки обилием прямых артериовенозных анастомозов. В этом следует видеть объяснение того факта, что при геморрое кровотечения иосят артериальный характер. Геморрой возникает у лиц с выраженными группами кавернозных телец. Другими факторами в возникновении геморроя являются врож­денная функциональная недостаточность соединительной ткани, на­рушение нервной регуляции тонуса венозной стенки, повышение ве­нозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, тяжелого физического труда, беременности. Немало­важное значение в возникновении геморроя придают злоупотреблению алкоголем и острой пищей, в результате чего усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки. При длительном воз­действии неблагоприятных факторов в сочетании с предрасполагаю­щими факторами возникает гиперплазия кавернозных телец и фор­мируется собственно геморроидальный узел.

Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные вы­ше прямокишечно-заднепроходной линии под слизистой оболочкой прямой кишки, и наружные, расположенные ниже этой линии под кожей. Примерно у 40% больных наблюдают сочетание наружного и внутреннего геморроя (смешанный геморрой). Наружный геморрой наблюдается менее чем у 10% больных.

Клиническая картина и диагностика. Вначале больные отмечают неприятные ощущения в области заднего прохода (наличие инородного тела). Эти явления усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника (запор, понос). Затем появляются кровотечения, боли, ущемления узлов.

Кровотечение является главным симптомом геморроя. Оно возни­кает в момент дефекации или тотчас после нее, проявляясь выделением крови алого цвета. Иногда кровь выделяется струйкой. При геморро­идальных кровотечениях кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху. Геморроидальные кровотечения могут быть очень интен­сивными и приводить к анемизации больных вследствие своей про­должительности.

Боль не является характерным симптомом геморроя. Она возникает при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемлении, при появлении трещин стенки заднего прохода. Боль возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее.

Зуд в области заднего прохода возникает вследствие мацерации кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к развитию экземы.

Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обострений. В период ремиссий никаких жалоб больные не предъявляют. Погреш­ности в диете (прием алкоголя, острой пищи), физическое перенап­ряжение приводят к появлению кровотечений.

Лечение.

61. Консервативное лечение проводят при неосложненных формах (I стадия) заболевания. Склерозирующая терапия. С помощью аноскопа или ректального зеркала экспонируют внутренний геморроидальный узел. В его толщу вводят 1—2 мл рас­твора (спиртоновокаиновая смесь, смесь фенола с новокаином и под­солнечным маслом и т. п.), вызывающего повреждение интимы сосудов и замещение ее соединительной тканью с облитерацией просвета со­судов.

62. Лигирование.

63. Хирургическое лечение показано при II—III стадиях заболевания. Геморроидэктомия.

Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выраженной портальной гипертензии и гипертонической болезни III стадии.

К ослож­нениям геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов.