Билет 29 Вопрос 3 Острый перитонит. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.

Острый перитонит - острое воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелыми общими симптомами с нарушением функции жизненно важных органов и систем.

Клиническая картина

• Боль (самый ранний и постоянный симптом) • Сначала боль локализуется в зоне источника перитонита, постепенно распространяется по всему животу, становится постоянной, плохо локализуется • По мере нарастания интоксикации наступает паралич нервных окончаний брюшины, приводящий к уменьшению интенсивности боли • При перфорации боль внезапная и интенсивная (кинжальная боль) • Иррадиация боли в плечи или надключичные области (симптом Элеккера).

• Напряжение мышц передней брюшной стенки • Реактивная фаза - доскообразное напряжение • Токсическая фаза -расслабление мышц.

• Симптомы раздражения брюшины • Щёткина- Блюмберга -при пальпации живота резкое отведение руки от передней брюшной стенки приводит к возникновению острой боли (положительный симптом). При дискообразном напряжении мышц передней брюшной стенки не всегда отчётливо выражен • Менделя - выявление перкуторной болезненности при последовательном поколачивании согнутым пальцем по всей брюшной стенке (определение наличия и локализации болезненности) • Воскресенского (симптомрубашки) - боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки).

• Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер, позднее становятся следствием пареза кишечника. К рвотным массам присоединяется примесь жёлчи, затем - содержимого тонкой кишки (каловая рвота).

• Паралитическая непроходимость кишечника редко наступает в начале болезни, чаще возникает как следствие выраженной интоксикации.

Диагностика перитонита

Распознаванию перитонита помогают влагалищное и ректальное исследования, при которых выявляется болезненность, обусловленная вовлечением в воспалительный процесс брюшины малого таза. При исследовании крови выявляются нарастающий лейкоцитоз, увеличенное СОЭ. Тяжелый септический перитонит может вызвать угнетение лейкопоэза, что свидетельствует о крайне тяжелой форме болезни. Увеличение концентрации гемоглобина и гематокрита свидетельствует о сгущении крови и дегидратации. Для диффузного перитонита характерна нарастающая гипохромная анемия. В моче появляются белок, эритроциты, лейкоциты, зернистые цилиндры, уменьшается общее количество мочи. У пожилых людей симптомы перитонита часто оказываются слабо выраженными. У детей, наоборот, чаще отмечается бурное развитие перитонита. Отграничение воспалительного процесса в брюшной полости у них происходит значительно реже, чем у взрослых.

В неясных случаях диагностике в стационаре могут помочь рентгенологическое исследование и лапароскопия.

Дифференциальная диагностика.

При остром панкреатите защитное напряжение мышц передней брюшной стенки не определяется или оно нерезко выражено, отсут­ствуют также симптомы раздражения брюшины. Температура тела в начале заболевания остается нормальной, изменения в лейкоцитарной формуле незначительны. Повышено содержание амилазы крови и мочи.

Клинические проявления острой механической непроходимости кишечника отличаются от таковых при перитоните лишь на ранних стадиях, а в последующем при отсутствии адекватного лечения раз­вивается распространенный перитонит. В начале заболевания боли носят довольно интенсивный схваткообразный характер, при перито­ните другого происхождения боли постоянные. При рентгенологическом исследовании выявляют характерные для непроходимости кишечника признаки — чаши Клойбера, симптом «органных труб» и т. п. В связи с динамической непроходимостью эти симптомы могут быть и при перитоните.

Для печеночной колики характерны внезапные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, рвота небольшим количеством желудочного содержимого с примесью желчи. Однако мышечное напряжение в правом подреберье не выражено, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Местное применение тепла и спазмолитических средств быстро купирует приступ печеноч­ной колики.

При остром флегмонозном холецистите можно выявить наиболее характерные для местного перитонита симптомы: постоянные боли, защитное напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины в пра­вом верхнем квадранте живота, угнетение перистальтики, гипертермия, лейкоцитоз. Тщательное почасовое наблюдение за больным с неодно­кратным определением температуры тела, пульса, величины артери­ального давления, лейкоцитоза с учетом изменений в жалобах больного и данных объективного исследования позволят врачу правильно сори­ентироваться в тенденции развития острого процесса в желчном пузыре, эффективности лечения и показаниях к операции.

Почечная колика может сопровождаться болевыми ощущениями в животе, его вздутием, задержкой стула и отхождения газов, что бывает и при перитоните. Однако характерная локализация болей (преиму­щественно в поясничной области), их схваткообразный характер, ир­радиация в бедро, половые органы, отсутствие связи болей с переменой положения тела больного, беспокойное поведение пациента, отсутствие гипертермии, симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоза, а также характерные изменения в анализе мочи (гематурия, лейкоцитурия) позволяют четко отдифференцировать эти два заболевания.