Билет 29 Вопрос 1 Ущемленная грыжа. Хирургическая тактика при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи. Мнимое вправление ущемленной грыжи.

При резком повышении внутрибрюшного давления при подъеме тяжести, кашле, дефекации мобильные органы брюшной полости выходят через грыжевые ворота в грыжевой мешок, и вследствие раздражения брюшины происходит сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах.

Клиника

1. Внезапное начало при впервые появившейся или уже имевшейся грыже во время повышения внутрибрюшного давления.

2. Невправимость.

3. Внезапная резкая, постепенно усиливающаяся, иногда приступообразная боль в животе.

4. Тошнота; икота, многократная мучительная рвота.

5. Задержка стула и газов.

6. Общее тяжелое, часто коллаптоидное состояние больного.

7. Напряжение, болезненность грыжевого выпячивания.

8. Отрицательный симптом кашлевого толчка.

Дальнейшее развитие заболевания связано с нарастанием симптоматики кишечной непроходимости и перитонита, вызванное ущемлением.

По механизму различают:

а) Эластическое ущемление.

б) Каловое

в) Комбинированное

Патогенез эластического ущемления:

1. Быстрое внедрение внутренностей в грыжевой мешок.

2. Рефлекторный спазм мышц в области грыжевых ворот.

3. Нарушение венозного оттока в ущемленных органах.

4. Отек ущемленных органов.

5. Прекращение артериального притока.

6. Ишемия органов, их некроз и гангрена.

Развивается картина странгуляционной кишечной непроходимости с перитонитом, флегмоной грыжевого мешка и брюшной стенки.

Патогенез калового ущемления:

1. Сдавление находящихся в грыжевом мешке органом в результате переполнения их каловыми массами, газами.

2-. Сравнительно медленное нарастание симптомов.

3. Петли кишечника перерастягиваются, утрачивая способность перистальтировать — нарушается эвакуация содержимого.

4. Развивается обтурационная кишечная непроходимость.

5. Сдавление сосудов брыжейкинарушение венозного оттока в последующем с возникновением отека и нарушением артериального притока.

6. Стенка ущемленной кишки некротизируется вследствие развития гангрены, образуется флегмона грыжевого мешка и брюшной стенки.

7. Перитонит.

Патогенез комбинированного ущемления

Его возникновение и клиническое течение складываются из признаков эластического и калового ущемления.

Особые разновидности ущемления

1. Ретроградное (грыжа Майдля). «Обратное» ущемление 3-х и более петель тонкой кишки в виде букв «V» или «W», причем петли, находящиеся в грыжевом мешке могут быть жизнеспособными, в то время как промежуточные, находящиеся в брюшной полости, некротизируются.

2 Пристеночное (грыжа Рихтера). Ущемляется часть кишечной стенки, расположенная противоположно брыжейке. Чаще всего такой вид ущемления наблюдается при бедренных, паховых, реже пупочных и грыжах белой линии живота. Особенностью является то, что клинические проявления пристеночного ущемления могут отсутствовать.

3. Мнимое или ложное (ущемление Брока). При остром перитоните содержимое брюшной полости поступает в грыжевой мешок, в нем развивается воспаление. Грыжа, ранее вправимая, становится невправимой; появляется боль в области грыжевого мешка, напряжение, возникает предположение об ущемленной грыже.

4. Ущемление дивертикула Меккеля (грыжа Литтре). Патогенез и клиническая картина напоминает Пристеночное ущемление.

Дифференциальный диагноз

1. Невправимая грыжа.

2. Копростаз.

3. Острый паховый лимфаденит.

4. Острый умбилисцит.

5. Наличие вульгарных воспалительных инфильтратов в местах, соответствующих локализации грыж.

Лечение

Хирургическое. Ущемленная грыжа — абсолютное показание к экстренной операции. Недопустимо насильственное вправление ущемленных грыж, так как возможны:

1. Вправление нежизнеспособной кишки.

2. Мнимое вправление.

3. Разрыв кишки в грыжевом мешке с последующим развитием перитонита.

4. Разрыв сосуда и кровотечение в брюшную полость.

Хирургическая тактика при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи.

Больной с ущемленной самопроизвольно вправившейся грыжей должен быть госпитализирован в хирургическое отделение. Самопроизвольно впра­вившаяся ранее ущемленная кишка может стать источником перито­нита или внутрикишечного кровотечения.

Если при обследовании больного в момент поступления в хирур­гический стационар диагностируют перитонит или внутрикишечное кровотечение, то больного необходимо срочно оперировать. Если при поступлении в приемное отделение не выявлено признаков перитонита, внутрикишечного кровотечения, то больной должен быть госпитали­зирован в хирургический стационар для динамического наблюдения. Больному, у которого при динамическом наблюдении не выявлены признаки перитонита или внутрикишечного кровотечения, показано грыжесечение в плановом порядке.

При насильственном вправлении грыжевой мешок может быть смещен в предбрюшинное пространство вместе с содержимым, ущемленным в области шейки грыжевого мешка (мнимое вправление).