Билет 25 Вопрос 1 Пупочная грыжа, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.

Пупочные грыжи у взрослых составляют 5% всех наружных грыж живота. Причинами развития их являются врожденные дефекты пу­почной области, повторные беременности, протекавшие без соблюдения необходимого режима, пренебрежение физическими упражнениями и гимнастикой.

Симптомы. Характерны появление постепенно увеличивающе­гося в размерах выпячивания в области пупка, боли в животе при физической нагрузке и кашле. Диагностика пупочных грыж несложна, так как симптомы ее типичны для грыж. Однако следует иметь в виду, что уплотнение (узел) в области пупка может оказаться мета­стазом рака желудка в пупок. Всем больным с пупочными грыжами необходимо проводить рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки или гастродуоденоскопию с целью выяв­ления заболеваний, сопутствующих грыже и вызывающих боль в вер­хней половине живота.

Лечение только хирургическое — аутопластика брюшной стенки по методу Сапежко или Мейо.

Метод Сапежко: отдельными швами, захватывая с одной стороны край апоневроза белой линии живота, а с другой стороны — задне-медиальную часть влагалища прямой мышцы живота, создают дубли­кату ру из мышечно-апоневротических лоскутов в продольном направ­лении. При этом лоскут, расположенный поверхностно, подшивают к нижнему в виде дубликатуры.

Метод Мейо: двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком. После выделения и иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении двумя разрезами через белую линию живота и переднюю стенку влагалища прямых мышц живота до их внутренних краев. Нижний лоскут апоневроза П-образ­ными швами подшивают под верхний, который в виде дубликатуры отдельными швами подшивают к нижнему лоскуту.

Билет 25 Вопрос 3 Спаечная кишечная непроходимость. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальный диагноз, лечение. Роль видеолапароскопии в диагностике и лечении.

Этиология и патогенез.

1 Динамическая (функциональная):

a) Спастическая (при спазмофилии, заболеваниях НС , травмах брюшной стенки, раздражения инородным телом стенки кишки, забрюшинных опухолях, «остром животе» в диабетической прекоме, гематопорфирии, интоксикации солями тяжелых металлов).

• спастическая непроходимость

• свинцовая колика

b) Паралитическая (после операции на органах брюшной полости, забрюшинных гематомах, переломах позвоночника, костей таза, острых панкреатитах).

• парез кишечника

• паралич кишечника

• острое расширение желудка.

2. Механическая:

a) Странгуляционная (с участием брыжейки кишки):

• заворот (на 90⁰, 180⁰, 360⁰ и т.д.)

• узлообразование кишки

• ущемление в грыжевых воротах при наружных и внутренних грыжах живота.

b) Обтурационная

• внекишечная обтурация (опухолью, воспалительным образованием)

• обтурация просвета, кишки инородным предметом (желчные и каловые камни, клубки глист)

• внутрикишечная обтурация, исходящая из стенки кишки (опухоли, рубцовые стенозы, кисты, перегибы)

• обтурация ДПК (артеримезентериальная непроходимость, обтурация гематомой).

c) Смешанная (здесь присутствуют странгуляция и обтурация)

• острая непроходимость кишечника вследствие пороков развития (мальротация, дубликация)

• инвагинация

• спаечная непроходимость

• гемостатическая (при тромбозахи эмболиях сосудов брыжейки)

Клиника

Клиническая картина при ОКН определяется видом и уровнем непроходимости (при высокой непроходимости — короткая волна, при низкой — 20').

1. Боль. В начальный период ОКН боль носит резкий, приступообразный характер. Приступы болей связаны с перистальтической волной и повторяются через 10-15 мин. Позднее время м/у приступами укорачивается.

2. Рвота. При высокой непроходимости рвота многократная, неукротимая, с большим количеством желудочного, кишечного содержимого, порой с неприятным фекалоидным запахом.

3. Задержка стула и газов. Вздутие живота характерно для низкой непроходимости. При высокой — живот может оставаться плоским, задержки стула и газов не наблюдается.

Данные объективного исследования

1. Общее состояние больных в начальных стадиях заболевания варьирует в широких пределах в зависимости от вида кишечной, непроходимости, но при развернутой картине заболевания состояние больных, как правило, средней тяжести или тяжелое. Налицо симптомы дегидратации: сухая кожа и слизистые, тахикардия.

2. Клиника со стороны пищеварительной системы:

— сухой, обложенный язык (в первые часы заболевания изменения незначительные).

— живот, как правило, вздут, хотя в начальных стадиях странгуляционной непроходимости может быть и плоским; вздутие м/б равномерным (при низкой), неравномерным (при завороте, узлообразовании). «Косой живот» при завороте сигмы, когда вздутие распространяется от правого подреберья, через пупок к левой подвздошной области.

— симптом Шланге (усиление перистальтики после пальпации)

— симптом Кивуля (тимпанит с высоким металлическим оттенком)

— симптом Спасокукоцкого (шум падающей капли)

— симптом Склярова (шум плеска в кишечной петле)

— симптом Валя (асимметрия в нижнем этаже брюшной полости, видимая перистальтика кишечника, эластическое напряжение кишечной петли выше места препятствия, высокий тимпанит при перкуссии)

— симптом «Обуховской больницы» (пустая, растянутая ампула прямой кишки)

Дифференциальная диагностика

1) Перфоративная язва желудка и 12 - перстной кишки.

2) Острый панкреатит.

3) Острый аппендицит.

4) Острый холецистит

5) Алиментарная интоксикация

6) Дизентерия.

7) Инфаркт миокарда

8) Перекрут кисты яичника.

9) Кишечная и почечная колика.

Лечение

I. Консервативная терапия

1.Опорожнение ЖКТ:

Сифонная или обычная очистительная клизма, которая, кроме лечебного эффекта, является и диагностическим приемом, так как по объему вводимой жидкости можно судить об уровне толстокишечной непроходимости (сигмовидная кишка — 0,5 -1 л., селезеночный изгиб 1 -1,5 л., печеночный угол -- 1,5 - 2 л.)

2. Паранефральная блокада по А. В. Вишневскому (снимает спазм кишечной мускулатуры, благоприятно воздействует на трофику тканей, позволяет отдифференцировать спастическую непроходимость от механической).

3. Антиспастическая терапия: платифиллин, папаверин, атропин.

4. Стимулирующая терапия (при механических видах кишечной непроходимости стимуляция противопоказана): прозерин, питуитрин, гипертонический раствор соли.

5. Дезинтоксикационная терапия и борьба с дегидратацией: физ. раствор, р - р Рингера и др.

II. Оперативное лечение

Показания: все виды механической непроходимости (экстренно—при перитоните, при многократной каловой рвоте, при неэффективности консервативного лечения в течение 1,5 - 2 часов).

2. Выбор метода операции:

Оперативный доступ зависит от характера и локализации препятствия в кишке, однако чаще применяется срединная лапаротомия. Место препятствия определяется по состоянию кишечных петель: выше препятствия они вздуты, ниже — спавшиеся. Если область препятствия неясна, проводят ревизию, начиная с илеоцекального угла.

a) При спаечной непроходимости — рассечение спаек, обходной анастомоз, резекция кишки при ее некрозе в пределах жизнеспособных тканей.

b) При завороте тонкой кишки — деторзия заворота (разворот кишки вместе с брыжейкой), резекция кишки при ее некрозе.

c) При завороте сигмовидной кишки — деторзия, мезосигмопликация по Гакенторху, при некрозе — резекция сигмовидной кишки и выведение одноствольного ануса.

d) При инвагинации —дезинвагинация путем выдавливания, если это не удаетсяили после проведения обнаруживается некроз кишки, то проводят резекцию.

e) При обтурационной толстокишечной непроходимости на почве опухоли выполняются паллиативные операции в виде разгрузочных стом, обходных анастомозов или радикальные операции. Если причина инородное тело или желчный камень, последние продвигают на 3 - 4 см. в дистальном направлении, выполняют еюно - или илеостомию и устраняют причину непроходимости.

f) При опухоли сигмовидной кишки — обструктивные резекции, при локализацииопухолив слепой и восходящей кишке правосторонняя гемиколэктомия.

Т.о. при нарушении жизнеспособности кишки производят еерезекцию.

Основные критерии жизнеспособности: цвет, пульсация сосудовбрыжейки, перистальтика; болееобъективную и точную информацию дают: термометрия,трансиллюминация брыжейки,ангиография.

При некрозе тонкой кишки приводящую петлю резецируют на протяжении 40 - 50см.от границы некроза, а отводящую на 20 - 25 см.