Билет 5 Вопрос 1. Острый аппендицит. Дифференциальный диагноз с заболеваниями органов пищеварительного тракта.

Острый гастроэнтерит в отличие от острого аппендицита начинается с сильных схваткообразных болей в верхних и средних отделах живота. При расспросе больного почти всегда удается выявить провоцирующий фактор в виде изменения диета. Почти одновременно с болями возникает многократ­ная рвота вначале съеденной пищей, а затем и желчью; может наблюдаться и рвота с примесью крови. Спустя несколько часов от начала заболевания не­редко появляется частый жидкий стул. При исследовании живота локализо­ванная болезненность отсутствует, нет симптомов раздражения брюшины, выслушивается усиленная перистальтика кишечника. Пальцевое ректальное исследование выявляет наличие жидкого кала с примесью слизи. Температу­ра тела нормальная или субфебрильная, лейкоцитоз незначителен.

Острый панкреатит в отличие от аппендицита начинается с резких бо­лей, чаще опоясывающего характера в верхних отделах живота, с иррадиа­цией их в поясницу, сопровождающихся многократной рвотой, не принося­щей облегчения. В начальной стадии острого панкреатита больные ведут себя беспокойно, затем, по мере нарастания интоксикации, они становятся вялыми, адинамичными; при бурно прогрессирующем заболевании может наблюдаться коллапс. Пульс учащен, температура тела нормальная. Наблю­дается несоответствие между тяжестью общего состояния и слабо выражен­ной болезненностью в эпигастральной области, а в правой подвздошной области болезненность отсутствует вообще. Лишь в поздних стадиях, по ме­ре распространения выпота из сальниковой сумки и правого подреберья в сторону латерального канала могут появиться симптомы, симулирующие острый аппендицит. В трудных случаях помогает оценка амилаземии и диастазурии. Если содержание диастазы в моче превышает 128 ед. (по Вольгемуту), то при сомнении в диагнозе этот факт свидетельствует скорее об ост­ром панкреатите.

Клиника прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки на­столько характерна, что практически трудно спутать это осложнение язвен­ной болезни с острым аппендицитом. Наличие классической триады (желу­дочный анамнез, "кинжальная" боль в эпигастральной области, распростра­ненное мышечное напряжение) позволяег сразу же поставить точный диаг­ноз. Кроме того, при прободении язвы никогда не бывает рвоты и часто вы­является исчезновение печеночной тупости (R-логически - газ под диафраг­мой) - симптом, патогномоничный для перфорации полого органа.

Диагностические сомнения возникают лишь в случаях прикрытого прободения язвы, когда попавшее в брюшную полость содержимое желудка постепенно спускается в правую подвздошную ямку, где и задерживатся. Соответственно этому смещаются и боли: они стихают в эпигастрии после прободения и, напротив, возникают в правой подвздошной области по мере проникновения в нее желудочного содержимого. Этот ложный симптом Кохера-Волковича может навести на неверную мысль об остром аппендиците и повлечь за собой ошибку в хирургической тактике. Сомнения могут быть разрешены только на операционном столе.

Острый холецистит в отличие от острого аппендицита начинается ча­ще всего с очень острых болей в правом подреберье с типичной иррадиацией в правое плечо и лопатку. Эта начальная стадия острого холецистита, из­вестная под названием печеночной колики, сопровождается многократной рвотой пищей и желчью. При расспросе больного удается установить, что подобные приступы болей бывали неоднократно и ранее и появление их бы­ло связано с изменением диеты (приемом большого количества жареной, жирной пищи, копченостей, алкоголя и пр.). Иногда в анамнезе отмечается преходящая желтуха, возникавшая сразу же после приступа болей.

При обследовании живота следует учитывать, что в случае высокого расположения червеобразного отростка максимальная болезненность и на­пряжение мышц локализуется в латеральных отделах правого подреберья, в то время как при холецистите эти признаки выявляются более медиально.

При остром холецистите нередко удается пропальпировать увеличен­ный и резко болезненный желчный пузырь.

Температура тела при остром холецистите значительно выше, чем при остром аппендиците во всех стадиях заболевания, но деструктивный процесс при холецистите развивается медленнее. В динамике лейкоцитоза существен­ной разницы при указанных заболеваниях выявить не удается.

Билет 5 Вопрос 2. Предоперационная подготовка больных с заболеваниями желудка, возможные противопоказания к операции.

Предоперационная подготовка. Проводят противошоко­вые мероприятия: коррекцию нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, восполнение кровопотери при крово­течении. При подтвержденном диагнозе воспаления, перфорации ор­гана, непроходимости кишечника вводят антибиотики. При подготовке к операциям на желудке назначают калорийное питание, витамины, при анемии - препараты железа, гематоген. На ночь и утром в день операции больные получают сладкий чай. При стенозе привратника обязательно промывают ежедневно желудок, внутривенно вводят от 1,5 до 3 л растворов глюкозы, электролитов, белковых препаратов

Билет 5. Вопрос 3.Неспецифический язвенный колит. Осложнения. Клиника, диагностика, лечение.

ОСЛОЖНЕНИЯ.

Острая перфорация кишки наблюдается не часто, возникновение этого осложнения напрямую связано с активностью воспалительного процесса и протяженностью поражения кишки, это самое грозное осложнение язвенного колита имеющее наибольшую летальность.

Стриктуры прямой или толстой кишки. Непроходимость вызванная стриктурами доброкачественного генеза встречается приблизительно у 10% больных с неспецифическим язвенным колитом.

Токсический мегаколон (Острая токсическая дилятация толстой кишки)
Рак на фоне неспецифического язвенного колита.

Клиника зависит от формы неспецифического язвенного колита и наличия или отсутствия осложнений.

При острой (молниеносной) форме (у 10% больных) неспеци­фического язвенного колита отмечаются понос (до 40 раз в сутки) с выделением крови и слизи, иногда — гноя, сильные боли по всему животу, тенезмы, рвота, высокая температура тела. Состояние больного тяжелое. Снижается артериальное давление, нарастает тахикардия. Живот вздут, болезнен при пальпации по ходу толстой кишки. В крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижение уровня гемоглобина, гематокрита, коли­чества эритроцитов. В результате поноса, сопровождающегося потерей больших количеств жидкости, быстро наступают значи­тельная потеря массы тела, нарушения водно-электролитного обме­на и кислотно-щелочного состояния, авитаминоз.

У подавляющего большинства больных имеется хроническая рецидивирующая форма неспецифического язвенного колита , (у 50%), характеризующаяся сменой периодов обострений и ремиссий, причем периоды ремиссий могут достигать нескольких лет

Обострение заболевания провоцирует эмоциональный стресс, переутомление, погрешность в диете, применение антибиотиков, слабительных и др. В периоды обострения заболевания клиниче­ская картина напоминает таковую при острой форме процесса. Затем все проявления болезни стихают, исчезает понос, уменьшает­ся количество крови, гноя и слизи в испражнениях, постепенно патологические выделения прекращаются. Наступает ремиссия за­болевания, во время которой никаких жалоб больные не предъявляют.

Осложнения: кровотечение, перфорация, токсическая дилатация кишки, стеноз, малигнизация.

Диагностика- основана на оценке данных анамнеза, жа­лоб больного, результатов ректороманоскопии, ирригографии, ко-лоноскопии.

Дифференциальный диагноз проводят с дизентерией, проктитом, болезнью Крона.

Лечение: консервативная терапия неспецифического язвен­ного колита включает диету с преобладанием белков, ограничением количества углеводов, исключением молока, десенсибилизирующие и антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин); витамины (А, Е, С, К, группы В); бактериостатические препараты (этазол, фталазол, сульгин, энтеросептол). Хорошие результаты дает лечение салазопиридазином, который обладает антимикроб­ным и десенсибилизирующим действием. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и при острой форме заболевания целесооб­разно использование стероидных гормонов (преднизолон, дексаме-тазон).

Хирургическое лечение показано при развитии осложнений, угрожающих жизни больного (профузное кровотечение, перфора­ция кишки, токсическая дилатация). Показания к хирургическому лечению возникают также при непрерывном или рецидивирующем течении заболевания, не купирующемся консервативными меропри­ятиями, при развитии рака.

При токсической дилатации толстой кишки выполняют илео- или колостомию. В остальных ситуациях прибегают к резекции пораженного отдела кишки, колэктомии или колопроктэктомии, завершающейся наложением илеостомы.