Билет 1 вопрос 2 Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Классификация, патогенез, клиника. Принципы лечения.
1. КРОВОТЕЧЕНИЕ - наиболее частое и серьезное осложнение,. Наблюдается преимущественно у мужчин молодого возраста. Симптоматика - зависит от объема кровопотери. Кровопотери из капилляров per diapedesis могут быть выявлены химическими пробами в содержимом желудка и в каловых массах. Небольшие кровотечения характеризуются бледностью кожи, головокружением, слабостью. При выраженном кровотечении отмечаются - милена, однократная или повторная рвота цвета "кофейной гущи".
Общие принципы лечения больных предполагают немедленную госпитализацию больного в хирургическое отделение, максимально быстрое восстановление ОЦК с помощью постановки внутривенного катетера и последующей массивной инфузионной терапии, проведение гемостатической терапии, применение свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы при наличии нарушений свертываемости крови.
Общие принципы консервативного лечения больных с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ
· Экстренная госпитализация
· Восстановление ОЦК
· Гемостатическая терапия
· Гемотрансфузии (Расчет доз крови (по 500 мл) по формуле: n=10-x, где х — исходное содержание гемоглобина в г%)
· Лекарственные препараты (Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы, транексамовая кислота, секретин, соматостатин).
когда эндоскопические методы остановки язвенных кровотечений оказываются прибегают к хирургическому лечению.
Остановка кровотечения из язвы ДПК может быть достигнату – поддиафрагмальной стволовой ваготомией с иссечением и прошивание язвы. Обычно применяют селективную проксимальную ваготомию (СПВ) с прошиванием кровоточащего сосуда, при язвах желудка — операцию резекции желудка по Бильрот–I или иссечение язвы в сочетании с СПВ. Альтернативой являются лапароскопические операции
2. ПРОБОДЕНИЕ ЯЗВЫ (ПЕРФОРАЦИЯ) -
Проявляется внезапной резкой(кинжальной) болью в верхнем отделе живота. Больной принимает вынужденное положение с подтянутыми к животу коленями, старается не двигаться. При пальпации отмечается резко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. В первые часы после прободения у больных появляется рвота, которая в дальнейшем при развитии разлитого перитонита становится многократной, брадикардия сменяется тахикардией, пульс слабого наполнения. Появляется лихорадка, лейкоцитоз, СОЭ увеличено. При рентгенологическом исследовании в брюшной полости под диафрагмой определяется газ.
Патогенез: Поступление содержимого -> выработка HCl -> раздражение нервных окончаний (h. vagus). Перитонит ( асептич. + микробный). Интоксикация. Поражение органов и систем. Нарушение обмена. Смерть наступает от перитонита, интоксикации, наруш. сердечной деятельности.
Периоды:
1. болевой шок (3 – 6 часлв)
2. мнимого благополучия (после 6 часов)
3. перитонит (6 – 12 часов и более)
4. терминальный.
Клиника:
1. Язвенный анамнез, предшествовавшее обострение
2. Внезапная сильная боль
3. Диспептич. расстройства, задержка стула, газов
4. Тошнота, рвота жажда
5. Вынужденное положение, страдальческое лицо
6. Негативизм, бледность, сухой язык
7. Редкий пульс, поверхностное дыхание.
Живот: втянутая форма, не участвует в дыхании, подкожная эмфизема вокруг пупка.
3. ПЕНЕТРАЦИЯ - характеризуется проникновением язвы в соприкасающиеся с желудком или луковицей 12-перстной кишки органы - печень, поджелудочную железу, малый сальник.
Выделяют 3 стадии пенетрации:
1. стадия проникновения язвы через все слои стенки органа,
2. стадия фиброзного сращения с подлежащими тканями
3. стадия завершенной пенетрации.
Клиническая картина зависит от локализации язвы и органа, в который она пенетрирует. Язвы желудка чаще пенетрируют в малый сальник, при этом отмечаются выраженный болевой синдром, плохо поддающийся консервативной терапии, почти постоянная боль, связь с приемом пищи выражена нечетко. Язвы двенадцатиперстной кишки чаще пенетрируют в поджелудочную железу; иррадиация боли в поясничную область, гиперамилаземия. Пенетрация язвы в печеночно-двенадцатиперстную связку может привести к развитию механической желтухи. Язвы желудка могут пенетрировать в брюшную стенку, язвы кардиапьного и субкардиального отдела желудка с пенетрацией в малый сальник иногда обусловливают возникновение боли стенокардического характера.
Клиническая картина в остром периоде напоминает прободение, но боль бывает менее интенсивной. Вскоре присоединяются признаки поражения того органа, в который произошла пенетрация
Лечение оперативное.
4. РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ ПРИВРАТНИКА - развивается постепенно. возникает обычно при рубцевании язвы, расположенной в пилорическом канале или начальной части луковицы двенадцатиперстной кишки. При пальпации живота в подложечной области отмечается шум плеска, становится заметной видимая перистальтика желудка. В тяжелых случаях прогрессирует истощение, развиваются нарушения водно-электролитного обмена.
В фазе компенсации может возникнуть чувство тяжести, переполнения в области желудка, особенно после приема обильной пищи. Иногда наблюдается отрыжка кислым, присоединяется отрыжка тухлым яйцом, рвота.
Для фазы декомпенсации характерны тяжелые нарушения в виде резкого снижения веса тела, обезвоживания организма, гипопротеинемии, гипокалиемии, азотемии и др.
Со временем нарушаются все виды обмена веществ что приводит к истощению.
различают:
1. Воспалительно-спастический (функциональный стеноз), который носит непостоянный характер
2. Рубцовый стеноз, который формируется медленно, постепенно, но носит постоянный характер.
Целью оперативного вмешательства является устранение стеноза и выполнение противоязвенной операции.
1. Стволовая ваготомия и антрумэктомия
2. Стволовая ваготомия и дренирующая желудок операция
3. Проксимальная желудочная ваготомия с пилоропластикой или задней гастроэн-теростомией.
5. МАЛИГНИЗАЦИЯ - наблюдается почти исключительно при локализации язвы в желудке. Малигнизация язв 12-перстной кишки встречается очень редко. При малигнизации язвы боли становятся постоянными, теряют связь с приемом пищи, аппетит снижается, нарастает истощение, отмечаются тошнота, рвота, субфебрильная температура, анемия, ускоренная СОЭ, стойко положительная бензидиновая проба.