Недостаточность трехстворчатого клапана

Необходимо провести различия между органической (ревматические атаки) и функциональной (эндокардит или травма) патологией трехстворчатого клапана.

Симптомы: отеки, асцит и гепатомегалия. Характерный шум стеноза трехстворчатого клапана — это диастолический шум. При вдохе его интенсивность увеличивается. Диагноз УЗИ или катетеризации правого сердца. Конкретные типы вмешательства — задняя аннулопластика створок, аннулопластика по Де Вега (De Vega) или аннулопластика кольца клапана по Карггентеру. При стенозе трехстворчатого клапана делают комиссуротомию. Если мешает деструкция створок, то необходимо выполнить или реконструкцию, или трансплантацию. При использовании механических клапанов отмечается более высокая вероятность тромботических осложнений по сравнению с биопротезами. Патология, затрагивающая несколько клапанов

При ревматической патологии сердца поражение может распространиться более чем на один клапан. Выраженная симптоматика при болезни одного клапана может маскировать более скромную картину болезни других клапанов. При ЭхоКГ можно детально определить вклад в общую патологию каждого клапана.

Прободение.

Перфорация язвы — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость.

Различают перфорации язвы свободные и прикрытые. При прикры­той перфорации перфоративное отверстие бывает обтурировано соседним органом (большой сальник, печень, поджелудочная железа, мезоколон и т. д.), или прикрыто изнутри складкой слизистой оболочки, или обтуриро-вано кусочком плотной пищи. Чаще наблюдается перфорация в свободную брюшную полость язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки и пре-пилорической зоны, реже — язвы передней стенки тела желудка, так как стенка в этом месте прикрыта печенью (язва чаще пенетрирует в печень).

Клиническая картина и диагностика. В клиническом течении перфорации условно выделяют три периода: первый — период внезапных острых болей, второй — период "мни­мого благополучия", третий — период диффузного перитонита.

Первый период длится 3—6 ч. "кинжальная" боль, как "удар ножом", "ожог кипятком". сопровождается шоком: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом, положение вынужден­ное —на правом боку с приведенными к резко напря­женному животу бедрами. Малейшее движение усиливает боль в животе. Температура тела понижена или нормальная. Пульс хорошего наполнения, замедлен до 50—60 ударов в 1 мин или умеренно учащен (80 ударов в 1 мин), артериальное давление снижено. Дыхание грудное, поверхностное, учащенное. Живот ладь­евидной формы. Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный, пневмоперитонеум. При перкуссии по правой средней подмышечной линии в положении больного на левом боку тимпанит (положительный симптом Спи-жарного). Перистальтические шумы выслушиваются отчетливо или несколько ослаблены. При рентгено­логическом исследовании выявляют свободный газ под диафрагмой в виде серповидной полоски просветления ме­жду верхней поверхностью печени и диафрагмой (у 75—80% больных). При отсутствии газа в поддиафрагмальном пространстве для подтверждения ди­агноза перфорации язвы можно ввести в желудок через зонд небольшое ко­личество воздуха или водорастворимого контрастного вещества.

Второй период, период "мнимого благополучия", наступает через 6 ч от начала заболевания. Резко выраженные симптомы сглаживаются, са­мочувствие улучшается, уменьшаются боли в животе. Однако учащается пульс и дыхание, повы­шается температура тела, парез кишечника, лейкоцитоз. Больной эйфоричный. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Напряжение мышц брюшной стенки ослабевает, перистальтика вялая. Пальпация жи­вота болезненна, симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Частота выявления свободного газа в брюшной полости возрастает. При УЗИ и перкуторно определяется свободная жидкость в брюшной полости. Иссле­дования через прямую кишку и влагалище выявляют болезненность тазо­вой брюшины. В крови умеренный лейкоцитоз, сдвиг влево.

Третий период, период распространенного перитонита, через 8—12 ч. Состояние больного тяжелое: са­мостоятельная боль в животе умеренная, появляется многократная рвота. Температура тела высокая (38—40°С). Пульс 110—120 ударов в 1 мин, слабого наполнения; артериальное давление понижено.Черты лица заостряются, гла­за теряют свой блеск, становятся тусклыми. Кожные покровы сухие. Дыха­ние поверхностное, частое. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие паралитической не­проходимости. Брюшная стенка растянута и напряжена (эластическое на­пряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Щеткина— Блюмберга резко положительный. Перистальтика отсутствует. Имеется сво­бодная жидкость в брюшной полости. Под кон­тролем УЗИ можно аспирировать жидкость для исследования. Снижается диурез (олигурия, анурия). Высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение гемогло­бина и гематокрита в результате обезвоживания, снижения ОЦК. При био­химических исследованиях гиперкалиемия, метабо­лический ацидоз, увеличение содержания в крови мочевины и креатинина. При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной по­лости, пневматоз тонкой и толстой кишки, свидетельствующий о развитии паралитической непроходимости.

Дифференциальная диагностика. от острых заболеваний, при которых возникает острая боль в верхней половине живота.

Острый холецистит чаще наблюдается у тучных женщин. Боли на­ступают после приема жирной, жареной пищи, локализуются в правом под­реберье, иррадиируют под правую лопатку, в область правого плеча. Боль постоянная, сопровождается многократной рвотой, не приносящей облег­чения. В анамнезе — повторные приступы печеночной колики или острого холецистита с повышением температуры тела, иногда с желтухой. Для приступа острого холецистита характерны учащение пульса, высокая темпера­тура тела, лейкоцитоз, отмечаемые в самом начале заболевания. При пальпации обнаруживают напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота, которое никогда не бывает так выражено, как при пер­форации язвы. Иногда можно прощупать увеличенный болезненный желч­ный пузырь, выявить положительный симптом Ортнера (болезненность при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге). Нередко выявляется положительный симптом Георгиевского—Мюсси (френикус-симптом: болезненность при надавливании в правой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). При УЗИ выяв­ляют конкременты в желчном пузыре, утолщение его стенок, скопление экссудата около желчного пузыря.

Острый панкреатит начинается с резкой постоянной боли в верх­ней половине живота, принимающей опоясывающий характер. Боль прояв­ляется после употребления алкоголя, обильной жирной пищи. Живот не на­пряжен; при пальпации отмечается вздутие живота вследствие пареза ки­шечника, болезненность в зоне проекции поджелудочной железы на брюш­ную стенку.

Острый аппендицит При перфорации язвы наибольшая болезненность и напряжение мышц брюшной стенки возникают в верхней половине живота, где воспалительный процесс начинается раньше, чем в правой подвздошной области.

Расслаивающая аневризма аорты. Проявляется внезапной жестокой болью в верхней половине живота. При обследовании в животе выявляют неподвижное болезненное пульсирующее образование, над кото­рым можно прослушать грубый систолический шум. Выражено напряжение мышц брюшной стенки. Пульс частый, артериальное давление снижено. Пульсация подвздошных и бедренных артерий ослаблена.

Почечная колика характеризуется внезапным возникновением ост­рой боли в правой или левой поясничной области с иррадиацией в паховую область, половые органы, сопровождается дизурическими явлениями, быстро купирующейся спазмолитическими препаратами. Боль­ной беспокоен, мечется, кричит от боли. Живот несколько вздут и напря­жен, "печеночная тупость" сохранена. В анализах мочи обнаруживают неиз­мененные эритроциты. При УЗИ почек выявляют конкременты, изменения в чашечно-лоханочном отделе. Признаков воспаления не выявлено.

Инфаркт миокарда. Гастралгическая форма. При инфаркте острая боль в эпигастральной области, иррадиирующая в область сердца, между лопатками. Однако напряжение мышц живота и симптом Щеткина—Блюмберга слабо выражены или отсутствуют. На ЭКГ обнаруживают свежие очаговые изменения миокарда.

В период гнойного перитонита, развившегося вследствие перфорации язвы, дифференциальную диагностику проводят между перфорацией язвы и всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости, осложняющими­ся перитонитом (острый деструктивный холецистит, деструктивный пан­креатит, деструктивный аппендицит, непроходимость кишечника, тромбоз мезентериальных сосудов). В случае затруднения в диагностике первичного заболевания, осложнившегося перитонитом, целесообразно произвести УЗИ органов брюшной полости, лапароскопию, в процессе которой можно не только уточнить диагноз, но и произвести некоторые оперативные вме­шательства (аппендэктомию, холецистэктомию и др.). Показания к срочной диагностической лапаротомии в настоящее время возникают редко.

Лечение. Перфорация язвы в свободную брюшную полость является аб­солютным показанием к экстренной операции.

В зависимости от тяжести состояния больного, стадии развития перитонита, длительности язвенной болезни и условий для проведения опе­рации применяют ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой в со­четании с ваготомией, экономную резекцию желудка (антрумэктомию) в сочетании со стволовой ваготомией.

Ушивание язвы выполняют при распространенном перитоните, вы­сокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст больного), при перфорации стрессовых и лекарствен­ных язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными се-розно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью боль­шого сальника, которую фиксируют несколькими швами.

Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при локализации язвы на передней стенке луко­вицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка при отсутствии большого инфильтрата и резкой рубцовой деформации выходно­го отдела желудка.

При экстренной операции предпочтение отдают стволовой ваготомии с пилоропластикой. Язву экономно иссекают, продлевают раз­рез (до 6—7 см) на привратник и антральный отдел желудка. Затем произ­водят пилоропластику по Гейнеке—Микуличу.

Антрумэктомию с ваготомией выполняют при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки и одновременно хроническую язву желудка; хроническую язву две­надцатиперстной кишки и перфорацию язвы желудка. Эту операцию реко­мендуют производить также при язве желудка и язве двенадцатиперстной кишки.

Экономная резекция желудка со стволовой ваготомией показана в случае прободения хронической язвы желудка при отсутст­вии перитонита и повышенного операционного риска.

Консервативное лечение при перфоративной язве (по Тейлору) прово­дят в крайних случаях, когда нет условий для операции. При этом под рентгенологическим контролем в желудок вводят зонд и устанавливают конец его у перфоративного отверстия. Через каждые 15—30 мин произ­водят аспирацию содержимого желудка шприцем или налаживают посто­янную аспирацию. Создание отрицательного давления в желудке способ­ствует прикрытию перфорации рядом расположенным органом, образова­нию спаек, отграничению воспалительного процесса и в конечном счете выздоровлению. Процент неудач при этом способе лечения высок. Парал­лельно с аспирацией по полной программе проводят курс интенсивной те­рапии и противоязвенного лечения, вводят антибиотики широкого спек­тра действия в течение 7—10 дней. Перед удалением зонда больному дают водорастворимое контрастное вещество и рентгенологически определяют наличие или отсутствие затекания его за контуры желудка или двенадца­типерстной кишки.

Рак желудка – злокачественная опухоль из клеток эпителия слизистой оболочки желудка. Наибольшее число больных относится к возрастной группе старше 50 лет. Мужчины болеют раком желудка чаще, чем женщины.

Комитетом международного противоракового союза предложена классификация рака желудка по системе TNM.

Т – опухоль

TIS – внутриэпителиальный рак.

Т1 – опухоль поражает только слизистую оболочку и подслизистый слой.

Т2 – опухоль проникает глубоко, занимает не более половины одного анатомического отдела.

Т3 – опухоль с глубокой инвазией захватывает более половины одного анатомического отдела, но не поражает соседние анатомические отделы.

Т4 – опухоль поражает более одного анатомического отдела и распространяется на соседние органы.

N – регионарные лимфатические узлы.

N0 – метастазы в регионарные лимфатические узлы не определяются.

Nа – поражены только перигастральные лимфатические узлы.

Nb – поражены лимфатические узлы по ходу левой желудочной, чревной, общей печеночной, селезеночной артерий, по ходу печеночно-дуоденальной связки.

NXc – поражены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и повздошных артерий.

М – отдаленные метастазы.

М0 – отдаленные метастазы не определяются.

М1- имеются отдаленные метастазы.

Р – гистопатологические критерии

Р1 – опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку.

Р2 – опухоль инфильтрирует подслизистый слой до мышечного.

Р3 – опухоль инфильтрирует мышечный слой до серозной оболочки.

Р4 – опухоль прорастает серозную оболочку или выходит за пределы органа.

Клиника и диагностика.

Клинических признаков, характерных для начальной формы рака желудка, не существует. Он может протекать бессимптомно или проявляться признаками заболевания, на фоне которого он развивается.

Ранняя диагностика рака возможна при массовом эндоскопическом обследовании населения. Гастроскопия позволяет обнаружить изменения на слизистой оболочке желудка диаметром менее 0,5 см. и взять биопсию для верификации диагноза.

Заболевание раком желудка более вероятна в группе людей повышенного онкологического риска. К факторам повышенного онкологического риска относятся: предраковые заболевания желудка (хронический гастрит, хроническая язва желудка, полипы желудка), хронический гастрит культи желудка у оперированных по поводу неонкологических заболеваний желудка через 5 лет и более после резекции желудка, действие профессиональных вредностей (химическое производство).

Клинические проявления рака желудка многообразны, они зависят от патологического фона, на котором развивается опухоль, т.е. от предраковых заболеваний, локализации опухоли, формы ее роста, гистологической структуры, стадии распространения и развития осложнений.

Симптомы, которые могут быть выявлены при расспросе больного, можно условно разделить на местные и общие проявления заболевания. К местным проявлениям относят симптомы “желудочного дискомфорта”: отсутствие физического удовлетворения от насыщения, тупая давящая характерная боль, чувство переполнения и распирания в эпигастральной области, снижение или отсутствие аппетита, отвращение к мясу, рыбе.

Общие проявления рака желудка: слабость, похудание, вялость, адинамия, быстрая утомляемость от привычной работы, депрессия. Все это связано с опухолевой интоксикацией. Часто наблюдается анемия. Иногда анемия является первым признаком заболевания. Развитие железодефицитной анемии связано с ахилией, ведущей к нарушению всасывания железа, и с хроническими кровопотерями из опухоли.

Лечение – хирургическое. Рак желудка – абсолютное показание к операции. Радикальным вмешательством является резекция желудка или гастрэктомия.

Радикальность операции предусматривает: 1) пересечение желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода в пределах здоровых тканей; 2) удаление в едином блоке с желудком трех групп лимфатических узлов, которые могут быть поражены метастазами при данной локализации рака; 3) абластическое оперирование, т.е. использование комплекса приемов, направленных на уменьшение возможности так называемой манипуляционной диссеминации.

Противопоказания к операции могут быть онкологического и общего характера. Операция противопоказана при наличии отдаленных метастазов в печень, легкие, в надключичные лимфатические узлы, при наличии большого асцита. Противопоказаниями общего характера является резкая кахексия, тяжелые сопутствующие заболевания.

Основные типы радикальных операций: 1) дистальная субтотальная резекция желудка (выполняемая чрезбрюшинно), 2) гастрэктомия (выполняемая чрезбрюшинным и чрезплевральным доступом), 3) проксимальная субтотальная резекция желудка (выполняемая чрезбрюшинным и чрезплевральным доступом).

Паллиативные операции выполняют тогда, когда риск их небольшой. Паллиативные резекции 2/3 или ¾ направлены на удаление стенозирующей опухоли выходного отдела желудка, распадающейся или кровоточащей опухоли как источника кровотечения угрожающего жизни больного.

Наиболее благоприятные результаты хирургического лечения рака желудка могут быть получены при лечении ранних форм рака. При поражении только слизистой оболочки 5-летняя выживаемость достигает 96-100%, при поражении слизистой оболочки и подслизистого слоя – 75%.

Рак лёгкого

Классификация.

Гистопатологическая классификация:

1. Плоскоклеточная карцинома. Плоскоклеточная карцинома возникает из клеток метаплазированного бронхиального эпителия.

2. Аденокарцинома. Чаще локализуется на периферии легкого. Чаще и быстрее метастазирует в легкое, печень, почки и центральную нервную систему. Бронхоальвеолярная аденокарцинома представляет собой особый тип аденокарциномы, которая возникает в альвеолах и вызывает легко выявляемое рентгенологически уплотнение доли.

3. Крупноклеточная анапластическая карцинома. Метастазирует также как и аденокарцинома с излюбленной локализацией: медиастинальные лимфоузлы, плевра, надпочечники, ЦНС и кости.

4. Мелкоклеточная анапластическая карцинома. Диагностируется как правило, на этапе диссеминации. Это наиболее агрессивная и быстрорастущая опухоль. Опухоль быстро метастазирует в региональные лимфоузлы, легкие, брюшные лимфоузлы, печень, надпочечники, кости, ЦНС и в костный мозг.

TNM классификация (4-й пересмотр).

ТПервичная опухоль

ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте, или промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации или при бронхоскопии.

Т0 Первичная опухоль не определяется

Тis Опухоль не более 3-х см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха).

Т2 Опухоль более 3-х см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, или обструктивной пневмонией, распространяющаяся на корень легкого, но не захватывающей все легкое.

Т3 Опухоль любого размера непосредственно переходящая на: грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или опухоль, не доходящая до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения карины, или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого.

Т4 Опухоль любого размера непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину или опухоль со злокачественным плевральным выпотом.

N Регионарные лимфатические узлы

NХ Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 Имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы.

N2 Имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне; прескаленных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне.

М Отдаленные метастазы

М0 Нет признаков отдаленных метастазов

М1Имеются отдаленные метастазы

Клиническая картина.

1. Общие симптомы рака легкого: продуктивный кашель, одышка, боль в груди, лихорадка, кровохарканье, стридор. Болезнь может протекать бессимптомно.

2. Локальные осложнения:- синдром верхней полой вены- боль в плече, руке обусловленная плекситом плечевого пучка, вовлеченного опухолью- постоянное накопление жидкости в плевральной полости, пневмонит в результате бронхиальной обструкции- повреждения сердца, аритмии- осиплость голоса вследствие вовлечения возвратного гортанного нерва

3. Паранеопластические синдромы - внелегочные проявления не связанные с метастазами. - метаболический: синдром Иценко-Кушинга, гипергликемия, повышение концентрации антидиуретического гормона, карциноидный синдром;

- Нервно-мышечный: периферические невриты, миопатия, кортикальная и церебереллярная дегенерация;- костный: легочная гипертрофическая остеоартропатия включая барабанные палочки;- сосудистый: мигрирующие тромбофлебиты и небактериальный бородавчатый эндокардит;- гематологический: анемия, диссименированная внутрисосудистая коагулопатия.

4. Проявления метастазов: первым проявлением рака легкого может быть метастаз в головной мозг поэтому необходимо при обнаружении опухоли головного мозга выполнять рентгенографию грудной клетки для выявления первичной опухоли. Также часто отмечаются метастазы в печень и кости.

Опухоль Панкоста (Pancoast) - рак верхней доли легкого - может вызывать симптомы, обусловленные пораже-нием плечевого сплетения и симпатических ганглиев; возможно разрушением позвонков в результате прорастания опухоли. Возникают боли и слабость в руке, ее отек, синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм и ангидроз, связанные с повреждением шейного отдела симпатического ствола).

Диагностика.

1. Рентгенография органов грудной клетки (в передне-задней и боковой проекции).- опухоль может выглядеть как очаг, фокус, инфильтрат или ателектаз.- Сомнительные изменения на рентгенограмме у больных старше 40 лет с большой вероятностью свидетельствуют о раке легких.

2. КТ проводят для уточнения распространения опухоли и выявления метастазов в средостении.

3. Бронхоскопия позволяет оценить распространение опухоли в проксимальном направлении, операбельность, получить материал для гистологического исследования и выяснить состояние противоположного легкого.

Цитологическое исследование промывных вод бронхов и мокроты. При повторных исследованиях положительные результаты достигаются в 75% случаев. При рутинных обследованиях - в 44%.

Браш-биопсия выполняется при бронхоскопии. Позволяет исследовать мелкие и периферические узлы.

4. Чрезкожная игольная биопсия под видеоскопическим контролем или контролем КТ позволяет устанавливать диагноз при периферических локализациях опухоли.

5. Медиастиноскопия и торакоскопия необходимы в 5-10% случаев. Подобные инвазивные методы полезны в диагностике мелкоклеточного рака легкого, более склонного к росту в средостении, чем в просвет бронхов. Медиастиноскопию или медиастиномутомию можно использовать для оценки операбельности лимфатических узлов корня легкого и средостения.

6. Биопсия ЛУ. Проводят для исследования подозрительных в отношении метастазов шейных и надключичных ЛУ.

7. Исследование на маркеры опухоли: гормоны, антигены, протеины. Карциноэмбриональный антиген наиболее часто встречается при немелкоклеточном раке легкого. Для мелкоклеточного рака легкого наиболее характерен нейрон-специфическая энолаза - фермент, который является хорошим маркером всех нейроэндокринных опухолей.

Лечение.

Хирургическое лечение.

Удаление легкого или его части (лобэктомия, расширенная лобэктомия или пульмонэктомия) - единственный возможный путь лечения рака легкого. Производят резекция пораженных участков легкого, регионарных лимфатических узлов и (при необходимости) пораженных прилежащих тканей.- Лобэктомию выполняют при поражении, ограниченном одной долей.

Расширенные резекции и пульмонэктомия. Выполняют, если опухоль поражает междолевую плевру или расположена близко к корню легкого.- Клиновидные резекции, сегментэктомия. Проводят при локализованной опухоли у больных из группы высокого риска.Противопоказания в торакотомии. Примерно у половины больных к моменту установления диагноза заболевания настолько запущено, что торакотомия нецелесообразна. Признаки неоперабельности:

1. Значительное вовлечение ЛУ средостения со стороны опухоли (N2), особенно верхних паратрахеальных;

2. Вовлечение любых контралатеральных ЛУ средостения (N3);

3. Отдаленные метастазы;

4. Выпот в плевральной полости;

5. Синдром верхней полой вены;

6. Поражение возвратного гортанного нерва;

7. Паралич диафрагмального нерва;

8. Тяжелая дыхательная недостаточность (относительное противопоказание).

Лучевая терапия. Проводится при лечении локализованной карциномы, как самостоятельное лечение ("в чистом виде"), в комбинации с другими методами лечения и как паллиативная мера.

Химиотерапия. При раке легкого в большинстве случаев не помогает продлить жизнь больного и даже не оказывает паллиативного действия. Комбинированная химиотерапия эффективна только при лечении мелкоклеточного рака легкого, особенно при сочетании с лучевой терапией.

Комбинированное лечение рака легкого (Philip Rubin)

Стадия

Хирургическое лечение

Лучевая терапия

Химиотерапия

1 стадияТ1-2 N0М0 Сегментарная резекция; Лобэктомия; Пневмонэктомия; Резекция узлов ворот легкого"в чистом виде" 60-70 Гр, химиотерапия не рекомендована

2 стадия Т1-2 N1 М0Лобэктомия; Пневмонэктомия; Резекция узлов ворот легкого Адьювантная терапия 50-60 Гр/5-6 недель, химиотерапия не рекомендована

3 стадияТ3 N0-2М0 Полная резекция и удалением части грудной клетки Адъювантная терапия, 50-60 Гр/5-6 недель. Исследовательская химиотерапия (разработка) - циспластин, адриамицин, цитозар Тлюбая N3М0 Неректабельная опухоль "в чистом виде" 60-70 Гр/ 6 недель

4 стадия Т4 N3М0 Паллиативная терапия 40-50 Гр/4-6 нед. М1Паллиативная 5 Гр/неделя 10-12 недель до 50-60 Гр/10-12 недель Прогноз.Зависит от гистологического варианта опухоли и стадии болезни в момент установления диагноза.

Пятилетняя выживаемость в зависимости от клеточного типа:- бронхоальвеолярный рак - 30-35%- плоскоклеточный рак - 8-16%- аденокарцинома - 5-10%- мелкоклеточный рак - менее 3%Пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии процесса, установленной в ходе операции.- Стадия 1 - 60-80%- Стадия 2 - 40-55%- Стадия 3а - 10-15%.

Рак молочной железы— злокачественная опухоль, развивающаяся обыч­но из эпителия молочных протоков (80 %) и долек железы.

Факторы риска: 1) наличие рака МЖ у прямых родственников; 2) раннее менархе; 3) позднее наступле­ние менопаузы; 4) поздние первые роды (после 30 лет), не рожавшие женщины; 5) фиброкистозная мастопатия при на­личии участков атипической гиперпла­зии эпителия молочных желез; 6) внутрипротоковый или дольковый рак in situ в анамнезе (инвазивный или неинвазив-ный); 7) мутация генов BRCA-1, BRCA-2 и BRCA-3, а также хронические воспалительные про­цессы в женских половых органах, послеродовые маститы, приводящие к прекращению лактации, расстройства менструально-овариальной функции.

Макроскопически различают узловую и диффузную формы рака молоч­ной железы (рис. 5.7). В основном наблюдается узловая форма, при которой опухоль чаще всего локализуется в верхненаружном квадранте (47—60 % больных). Далее по частоте локализации идут верхневнутренний квадрант (12 %), нижневнутренний (6 %), нижненаружный (10 %) и центральный (12 % больных).

Клинические стадии (основаны на TNM)

0стадия — опухоль менее 2 см в диаметре, нет поражения ЛУ и отдаленных метастазов. Пятилетняя выживаемость 85 % (Т1 N0 МО).

Па стадия — опухоль 2—5 см в диаметре. Пальпируются подвижные под­мышечные ЛУ, отдаленных метастазов нет. Пятилетняя выживаемость 66 % (ТО N1 МО, Т1 N1 МО, N0 МО).

ПЬ стадия (Т2 N1 МО, ТЗ N0 МО).

Ша стадия — опухоль более 5 см, возможно локальное прорастание, пальпируются ЛУ за пределами подмышечной области, отдаленных метастазов нет. Пятилетняя выживаемость 41 % (ТО N2 МО, Т1 N2 МО, Т2 N2 МО, ТЗ N1-2M0).

ШЬ стадия (Т4 любая N МО, любая Т N3 МО).

IV стадия характеризуется отдаленными метастазами. Пятилетняя выжи­ваемость 10 % (любая Т любая N Ml).

Клиническая картина и диагностика. В доклинической стадии выявление опухоли возможно при специально организованном диспансерном обследо­вании, включающем ультразвуковое исследование, маммографию. При этом обнаруживают опухоли или скопление микрокальцинатов диаметром до 0,5 см, которые не могут быть выявлены при пальпации.

Обычно женщина сама обнаруживает опухоль в молочной железе, что за­ставляет ее обратиться к врачу. Иногда это происходит неожиданно для больной при профилактическом осмотре или обращении к врачу по поводу другого заболевания. В этот период опухоль обычно уже имеет диаметр 2— 5 см.

Узловая форма. При этой форме рака пальпируется узел плотной консистенции, чаще безболезненный, с неров­ной поверхностью и нечеткими контурами. Отмечается поло­жительный симптом Кенига (опухоль не исчезает при пере­воде пациентки из положения сидя в положение лежа).

Диффузные формы опухолевый узел в большинстве случаев не пальпируется. Опухоль выявляется в виде инфильт­рата без четких границ, который может занимать значительную часть мо­лочной железы. Характеризуется быстрым ростом и ран­ним метастазированием. Прогноз неблагоприятный. Метастазирование рака молочной железы происходит лимфогенным и гематогенным путями, наиболее часто в кости, легкие, плевру. При определении стадии заболевания учитывается размер опухоли и рас­пространенность процесса (Т — tumor), метастазы в регионарные лу (N — nodus) и наличие отдаленных метастазов (М — metastasis). Различают отечно-инфильтративную форму, воспалительную (маститоподобный, рожистоподобный рак), панцирный рак, рак Педжета.

1. Отечно-инфильтративная форма рака чаще развивается у молодых женщин в период беременности и лактации. Течение острое. Боль чаще от­сутствует. Быстро увеличиваются размеры уплотненного участка (узла) молочной железы. Характерен отек ткани молочной железы и кожи в результате распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам и внутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных ЛУ рано появляются метастазы.

2. Воспалительный (маститоподобный) рак чаще встречается у молодых женщин, беременных и кормящих. Заболевание проявляется подъемом тем­ пературы тела, увеличением и плотностью отдельного участка или всей молочной железы, отеком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы.

3. Рожистоподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее инфильтрацией, местным повышением температуры, краснотой кожи в виде пятна с неровными, языкообразными краями, напо­минающими рожистое воспаление. Опухолевый узел не выявляется при пальпации. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутри­
кожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангиит).

4. Панцирный рак — плотная инфильтрация кожи над молочной желе­ зой. При этой форме раковые клетки распространяются на железистую ткань, кожу и подкожную жировую клетчатку железы. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, по­ верхность неровная, напоминающая панцирь. Иногда процесс распростра­ няется на вторую молочную железу.

5. Рак соска молочной железы (рак или болезнь Педжета) — поверхностный рак соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли, а также экземоподобными из­ менениями кожи с участками изъязвления. Рак Педжета составляет 3—5 % от заболеваний раком молочной железы. Опухоль развивается из эпителия млечных протоков, по которым и распространяется в сторону соска, пора­жая его кожу и ареолы. В дальнейшем в процесс инфильтрации вовлекаются глубоко расположенные млечные протоки молочной железы; в ней появля­ ется раковый узел.

Ранняя диагностика рака молочной железы затруднена, однако возможна при диспансерном обследовании жен­щин, составляющих группу повышенно­го риска. Это женщины старше 35 лет; лица с дисгормональными заболевания­ми молочных желез; оперированные в прошлом по поводу заболеваний молоч­ной железы; страдающие заболеваниями матки, яичников и маточных труб (при­датков матки), дисменореей; женщины, у которых в ходе массового профилакти­ческого обследования обнаружены за­темнения на флюорограмме; имеющие отягощенную по раку молочной железы наследствен ность. Для более раннего выявления рака молочной железы необходимо пациен­ток, относящихся к группе риска, перио­дически осматривать, проводить УЗИ, при необходимости — маммографию.

Хирургическое лечение. Операция может быть радикальной или паллиативной. Удаление всей пораженной МЖ и удаление подмышечных ЛУ.

Виды операций:

1. Лампэктомия (секторальная резекция), лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов (1 и 2 -го уровня) и послеоперационное облучение применяются при небольших опухолях (менее 4 см) и при интрадуктальных карциномах.

2. Простая мастэктомия (операция Мадена) включает удаление молочной железы с околососковым пространством совместно с удалением лимфатических узлов 1-го уровня.

3. Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пэтти). Удаляют кожу вокруг железы, молочную железу, малую грудной мышцы, жировую клетчатку с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Уровень выживаемости и частота рецидивов при этой операции сравнимы с такими же при радикальной мастэктомии (операция Холстеда). Косметический дефект меньший, чем после мастэктомии по Холстеду. Реконструктивная операция - субпекторальное протезирование.

4. Радикальная мастэктомия по Холстеду. Вместе со всеми тканями, указанными выше, удаляют и большую грудную мышцу.

5. Обширная радикальная мастэктомия включает удаление лимфатических узлов средостения. Операция показана при больших или медиально расположенных опухолях с наличием внутригрудных (парастернальных) метастазов. Высокий риск интраоперационной летальности.

6. Операции по реконструкции молочной железы выполняют одновременно с мастэктомией либо вторым этапом после полного заживления первичной операционной раны.

Лучевая терапия.Адъювантная химиотерапия.Замедляет или предупреждает рецидив, улучшает выживаемость больных с метастазами в подмышечные лимфоузлы, а также у части больных без подмышечных метастазов.

- химиотерапия наиболее эффективна у пациенток в пременопаузе с метастазами в подмышечные лимфоузлы (наблюдают снижение 5-летней летальности на 30%).

- Комбинированная химиотерапия предпочтительней монотерапии. Прием препаратов шестью курсами в течение шести месяцев.

Схемы введения препаратов.

1. Метотрексат, циклофосфамид, 5-фторурацил.

2. Больные с высоким риском развития рецидива могут получать циклофосфамид, доксорубицин и 5-фторурацил. Эффект терапии больных с метастатическим раком молочной железы с