Осложнения желчно-каменной болезни
Холедохолитиаз — наличие конкрементов в общем жёлчном протоке рассматривается обычно как осложнение ЖКБ, хотя изредка возможно первичное формирование камней в печёночных и жёлчных протоках.
Клиническая картина. При холедохолитиазе появляются боли в верхних отделах живота, больше справа с иррадиацией в спину, тошнота, рвота, механическая желтуха, симптомы холангита или панкреатита, подробно описанные в соответствующих главах настоящего руководства.
Лабораторных исследований, как правило, недостаточно для постановки диагноза. В период желтухи повышается уровень билирубина (за счёт прямой фракции), активность трансаминаз и щелочной фосфатазы в крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Отмечают отсутствие стеркобилина в кале. При остром панкреатите нарастает активность амилазы в крови и моче, для холангита характерны лейкоцитоз, нейтрофилёз.
Инструментальная диагностика зависит от условий, в которой её проводят: до операции, интраоперационно или после операции.
Дооперационная диагностика:
· УЗИ (скрининг-метод) — чувствительность до 90%;
· эндоскопическое (через двенадцатиперстную кишку) УЗИ — эффективность 85-100%;
· МРТ - точность до 97%;
· ЭРХПГ — стандартный способ диагностики холедохолитиаза, в руках опытного эндоскописта эффективен в 90-95%. Метод сопряжён с возможным развитием осложнений: гиперамилаземии, холангита, панкреатита, забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Профилактически перед исследованием вводят антибиотики широкого спектра действия, препараты соматостатина.
Интраоперационная диагностика:
· холангиография;
· холедохоскопия через пузырный проток или холедохотомию.
Как только при ЭРХПГ выявлен холедохолитиаз, манипуляция перестаёт быть диагностической и становится лечебной за счёт возможности выполнения ЭПСТ, литотрипсии и литоэкстракции. Мелкие камни могут быть удалены без повреждения большого дуоденального сосочка, но в большинстве случаев необходима ЭПСТ, перед тем как камни удалят или они спонтанно отойдут. Камни менее 1 см, как правило, отходят спонтанно в течение 48 ч. Если их размеры превышают 2 см, обычно требуется выполнение литотрипсии. При невозможности эндоскопической коррекции показано прямое оперативное вмешательство.
При холедохолитиазе оптимально устранение его при эндоскопическом пособии (ЭРХПГ и ЭПСТ) с последующей холецистэктомией. Однако не всегда холедохолитиаз поддается эндоскопической коррекции. В таких случаях прибегают к прямому оперативному вмешательству на внепечёночных жёлчных протоках. Операция заключается в холедохотомии, извлечении камней из просвета общего жёлчного протока и завершается наружным (Т-образное дренирование общего жёлчного протока) или внутренним дренированием (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия). В определённых ситуациях операцию можно завершить первичным швом общего жёлчного протока.
Рубцовые стриктуры большого сосочка двенадцатиперстной кишкии желчевыводящих путей возникают при повреждении слизистой оболочки сосочка конкрементами,, воспалительного процесса. Стриктуры могут быть ограниченными по протяжённости от нескольких миллиметров до 1,0-1,5 см и тубулярными, при которых концентрическое сужение терминального отдела общего жёлчного протока возникает на протяжении 2,0-2,5 см и более. При Рубцовых стриктурах, как правило, нет патогномоничных клинических проявлений. Выраженный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока с нарушением пассажа жёлчи проявляется механической желтухой или признаками холангита.
По уровню поражения различают высокие и низкие стриктуры. Высокими называют стриктуры в области бифуркации общего печёночного протока. Низкие стриктуры локализуются в терминальной части общего жёлчного протока. По степени сужения различают полные и неполные стриктуры. Высокие стриктуры желчевыводящих путей чаще всего возникают при случайных повреждениях протока во время холецистэктомии. При высоких стриктурах общего печёночного протока (возможно правого или левого печёночного протоков) выполняют гепатикодуоденостомию, гепатикоеюностомию или бигепатокоеюностомию. Низкие стриктуры возникают после операций на терминальном участке общего жёлчного протока, после ЭПСТ и других операций на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Наиболее часто при таких стриктурах производят холедоходуоденостомию и холедохоеюностомию. Рубцовые стриктуры подлежат реконструктивному оперативному лечению либо мини-инвазивному вмешательству в виде расширения стенотического участка баллоном и последующей установкой металлического стента в этом месте.
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА (по стадиям течения)
В межуточном периоде (3-5 сутки) обычно возникают осложнения: 1) перфорация отростка, 2) местный перитонит, 3)тромбофлебит вен брыжеечки отростка, 4)аппендикулярный инфильтрат.
В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются: 1) разлитой перитонит,2) аппендикулярные абсцессы, 3) тромбофлебит воротной вены – пилефлебит, 4) абсцессы печени, 5) сепсис.
Аппендикулярный инфильтрат – это конгломерат спаявшихся вокруг червеобразного отростка воспалительно измененных внутренних органов – сальника, тонкой и слепой кишки, образуется по разным статисти-ческим данным от 0,3-4,6 до 12,5%. Редко диагностируется на догоспитальном этапе, иногда только во время операции. Развивается на 3-4 день после начала приступа, иногда как следствие перфорации. Характеризуется наличием плотного опухолевидного образования в правой подвздошной области, умеренно болезненного при пальпации. Перитонеальные симптомы при этом в результате отграничения процесса стихают, живот становится мягким, что позволяет пальпировать инфильтрат. Температура обычно держится на уровне до 38?, отмечается лейкоцитоз, стул задержан, При атипичном расположении отростка инфильтрат может пальпироваться в соответствии с местом расположения отростка, при низком расположении его можно пальпировать через прямую кишку или влагалище. Диагностике помогает ультразвуковое исследование. В сомнительных случаях производится лапароскопия.
Наличие инфильтрата является единственным противопоказанием к операции (до тех пор пока он не абсцедировал), т.к. попытка выделения отростка из конгломерата припаявшихся к нему органов влечет опасность повреждения кишечника, брыжейки, сальника, что чревато тяжелыми осложнениями.
Лечение инфильтрата должно быть консервативным (проводится в стационаре): I/ холод местно, 2/ антибиотики ШСД, 3/ двухсторонняя паранефральная блокада через день или блокада по Школьникову, 4/ АУФОК или лазерное облучение крови, 5/ метилурацил, 6/дезагриганты крови, 7) протеолитические ферменты, 8) диета – протертые супы, жидкие каши, кисели, фрукторые соки, белые сухари. Инфильтрат рассасывается в 85% случаев, обычно это происходит в сроки от 7-19 дней до 1,5 месяцев. Медленное рассасывание инфильтратов подозрительно на наличие опухоли. После исчезновения всех клинических признаков больной выписывается с обязательным указанием о необходимости операции – аппендэктомии через 2-2.5 месяца после рассасывания инфильтрата.
Если инфильтрат не был диагностирован до операции и явился находкой на операционном столе, удалять отросток нецелесообразно – операция заканчивается введением дренажа и антибиотиков в брюшную полость.
Аппендикулярные абсцессы – развиваются в позднем периоде чаще являясь следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата (до операции) или отграничение процесса при перитоните (чаще после операций). Развивается на 8-12 сутки после начала заболевания. По локализации различают: I/ илеоцекальный (парааппенднкулярный), 2/ тазовый (абсцесс дуглассова пространства), 3/ подпеченочный, 4/ поддиафрагмальный, 5/ межкишечный. Все они подлежат операции – вскрытию, санации и дренированию.
Общие признаки абсцедирования – а/ ухудшение общего состояния, б/ повышение температуры тела и ее гектический характер, иногда с ознобами, ж/ нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитарного индекса интоксикации.
I. Илеоцекальный абсцесс – развивается в результате абсцедирования аппендикулярного инфильтрата. Признаками абсцедирования, помимо общих явлений, является увеличение в размерах инфильтрата или отсутствие уменьшения его.Вскрывается под кратковременным наркозом внебрюшинно разрезом Пирогова: кнаружи от точки Мак-Бурнея почти у гребня подвздошной кости, в полость абсцесса входят со стороны боковой стенки, полость осушают, обследуют пальцем (возможно наличке каловых камней, которые нужно удалить) и дренируют. Рана заживает вторичным натяжением. Отросток удаляют спустя 2-3 месяца. При ретроцекальном расположении отростка абсцесс локализуется забрюшинно кзади.
2. Тазовый абсцесс – характеризуется учащенным жидким стулом со слизью, тенезмами, зиянием ануса или учащением мочеиспускания, иногда с резями (из-за вовлечения в процесс околопрямокишечной или околопузырной клетчатки). Лечение. Вначале, в стадии инфильтрата – антибиотики, теплые клизмы 41-50?, спринцевание; при абсцедировании – появлении рязмягчения – вскрытие. Предварительно обязательно опорожнение мочевого пузыря катетером!! Обезболивание общее. Положение на столе как на гинекологическом кресле. Прямая кишка или влагалище раскрываются зеркалами, пальцем определяется участок размягчения – на передней стенке кишки или заднем своде влагалища. Здесь производится пункция толстой иглой и при получении гноя, не вынимая иглы, абсцесс вскрывается по игле небольшим разрезом, который тупо расширяется, после чего полость промывается и дренируется. Дренаж подшивается к коже ануса или малой половой губе.
3. Поддиафрагмальный абсцесс – (встречается редко) – скопление гноя между правым куполом диафрагмы и печенью. Инфекция сюда попадает по лимфатическим путям забрюшинного пространства. Наиболее тяжелая форма абсцессов, летальность при которой достигает 30-40%. Клиника: одышка, боли при дыхании в правой половине грудной клетки, сухой кашель (симптом Троянова). При осмотре – отставание правой половины грудной клетки в дыхании, болезненность при поколачивании; при перкуссии – высокое стояние верхней границы печени и опускание нижней границы, печень становится доступной пальпации, выбухание межреберных промежутков, френикус-симптом справа. Общее состояние тяжелое, высокая температура с ознобами, потами, иногда иктеричность кожных покровов.
При рентгеноскопии – высокое стояние и ограничение в подвижности правого купола диафрагмы, выпот в синусе – "содружественный экссудативный плеврит". При сформировании абсцесса горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем (за счет наличия газообразующих форм флоры).
Лечение – хирургическое. Доступ затруднителен, ввиду опасности инфицирования плевры или брюшной полости.
1. Внеплевральный доступ (по Мельникову) – по ходу одиннадцатого ребра с резекпией его, рассекается задний листок надкостницы, отыскивается переходная складка плевры (синус), который тупо отслаивается от верхней поверхности диафрагмы кверху, рассекается диафрагма и вскрывается гнойник, который дренируется.
2. Внебрюшинный (по Клермону) – по краю реберной дуги через все слои доходят до поперечной фасции, которая вместе с брюшиной отслаивается от нижней поверхности диафрагмы, после чего гнойник вскрывается. Оба эти способа опасны возможностью инфицирования плевры или брюшной полости из-за наличия инфильтрата и спаек, затрудняющих выделение.
3. Трансабдоминальный – вскрытие брюшной полости в правом подреберье, отграничение ее салфетками с последующим проникновением в полость абсцесса по наружному краю печени.
4. Трансторокальный – через грудную стенку в области 10-11 межреберья или с резекцией 10-11 ребра а)одномоментное, если при достижении плевры она оказывается непрозрачной, экскурсии легкого не видно, синус запаян; производится пункция толстой иглой и вскрытие по игле, б) двухмоментное – если плевра прозрачна – видны экскурсии легкого – синус не запаян, плевра смазывается спиртом и йодом,-/химическое раздражение и туго тампонируется – (механическое раздражение) (1-ый этап)Через 2-3 дня тампон удаляется и, убедившись что синус запаян, производится пункция и вскрытие с дренированием абсцесса (2-й этап). В некоторых случаях, при нежелательности отсрочки, вскрытие абсцесса синус подшивается к диафрагме по окружности диаметром около 3 см стебельчатым швом атравматической иглой и в центре подшитого участка абсцесс вскрывается.
5. По Литтману.
Пилефлебит – тромбофлебит воротной вены, является следствием распространения процесса с вен брыжеечки отроска по брыжеечным венам. Встречается в 0,015-1,35% (по Кузину). Представляет собой крайне тяжелое осложнение, сопровождается высокой, гектической температурой, повторными ознобами, цианозом, иктеричностью кожных покровов. Наблюдаются острые боли по всему жиэоту. В последующем – множественные абсцессы печени. Обычно заканчивается смертью через несколько дней, иногда сепсисом.(В клинике было 2 случая пилефлебита на 3000 наблюдений). Лечение: антикоагулянты в соче-тании с антибиотиками широкого спектра действия, желательно с непосредственным введением в систему воротное вены путем катетеризации пупочной вены или пункцией селезенки.