Нарушения функции автоматизма

Синусовая тахикардия. Частота сердечных сокращений больше 90 в Г. Интервал Т—Р укорочен иногда настолько, что зубец Р сливается с зубцом Т предшествующего комплекса, QRS не изменен. При резкой тахикардии сегмент S—Т смещается вниз и могут появляться отрицательные зубцы Т (рис. 4а).

Синусовая брадикардия. Частота сердечных сокращений реже 60 ударов в минуту. Форма зубца Р и комплекса QRS не изменена. Сегмент Т—Р и PQ удлинены (рис. 4б).

Синусовая аритмия. Ритм предсердий и желудочков одинаковый, но неправильный. Изменяется сегмент Т—Р. Различают синусовую аритмию, при которой импульс постоянно возникает в одной и той же точке синусового узла. Р и PQ одинаковы во всех комплексах. В других случаях наблюдается мигрирование водителя сердечного ритма внутри синусового узла. При этом меняется форма зубца Р, длительность PQ. Синусовая аритмия может быть связана с миграцией водителя сердечного ритма от синусового к атриовентрикулярному узлу. В этом случае меняется форма Р, постепенно укорачивается P-Q (рис. 4в).

Узловой ритм. При угнетении синусового узла начинает проявляться автоматизм атриовентрикулярного узла. На ЭКГ наблюдается брадикардия, форма желудочкового комплекса не изменена. Регистрируется отрицательный зубец Р. Чем ниже исходная точка возникновения импульсов в атриовентрикулярном узле, тем реже ритм сердца. При узловом ритме из верхней части узла Р расположен перед QRS, Р—Q укорочен; из средней части узла зубец Р отсутствует; из нижней части узла Р расположен между QRS и зубцом Т.

НАРУШЕНИЕ ВОЗБУДИМОСТИ

Экстрасистолией называют преждевременное сокращение сердца. По месту локализации очага преждевременного импульса различают экстрасистолы синусовые, предсердные, узловые и желудочковые. Экстрасистолы встречаются единичные, частые, групповые. Они могут возникать нерегулярно или с определенным ритмом (аллоритмия): через одно нормальное сокращение — бигеминия, через два — тригеминия и т. д. Экстрасистолы бывают политопными. Иногда наблюдаются интерполированные (вставочные) экстрасистолы.

Синусовая экстрасистола. На ЭКГ наблюдается преждевременный сердечный комплекс с обычной конфигурацией. Интервал PQ экстрасистолического комплекса может быть слегка укорочен. Пауза после экстрасистолы равна или несколько короче нормальной (рис. 5А).

Предсердная экстрасистола — преждевременное возбуждение с обычным желудочковым комплексом, но с измененным зубцом Р. Он бывает заостренным, расщепленным, уплощенным, иногда отрицательным. Интервал Р—Q тем короче, чем ближе расположен патологический очаг к атриовентрикулярному узлу. Пауза после экстрасистолы несколько удлинена (рис. 5Б).

Узловая экстрасистола — преждевременное возбуждение с обычным желудочковым комплексом. Если импульс исходит из верхнего отдела атриовентрикулярного узла, наблюдается отрицательный Р с укороченным интервалом Р—Q (рис. 5 В, а), из среднего его отдела — зубец Р отсутствует (рис.5 В, б); из нижней (рис. 5 В, в) части — отрицательный Р регистрируется между комплексом QRS и зубцом Т. После экстрасистол из верхней и средней части атриовентрикулярного узла компенсаторная пауза приближается к полной. Полная компенсаторная пауза может наблюдаться при экстрасистоле, исходящей из нижней части узла.

Желудочковая экстрасистола — это преждевременное возбуждение сердца под влиянием импульса, возникающего в одном из участков внутрижелудочковой проводящей системы. Характерно преждевременное возникновение желудочкового комплекса без предшествующего зубца Р. Комплекс QRS высокой амплитуды, уширен, деформирован и без сегмента S—Т переходит в зубец Т. Зубец Т направлен в сторону, противоположную основному зубцу комплекса QRS преждевременного возбуждения. После экстрасистолы отмечается полная компенсаторная пауза. При правожелудочковой экстрасистоле основной зубец комплекса QRS_{1, AVL, V5, V6} направлен вверх, T_{1, AVL, V5, V6} отрицателен. В отведении III, AVF, V1, V2 основной зубец комплекса QRS направлен вниз, Т положительный (рис. 6).

При левожелудочковой экстрасистоле наблюдается противоположная картина (рис. 7).

Для топической диагностики экстрасистол основное значение имеют грудные отведения по Вильсону.

Пароксизмальная тахикардия характеризуется резким учащением сердечных сокращений (от 150 до 220 ударов в минуту). Интервалы RR одинаковы.

Суправентрикулярная форма может быть синусового (чаще предсердного) и сравнительно редко узлового происхождения. Практически дифференцировать их очень трудно, так как единственной отличительной чертой служит форма зубца Р, а этот зубец при выраженной тахикардии часто наслаивается на предшествующие желудочковые комплексы. Комплекс QRS не изменен или изменен незначительно (аберрантен) (рис. 8).

При желудочковой пароксизмальной тахикардии импульсы исходят из желудочков, и на ЭКГ все комплексы имеют картину право- или левожелудочковых экстрасистол (рис. 9).

Мерцательная аритмия. Мерцание предсердий ха­рактеризуется отсутствием зубца Р, вместо которого имеется от 400 до 600 в минуту мелких неправильных волн различной амплитуды и ширины. Ритм желудочковых комплексов непра­вильный. Сегмент S—Т и зубец Т деформирован волнами мер­цания (рис. 10). Различают тахисистолическую форму мерца­ния предсердий, при которой число сокращений желудочков превышает 90 в минуту, и брадисистолическую, при которой желудочковых сокращений меньше 60 в минуту. Некоторые ав­торы выделяют нормосистолическую форму мерцательной арит­мии. Существует и пароксизмальная форма мерцательной арит­мии, когда мерцание предсердий появляется приступообразно, длится некоторое время и исчезает.

Трепетание предсердий. Вместо зубца Р видны пра­вильные волны одинаковой амплитуды с частотой 250—350 в минуту. Атриопентрикулярный узел не в состоянии пропустить такое количество предсердных импульсов и на желудочки пе­редается лишь каждый второй, третий или четвертый импульс. В этих случаях говорят о трепетании предсердий 2:1, 3:1, 4:1 и т. п. (рис. 11). Если интервалы между желудочковыми сокра­щениями меняются, то имеет место неправильная форма тре­петания предсердий.

НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ

Сииоаурикулярная блокада. Очередной импульс в синусовом узле или не возникает или не проходит в предсердия. В результате этого наблюдается периодическое выпадение одного сердечного сокращения. На ЭКГ в период длинной паузы отсутствует комплекс QRS и зубец Р.

Внутрипредсердная блокада. На ЭКГ наблюдаются уширенные зубцы Р с различными изменениями их формы.

Атриовентрикулярная блокада. Различают четыре степени атриовентрикулярной блокады.

I степень. Все синусовые импульсы проводятся к желудочкам, но интервал Р—Q всюду длиннее 0,20 секунды (рис. 12).

II степень. Наблюдается постепенное удлинение интервала Р—Q до момента выпадения комплекса QRS, вместо которого наступает длинная пауза. Это — неполная блокада с периодами Самойлова — Венкебаха (рис. 13). На ЭКГ периодически записывается зубец Р без последующего желудочкового комплекса.

	Рис. 10. ЭКГ при мерцании предсердий		Рис. 11. ЭКГ при трепетании предсердий (3:1)

Рис. 13. Неполная атриовентрикулярная блокада (II степень)

Рис. 12. Неполная атриовентрикулярная блокада (1 степень)

III степень. Синусовый импульс периодически не проводится на желудочки. Интервал Р—Q всюду одинаковый, но с определенной регулярностью регистрируется зубец Р без последующего желудочкового комплекса.

IV степень — полная атриовентрикулярная блокада. Синусовые импульсы возникают регулярно, но они не поступают в атриовентрикулярный узел. Предсердия имеют синусовый ритм, желудочки — узловой. Между зубцами Р и комплексами QRS нет никакой закономерности появления и лишь случайно они могут совпадать (рис. 14). При возникновении полной атриовентрикулярной блокады появляется иногда синдром Морганьи—Эдеме—Стокса.

Блокада ножек пучка Гиса. Импульсы блокируются в одной из ножек пучка Гиса. Диагноз блокады ножки ставится с помощью ЭКГ на основании следующих признаков:

1. Высокий зазубренный или расщепленный QRS.

2. Продолжительность QRS не менее 0,13 секунды.

3. Отклонение электрической оси сердца в сторону блокиро­ванного желудочка.

4. Противоположное направление комплекса QRS и зубца Т.

5. Увеличение интервала внутреннего колебания (I) выше 0,03 секунды для правого и больше 0,045 секунды для левого желудочков. Наблюдаются случаи отсутствия одного из перечисленных выше признаков блокады, тогда принято говорить о неполной блокаде ножек пучка Гиса.

	Рис. 14. Полная атриовентрикулярная блокада (IV степень)

Рис. 16. Блокада правой ножки пучка Гиса

Рис. 15. Блокада левой ножки пучка Гиса

		Рис. 18. ЭКГ при мелкоочаговом инфаркте миокарда в области передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки.
	Рис. 17. ЭКГ при стенокардии

При блокаде левой ножки Гиса R₁, _{AVL, V5, V6} широкий, высокий, расщепленный. Сегмент S—Т смещен вниз, Т₁ AVL, V5, V6 отрицателен, S_III, AVF, V1, V2 глубокий, может быть комплекс типа QS, сегмент S—Т смещается вверх. T_III, AVF, V1, V2 бывает положительным (рис. 15). Время возникновения внутреннего отклонения колеблется от 0,07 секунды до 0,09 секунды.

При блокаде правой ножки пучка Гиса S1 AVL. V5, V6 широкий зазубренный, Т положительный. В III отведении комплексы имеют обратную картину. В отведениях V1, V2 регистрируется комплекс типа rSr' или rSR'. Время возникновения внутреннего отклонения удлинено до 0,07 секунды. Зубец Т отрицательный (рис. 16).