Искривление позвоночника. Лечение.

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ

1. Врожденный вывих бедра. Этиология. Патогенез. Клиника.

2. Врожденный вывих бедра. Ранняя диагностика и консервативные методы лечения врожденной патологии тазобедренных суставов у детей.

3. Врожденный вывих бедра. Рентгенодиагностика врожденного вывиха бедра.

4. Врожденный вывих бедра. Профилактика и диспансеризация.

5. Хирургические методы лечения детей с врожденным вывихом бедра. Предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация, прогноз.

6. Врожденный вывих бедра и диагностика у детей до 1 года жизни,

7. Показания к консервативному методу лечения и сроки выполнения детей до 1 года.

8. Врожденный вывих бедра у детей. Клиника и диагностика старше 1 года.

9. Показание к оперативному методу лечения и сроки их выполнения у детей старше 1 года.

10. Кривошея. Этиология. Патогенез.

11. Кривошея. Классификация. Диагностика.

12. Кривошея. Современные методы хирургического лечения кривошеи у детей в зависимости от генеза, возрастные показания оперативного лечения, прогноз.

13. Косолапость. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика.

14. Косолапость. Современные методы лечения врожденной косолапости.

15. Косолапость. Показания к консервативной терапии.

16. Косолапость. Оперативные методы лечения. Сроки оперативного лечения.

17. Искривление позвоночника. Этиология. Клиника. Диагностика.

18. Искривление позвоночника. Виды искривления позвоночника.

19. Искривление позвоночника. Лечение.

20. Сколиоз. Клиника диагностика. Лечение.

Конец формы

1. Искривление позвоночника. Этиология. Клиника. Диагностика

Основные причиныИскривление позвоночника – это деформация позвоночного столба, его отклонение от естественного (вертикального положения). Такие искривления могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные искривления позвоночника возникают из-за каких-либо нарушений внутриутробного формирования скелета, к таким искривлениям относятся, например, формирование клиновидных позвонков, деформация ребер и пятого поясничного позвонка и другие. Приобретенные искривления позвоночника могут возникать вследствие различных причин. В частности, причиной искривления позвоночника могут быть перенесенные заболевания – такие, как рахит, полиомиелит или туберкулез. Другая причина – травмы (переломы позвоночника). Также возможно развитие искривление позвоночника (преимущественно, в детском возрасте) из-за неправильного стояния, сидения или нерационально организованных занятий спортом.

Во взрослом возрасте искривления позвоночника может развиваться из-за неправильного стояния или сидения, связанного с профессией пациента. В группе риска находятся представители таких профессий, как скрипачи, сапожники, часовщики, а также все те, чья работа связано с длительным сидением (офисные работники, водители и т.п.).

Существует несколько видов искривления позвоночника: кифоз (искривление назад), лордоз (искривление вперед), сколиоз (боковое искривление), а также кифосколиоз (сочетание бокового искривления и искривления назад). Для каждого из видов искривления существуют свои специфические причины. Например, кифоз чаще развивается как осложнение других болезней (рахит, туберкулез, остеопороз) и травм. Причиной лордоза могут быть различные заболевания позвоночника, сопровождающиеся сгибательными контрактурами. Сколиоз часто развивается в школьном возрасте вследствие длительного сидения за партой, а также ношения портфеля или сумки на одном плече или в одной руке.

Фактором, увеличивающим риск развития искривления позвоночника из-за большинства описанных причин, является недостаточное физическое развитие вследствие малоподвижного образа жизни и отсутствий занятий спортом, а именно слабость прилегающей к позвоночнику мускулатуры (отсутствие так называемого «мышечного корсета»).

Сколиоз - это боковое отклонение от физиологического выпрямленного положения. Чаще всего возникает у школьников и студентов. Диагностировать его сложно, деформация заметна только при утомленных мышцах спины и исчезает после отдыха. Со временем искривление наблюдается постоянно, нарушаются форма грудной клетки и осанка, плечи и лопатки находятся на разной высоте. Следующая степень развития заболевания - значительное снижение подвижности позвоночника, болевой синдром при физических нагрузках. Крайняя степень сколиоза приводит к нарушению работы внутренних органов, появлению сопутствующих заболеваний.

Кифоз проявляется в виде постоянной сутулости, в некоторых случаях наблюдается горбатость. Выделяют дугообразный кифоз, когда определенный отдел позвоночника искривляется назад, и угловой - искривление затрагивает только небольшой участок позвоночника.

Дугообразный кифоз характеризуется наклоном плеч вниз и вперед, что приводит к уменьшению дыхательной емкости грудной клетки, выпячивается и слегка отвисает живот, верхняя часть корпуса наклоняется вперед. Такое искривление может привести к развитию клиновидной деформации грудной клетки и дегенерации межпозвонковых хрящей.

Угловой кифоз чаще всего возникает при поражении нескольких позвонков туберкулезом и представляет собой горб, при котором консервативное лечение не дает результатов, а оперативным путем убрать деформацию удается не всегда.

Лордоз наиболее характерен для поясничного отдела позвоночника, это сильный изгиб выпуклостью вперед. Может развиваться при беременности или наличии избыточного веса, особенно в зоне живота. Пытаясь сохранять равновесие, человек выпячивает живот вперед, а верхнюю часть туловища отклоняет назад. Встречается и профессиональный лордоз, например, у танцоров бальных танцев. Также причинами развития лордоза могут стать рахит, вывихи тазобедренных суставов, различные патологии позвоночника (опухоли, пороки развития, спондилолистез).

Проявляется лордоз нарушениями осанки и болями в позвоночнике и приводит к хроническому перенапряжению позвоночника, растяжению мышечного и связочного аппаратов спины, ограничению физической активности. Лордоз нарушает нормальную работу многих внутренних органов человека - сердца, легких, почек, пищеварительного тракта.

Основная функция позвоночника опорная, позволяющая обеспечивать жесткость скелета и сохранять привычную форму тела. Поэтому позвоночник крепкий, обладает определенной гибкостью, обеспечивающей равновесие тела, и имеет четыре естественных изгиба (физиологические изгибы), действующих как пружина, которые смягчают резкие вертикальные нагрузки на позвоночник (прыжки и т.д.), позволяют реагировать на стрессы, связанные с весом тела и его движениями, а также поглощать толчки и удары во время ходьбы. Изгибы, обращенные выпуклостью вперед, называются лордозы (шейный и поясничный), а изгибы, обращенные выпуклостью назад – кифозы (грудной и крестцовый). Кифозы – первичные изгибы, имеющиеся при рождении. Лордозы – вторичные изгибы, формирующиеся по мере роста позвоночника. Физиологические изгибы могут деформироваться из-за болезни, или неправильной осанки, связанной со слабым мышечным корсетом и отсутствием поддержания тонуса мышц спины, поэтому позвоночник начинает работать плохо, мышцы и связки становятся излишне растянутыми, или сжатыми, а позвонки и их соединения начинают изнашиваться, в результате в спине возникает боль Диагностики искривления позвоночника Искривление позвоночника можно выявить в самую первую очередь при осмотре. К числу признаков, которые удается отметить при обычном осмотре таких больных, можно причислить как кривизну позвоночника при наклоне вперед, так и различное расстояние от прижатой к боку руки до талии, а также несимметричное расположение лопаток. Различная высота плеч – это еще один симптом данного недуга, который особенно сильно заметен у всех тех представительниц слабого пола, которые предпочитают регулярно носить сумку на одном и том же плече. 2.Искривление позвоночника. Виды искривления позвоночника. Позвоночник является основой скелета и выполняет в организме человека две важнейшие функции - опорно-двигательную и защитную. Когда функции позвоночника нарушаются, нервный импульс с трудом проходит к тканям и клеткам в разных участках тела. Со временем именно в этих местах будут развиваться различные заболевания. Если при учебе или работе соблюдать правильную осанку, то нагрузка на позвоночник распределяться равномерно и отдельные участки не будут перегружаться. Искривление позвоночника - это состояние позвоночного столба, выражающееся в отклонении его продольной оси от вертикали. Существует несколько видов искривления позвоночника (по форме и степени отклонения) Сколиоз Сколиоз – это генетически обусловленное заболевание опорнодвигательного аппарата, характеризующееся боковым искривлением позвоночника (во фронтальной плоскости), со скручиванием позвонком в процессе их роста (является патологическим состоянием). Сколиоз бывает врожденным и приобретенным. Причины возникновения сколиоза (большинство случаев сколиоза возникает по не совсем понятным причинам): врожденный сколиоз (неправильное развитие позвонков), связан с врожденными нарушениями структуры соединительных тканей с ослаблением связочных структур во всех системах организма, т.е. связки, предназначенные для удержания позвоночного столба в вертикальном положении, оказываются слишком слабыми для этого. Врожденному (первичному, наследственному) сколиозу могут сопутствовать различные врожденные изменения: нарушение развития (дисплазия) тазобедренных суставов, челюстнолицевые аномалии (раздвоение губы, несращение твердого неба), плоскостопие, аномалии желчевыводящих и мочевыводящих путей. приобретенный сколиоз возникает чаще всего у детей (идиопатический юношеский сколиоз) в возрасте от 5 до 15 лет (вследствие нарушения осанки), по мере того как ребенок учиться держать голову и сидеть, особенно у школьников, чему способствует неправильная поза во время учебных занятий, что ведет к неравномерной нагрузке на позвоночник и мышцы спины, утомляет и ослабляет их. В дальнейшем возникают изменения связок позвоночника и формы самих позвонков. Также сколиоз у детей может быть следствием перенесенного рахита. Сколиоз у взрослых может развиваться в результате длительных асимметрических нагрузок на мышцы спины (так называемый профессиональный сколиоз скрипачей, швей, носильщиков и т.д.). В этих случаях искривление развивается медленно и редко достигает такой степени, как в детском и юношеском возрасте. Сколиоз может быть также следствием врожденных нарушений обмена веществ, результатом поражений при некоторых заболеваниях, сопровождающихся разрушением боковых отделов тел позвонков на большем или меньшем протяжении, например при туберкулезном спондилите, опухолях, остеопорозе, дегенеративном заболевании дисков (остеоартрит) и т.д. У пациентов с повреждением позвоночника и спинного мозга может возникать искривление позвоночника в связи с параличом мышц спины (паралитическая форма сколиоза). А так называемый функциональный сколиоз может возникнуть при наличии у больного одной укороченной ноги. Кифоз Кифоз может быть дугообразным, когда тот или иной отдел позвоночника равномерно искривлен кзади, и угловатым, когда позвоночник резко искривлен на небольшом участке (в области нескольких позвонков). Дугообразный кифоз возникает, главным образом, в грудном отделе позвоночника (так называемая круглая спина). Причины развития дугообразной формы кифоза могут быть врожденная слабость мышц спины, перенесенный в детстве тяжелый рахит, длительное согнутое положение туловища (за станком, за письменным столом и т.д.). Наличие дугообразного кифоза не только нарушает осанку человека, но и ведет к уменьшению дыхательной емкости грудной клетки (так как полный вдох требует максимального разгибания позвоночника), а недостаточность дыхания может отрицательно сказаться на кровообращении. Нередко при дугообразном кифозе наблюдаются выдвинутые вперед и опущенные вниз плечи, выпяченный или несколько отвисший живот. Угловой кифоз возникает преимущественно в грудном отделе позвоночника и в этом случае называется горбом. Причиной чаще всего служит поражение позвонков туберкулезным процессом (спондилит) и их сплющивание под тяжестью вышележащих частей тела, что сопровождается выраженным укорочением туловища и резким выпячиванием груди. Эта деформация тяжело отражается на функции внутренних органов, на трудовойдеятельности и личной жизни больного. Лордоз Лордоз наблюдается обычно в поясничном отделе позвоночника. Наиболее часто он развивается при врожденных вывихах в тазобедренных суставах, при которых центр тяжести тела при вертикальном его поло жении переносится кпереди и, чтобы сохранить равновесии, туловище отклоняется назад, перегибаясь в пояснице. Физиологический поясничный лордоз может усиливаться при чрезмерном отложении жира на животе. Лордоз проявляется деформацией позвоночника и болями, обусловленными перераспределением нагрузки на тела позвонков и перерастяжением мышечно-связочного аппарата позвоночника. Активные движения пораженного отдела позвоночника ограничены. Лордозу часто сопутствует опущение внутренних органов (желудка, кишечника, почек), чем и объясняются различные нарушения в их работе

Диагностика сколиоза

Обследование начинают с общего осмотра. Обращают внимание на осанку (стоит прямо, сутулится, в какую сторону отклонено туловище). Отмечают положение головы, симметрию лица, уровень расположения надплечий, симметрию треугольников и характер линии талии. Фиксируют также расположение пупка, форму грудной клетки, а у девочек симметрию положения и развития молочных желез. Кроме того, нужно выяснить, на одном ли уровне расположены гребни подвздошных костей, нет ли деформации или укорочения нижних конечностей. При осмотре сзади определяют положение лопаток, наличие кифоза или лордоза в грудном отделе позвоночника, реберного горба, расположение межъягодичной складки. При осмотре сбоку (с обеих сторон) оценивают кифоз и протяженность реберного горба.

Очень важно осмотреть больного со сколиозом в процессе постепенного сгибания головы, грудного, поясничного отделов позвоночника и всего туловища вначале стоя, а затем сидя. В последнем случае неструктурная деформация позвоночника во фронтальной плоскости нивелируется. При осмотре больного в наклонном положении (стоя или сидя) хорошо видна асимметрия мышечного рельефа (в поясничном отделе; и реберный горб (в грудном отделе) на выпуклой стороне искривления. При неструктурных сколиозах этой асимметрии не бывает. Для оценки высоты реберного горба можно провести несложное измерение. С этой целью больному предлагают постепенно наклоняться вперед, и в момент, когда разница между сторонами (выбухающие и уплощенные ребра) станет максимальной, устанавливают горизонтально поперек позвоночника планку на уровне вершины реберного горба и измеряют расстояние от планки до грудной клетки с уплощенной стороны. Для более точных измерений высоты реберного горба используют специальные приборы. Для определения внешней формы позвоночника и грудной клетки при сколиозе предложен ряд конструкций сколиозометров, например кифосколиозометр Недригайловой, фотографирование на сетке по Гаглунгу и др.

Наиболее достоверную информацию о характере искривления позвоночника дает рентгенологическое исследование. Его следует проводить во всех случаях, когда клинически определяется деформация позвоночника. Выполняют рентгенографию позвоночника в переднезадней проекции в положениях стоя и лежа, а также делают профильный снимок — в положении больного лежа. Желательно на одной рентгенограмме снять весь позвоночник, а на прямом снимке получить изображение крыльев таза (особенно в период окончания роста). Для специальных целей иногда делают рентгенограммы в положении сидя с наклоном вправо и влево. Кроме определения этиологии, типа сколиоза, его степени и других характеристик на рентгенограммах отмечают признаки прогрессирования деформации (например, признак Мовшовича — относительный остеопороз нижнебоковых сегментов тел позвонков на выпуклой стороне дуги искривления), критерий роста позвоночника (тест Риссера). Последний имеет особо важное значение, т.к. окончание роста соответствует замедлению или прекращению прогрессирования сколиоза.

Завершая обследование больного со сколиозом, оценивают функцию внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы. Больной со структурным сколиозом обязательно должен быть осмотрен невропатологом для уточнения этиологии деформации и происхождения сопутствующих вторичных нарушений функции нервной системы (боль, нарушения чувствительности, движений и т.п.). При метаболических сколиозах важное значение имеет биохимическое исследование крови, мочи

Лечение сколиоза

Лечение зависит от возраста больного, типа сколиоза и степени деформации позвоночника.

Детский сколиоз при I и II степенях искривления позвоночника лечат консервативно. Важным условием успешного лечения является полноценное и богатое витаминами питание, регулярное пребывание на свежем воздухе, подвижные игры. Постель должна быть жесткой, для чего на кровать укладывают деревянный щит. Стул и стол на рабочем месте должны соответствовать росту. Нужно следить, чтобы ребенок сидел за столом прямо, а ноги его при этом достигали пола. Важна также правильная установка света, а при нарушении зрения обязательна его коррекция. Систематически проводят лечебную гимнастику и часто назначают ношение корсетов.

Консервативное лечение проводят также в специальных школах-интернатах для детей со сколиозом, в которых одновременно с обучением по обычной программе создан необходимый круглосуточный лечебный режим.

Одним из ведущих средств консервативного лечения сколиоза является лечебная физкультура. Физические упражнения оказывают стабилизирующее влияние на позвоночник, укрепляя мышцы туловища, позволяют добиться корригирующего воздействия на деформацию, улучшить осанку, функцию внешнего дыхания, дают общеукрепляющий эффект. ЛФК показана на всех этапах развития сколиоза, но более успешные результаты она дает при начальных формах сколиоза.

Противопоказаны физические упражнения, увеличивающие гибкость позвоночника и приводящие его к перерастяжению.

Комплекс средств ЛФК, применяемых при консервативном лечении сколиоза включает:

• лечебную гимнастику;
• упражнения в воде;
• массаж;
• коррекцию положением;
• элементы спорта...

Утренняя гимнастика, оздоровительная тренировка, активный отдых — необходимый каждому человеку двигательный минимум и складывается он из ходьбы, бега, гимнастики и плавания.

В том случае, если причиной возникновения сколиоза является разная длинна ног, под короткую ногу подкладывают стельку потолще, с помощью этого тазобедренный сустав принимает нужную (горизонтальную) форму, что выпрямляет позвоночник.

Оперативное лечение назначается при значительном и быстро прогрессирующем сколиозе и состоит в установке различного рода механических эндокорректоров, исправляющих кривизну позвоночника.

Как правило, полностью исправить искривление в детском возрасте возможно лишь при сколизе 1-2 степени, когда нет выраженных необратимых (диспластических) изменений в позвоночнике. При сколиозах 3-4 степеней можно добиться лишь остановки прогрессирования болезни.

По мере достижения окончания роста организма (16-18 лет) развитие сколиоза останавливается. Считается, что после 20 лет выпрямить позвоночник невозможно. Дальнейшее лечение носит общеукрепляющий и поддерживающий характер (лечебная физкультура, правильный режим дня, физиотерапия и массаж).

И в заключение: где бы вы не находились, не забывайте контролировать свою осанку. Это поможет вам избежать сколиоза.

Хирургическое лечение

Для лечения врождённого вывиха бедра применяют большое количество хирургических методов, которые можно разделить на группы:^[21]

1. Открытое вправление вывиха

2. Операции на проксимальном отделе бедренной кости (корригирующие варизирующие и деротационные остеотомии)

3. Операции на тазовом компоненте (остеотомия таза по Хиари)

4. Паллиативные операции (Шанца, Кенига)

Операция предложена Chiari для больных старше 4-х лет и является модификацией операции по созданию навеса. При данной операции головка бедра размещается ниже поверхности кости и капсулы сустава и коррегируется боковое смещение бедренной кости. Остеотомия делается на уровне вертлужной впадины, а бедренная кость и вертлужная впадина смещаются медиалъно. Нижняя поверхность проксималъного фрагмента образует крышу над головкой бедра. Операция по Chiari является процедурой, при которой не используются костные транплантанты, головка бедра размещается под поверхностью губчатой кости, способной к регенерации, и коррегируется латеральное патологическое смещение бедра, нижний отдел таза вместе с бедром смещается медиально

Паллиативные операции применяются при лечении застарелых врожденных вывихов бедра у подростков и детей при деформированной головке бедра, а также при наличии противопоказаний для открытого вправления . Паллиативные операции в большинстве своем направлены на создание дополнительного упора для бедренной кости (операция Шанца), образование навеса над головкой бедра (операция по Кенигу), отдаления точек прикрепления ягодичных мышц (операция Во-Лями) и артродез т/б сустава.

Послеоперационная реабилитация больных с врожденным вывихом бедра является одной из актуальных проблем ортопедии детского возраста. Нет единого мнения авторов о сроках гипсовой иммобилизации, о методике физиотерапии, о начале нагрузки на оперированную конечность. После оперативного вправления вывиха бедра и восстановления нормальных анатомических соотношений в суставе, возникают совершенно новые биомеханические и функциональные условия. Правильное дальнейшее развитие тазобедренного сустава, предупреждение возможных осложнений зависит от тщательно проведенной реабилитации.

Задачами восстановительного лечения являются: 1) улучшение функуционального состояния мышц и восстановление объема движений в суставе оперированной конечности; 2) в связи со структурными поражениями проксимального конца бедренной кости, возможным развитием дистрофических процессов, стимуляция регенеративно-трофических процессов в тканях оперированной конечности; 3) обучение правильной ходьбе.

Восстановительное лечение после открытого вправления врожденного вывиха бедра мы подразделяем на 4 периода: 1-предоперационный; 2-иммобилизации; 3-ранний восстановительный; 4-период обучения ходьбе.

I период- предоперационный. Подготовка ребенка к операции должна начинаться сразу после поступления его в стационар. Как указывалось выше, у детей с врожденным вывихом бедра определяются недоразвитие костей, образующих тазобедренный сустав, и изменения в нервно-мышечной системе - атрофия ягодичной мускулатуры и контрактура сгибателей и мышц, приводящих бедро. Для достижения благоприятных результатов оперативного лечения существенное значение имеет правильное ведение больных в послеоперационном периоде, своевременное и квалифицированное применения физических факторов и лечебной гимнастики.

Целью ЛФК в этом периоде является расширение запаса двигательных навыков и улучшение функционального состояния нервно-мышечного аппарата, улучшение соматического и психоэмоционального состояния детей, общее укрепление организма, улучшение кровообращения в ягодичных мышцах, обучение расслаблению мышц, совершенствование координационных движений. Для увеличения запаса двигательных навыков и улучшения координации движений ребенка следует обучить правильному и чёткому выполнению упражнений и изолированному сокращению и расслаблению мышц, а также выполнению именно тех упражнений, которые будут необходимы ему после операции, например сгибанию и максимальному отведению нижней конечности с опорой на скользящей плоскости. Комплекс ЛФК состоит из упражнений, направленных на укрепление мышц в целом и оказывающих избирательное влияние на отдельные мышечные группы. Сюда включаются упражнения на растягивание приводящей группы мышц и сгибателей бедра, укрепление средней и малой ягодичных мышц. Занятия проводятся групповым, а для детей дошкольного возраста игровым методом. Тем самым налаживается контакт с больным ребенком и ведется подготовка к предстоящим занятиям в послеоперационном периоде.

Физиотерапевтическое лечение предусматривает общее ультрафиолетовое облучение, электростимуляцию ослабленных мышц. Больным одновременно назначается избирательный массаж.

II - период иммобилизации при открытом вправлении с деторсионно-варизирующей, укорачивающей остеотомией бедра продолжается 2-3 недели, с реконструкцией вертлужной впадины до 4-5 недель. Иммобилизация осуществлялась полуторной кокситной гипсовой повязкой в положении сгибания под углом 30°, угол отведения - 35-45° в зависимости от величины ацетабулярного угла. При недоразвитии переднего края вертлужной впадины осуществляем внутреннюю ротацию, при недоразвитии заднего края конечность не ротируется.

Одной из ведущих причин развития асептического некроза головки бедра в послеоперационном периоде является компрессия суставных поверхностей (И.И. Мирзоева с соавт. 1976, К.С. Садырбаев с соавт. 1982). С целью профилактики асептического некроза головки бедра нами разработана методика разгрузки тазобедренного сустава. Для этого в повязку вгипсовываются кронштейны в верхней трети бедра и на сегменте тазового пояса. К кронштейнам крепятся кольца от аппарата Илизарова, которые соединяются между собой тремя штангами. Гипсовая повязка рассекается циркулярно в области тазобедренного сустава и осуществляется дистракция между кольцами до 5 мм.

Задачи лечебной гимнастики: укрепление мышц спины, живота, ягодичных мышц, внутренних ротаторов бедер и супинаторов стоп (при плоскостопии), растяжение и расслабление напряженных мышц, предупреждение контрактур в тазобедренных суставах, раздражение ростковых зон крыши вертлужной впадины. Лечебная физкультура в этом периоде направлена на повышение общего тонуса организма, улучшение функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Назначают упражнения общеукрепляющего характера, вовлекающие мускулатуру верхних конечностей, спины, живота, другой нижней конечности. Дыхательная гимнастика назначается с целью предупреждения гипостатической пневмонии. Больного несколько раз в день поворачивают. А.Ф. Каптелин (1969) в этот период не рекомендует производить изометрические (статическое) напряжение мышц оперированной конечности. Со второго-третьего дня после операции на область раны начинаем применять УВЧ-терапию, которая способствует стимуляции репаративных процессов, оказывает противоболевое и противовоспалительное действие. Процедуры отпускаются в олиготермических дозах, ежедневно по 6-10 минут (5-7 сеансов). С 8-го дня через гипс на область тазобедренного сустава назначается переменное магнитное поле низкой частоты, обладающее седативным и общеукрепляющим действием, кроме этого, отмечается усиление обменных процессов, кровообращения, трофики тканей. Продолжительность воздействия 10-20 минут на одно поле; процедуры проводим ежедневно, на курс до 15-20 воздействий. Целесообразно с целью сегментарного воздействия назначать УФО на неоперированный тазобедренный сустав. Для повышения реактивности и улучшения репаративных свойств назначалась витаминотерапия (витамины группы В, витамины А, С, Д), глюконат кальция в возрастных дозах, алоэ, Фибс, никотиновая кислота, противовоспалительные препараты (нимесил, ортофен, индометацин), иммуномодуляторы (левамизол, АТФ), хондропротекторы (румалон, мукартрин, артенатон), курантил, контрикал, метилурацил, препараты Са (кальцевита, кальций-сандоз форте, кальцинова), остеогенон.

III период реабилитации начинается через 2-6 недель после операции, когда ребенку меняем гипсовую повязку на отводящую шину Виленского с применением манжеточного вытяжения с грузом 1-2 кг.

Делится на два этапа:

1. этап пассивных движений в коленных, тазобедренных суставах.

2. этап пассивно-активных движений.

Задачи первого этапа - увеличить объем пассивных движений в оперированном суставе. Этот период лечения начинается после снятия передней стенки тазобедренной повязки. Сохранение основной повязки дает возможность без нарушения иммобилизации оперированной конечности рано начать восстановление движений в тазобедренных суставах.

Целью лечения на данном этапе является достижение максимальной амплитуды движений в оперированном суставе, укрепление разгибателей, отводящих мышц бедер, внутренних ротаторов бедра, укрепление мышц спины, живота, особенно косых, тренировка супинаторов стоп, подготовка тазобедренных суставов к осевой нагрузке.

Лечебная гимнастика начинается с пассивных упражнений с постепенно возрастающей амплитудой движений и сменой положения в коленном и тазобедренном суставах. Назначается щадящий режим двигательной активности. Для разгрузки головки бедра методист осторожно осуществляет тракцию конечности по оси и через 1 неделю назначают активные упражнения. Сразу по снятию гипсовой повязки применяют озокерит или парафин 3-4 раза на область коленного сустава оперированной конечности, а затем на область тазобедренного сустава на 30-40 минут при температуре 40-45 ежедневно, всего 20-25 процедур. Для стимуляции процессов энхондрального костеобразования кроме озокеритовых аппликаций применяем амплипульс на поясничную область, электрофорез кальция, фосфора и аскорбиновой кислоты, трипсина, новокаина и никотиновой кислоты.

Обращается внимание на расслабление мышц живота и тазобедренного сустава, чтобы движения осуществлялись в тазобедренном суставе без участия таза. Ребенка более старшего возраста следует научить контролю за правильностью выполнения этого упражнения наложением ладоней на передне-верхние ости подвздошных костей. Затем присоединяют пассивные движения на отведение и внутреннюю ротацию бедра. В этот период ребенка обучают повороту на живот через здоровую ногу с отведенной и поддерживаемой методистом оперированной ногой.

В положении лежа на животе производится разгибание конечности в тазобедренном суставе при сгибании в коленном суставе до 90 градусов.

Одновременно с лечебной гимнастикой применяют специальные укладки 2 раза в день по 40-60 мин при помощи шин или валиков, дающие возможность дозировано и целенаправленно менять положение в тазобедренном суставе.

С уменьшением болевой реакции и приучением больного к пассивным движениям в комплекс специальной лечебной гимнастики включаются активные движения.

Ребенку разрешается сидеть. Все мероприятия направлены на достижение максимальной амплитуды движений в оперированной конечности, профилактику контрактур, наращивание силы и выносливости мышц, дальнейшее укрепление организма. Конечность в этот период должна находиться в положении сгибания, умеренного отведения и обычно внутренней ротации. Ежедневно с помощью валиков оперированная нога укладывается в положение максимального сгибания. Первостепенное значение приобретают индивидуальные занятия методиста с больным, которые проводятся 1-2 раза в день по 20-40 минут. При разработке комплекса упражнений должны обязательно учитываться характер оперативного вмешательства, центрация и устойчивость головки бедра, особенности послеоперационного состояния вертлужной впадины, головки и шейки бедра, оперирующий хирург знакомит методиста с особенностями операции, они совместно определяют оптимальные положения конечности при разработке, ее интенсивность, объем движений. При недоразвитии переднего края вертлужной впадины и сохранении возрастной антеверсии шейки бедра головка лучше центрируется при внутренней ротации и движения следует разрабатывать в этом положении конечности с постепенным увеличением ротационных движений внутрь, а наружную ротацию начинаем осуществлять через 1-1,5 месяца. Наоборот, при недоразвитии внутреннего края вертлужной впадины - внутренняя ротация может привести к вывихиванию головки кзади. При вальгусном положении шейки бедра, недостаточно развитой крыши вертлужной впадины приведение бедра надо проводить крайне осторожно, так как возможна релюксация головки. После снятия гипсовой повязки проводится дозированная нагрузка на различные отделы вертлужной впадины, в зависимости от рентгенологических данных и учитывая показатели индекса стабильности, косвенно говорящем о развитии различных отделов вертлужной впадины.

На 40-50 день после снятия гипса включаем упражнения на приведение в оперированном суставе. К концу второго месяца занятий сгибание в тазобедренном суставе достигает 80-90°, отведение - 40°, приведение - 10°.

При хорошей подвижности в тазобедренном суставе и положительной динамике рентгенологической картины приступаем ко II этапу - укреплению мышц тазобедренного сустава с акцентом на разгибательно-отводящую мускулатуру с помощью активных упражнений. Наша задача на этом этапе - приблизить амплитуду активных движений к амплитуде пассивных. В комплекс вводятся упражнения на удержание конечности на весу вначале с помощью методиста, затем самостоятельно.

Все процедуры сочетаются с массажем мышц спины, живота, оперированной конечности. Массаж в этот период проводят общий с элементами растирания, разминания, но исключением элементов рубления, так как у детей отмечаются дистрофические изменения в тазобедренных суставах, а в позвоночнике на фоне дистрофических изменений позвонков имеется большая подвижность межпозвоночных дисков. Массаж в комплексе лечебных мероприятий применяется после снятия гипсовой повязки. В начале осуществляется легкий поверхностный массаж, включающий поглаживание, которое оказывает успокаивающее действие, но способствующее усилению крово- и лимфообращения оперированной конечности, рассасыванию инфильтратов в мышцах и снятию болевого синдрома, ограничивающего объем движений в тазобедренном суставе. Физиолечение в этот период зависит от задач, предъявляемых к нему. Для облегчения разработки движений в суставах назначаются парафин-озокеритовые аппликации, фонофорез с лидазой или террилитином, грязелечение, для улучшения трофических процессов в тканях, повышения тонуса мышц - индуктотермия, массаж и электростимуляция мышц нижних конечностей, для усиления консолидации - электрофорез с кальцием и фосфором и т.п. Во второй половине этого периода используется и механотерапия.

При выписке больного инструктор по лечебной физкультуре обучает родителей основным приемам массажа и комплексу упражнений. Ребенок выписывается в отводящей шине с исключением нагрузки на конечность.

III - период продолжается 8-9 месяцев, через 2,5-3 месяца после операции. Ребенок госпитализируется в стационар для удаления металлических конструкций, так как к этому времени наступает консолидация костных фрагментов. Задачей этого периода является дальнейшее увеличение движений в оперированном суставе, общая тренировка всего организма и укрепление мышц спины, живота, оперированной конечности и особенно ягодичных мышц. Широко используются занятия на блоковой системе, укрепленной к кровати больного. Таз фиксируется с помощь<