Травма почек, мочевого пузыря и уретры у детей. Клиника, диагностика. Современные методы исследования. Лечение.
Клинические проявления
Зачастую какие-либо особенные клинические признаки тупой травмы мочевого пузыря не наблюдаются. Сильная боль от перелома таза делает их распознание ещё более затруднённым. Причиной летального исхода (12-22%) чаще всего служат тяжёлые и \ или множественные сочетанные повреждения мочевого пузыря \ сосудов.
Симптомами повреждения считаются ощущение дискомфорта в надлобковой области и неспособность опорожнять мочевой пузырь, а к признакам относятся гематурия (в 95% случаев - макрогематурия), болезненность при дотрагивании \ давлении на надлобковую область, признаки обширной травмы в тазовой полости \ промежности, кишечная непроходимость, отсутствие кишечных шумов, вздутие живота (в сочетании с внутрибрюшинным разрывом, мочевым асцитом, признаками брюшного сепсиса (в случаях поздней диагностики)).
Диагностические обследования
Для диагностики повреждения мочевого пузыря можно использовать статическую или компьютерную томографическую цистографию. Поскольку мочевой пузырь представляет собой систему накопления, характеризующуюся низким давлением и значительной пластичностью, внутрипузырное давление следует увеличить посредством наполнения мочевого пузыря, иначе повреждение можно легко пропустить. Обычная цистографическая фаза при проведении стандартной экскреторной урографии или стандартной компьютерной томографии с применением контрастного вещества, когда используется только пассивное наполнение мочевого пузыря через катетер, НЕ ДОСТАТОЧНА, чтобы исключить вероятность повреждения мочевого пузыря;
Необъяснимо высокий уровень электролитов в сыворотке крови, азота и креатинина в мочевине крови должен вызвать подозрение на внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Это происходит, когда моча попадает в брюшную полость (мочевой асцит) и систематически перепоглощается. Полезно провести культивирование на моче, когда повреждение проявляется поздно. Ультрасонография ненадёжный способ диагностики даже в сочетании с ретроградной инъекцией контрастного вещества.
Лечение
Контузия --Наблюдение или только дренирование через катетер.
Пока пациента с большой гематомой в тазу или деформированной шейкой мочевого пузыря не выпишут из стационара или нормальная анатомия в достаточной степени не восстановится, а гематома не рассосётся, требуется трансуретральное дренирование мочевого пузыря.
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря --При таком повреждении обычно возникает большой разрыв в области верхушки мочевого пузыря. Стандартный вариант лечения - типичная хирургическая восстановительная операция с применением рассасывающихся швов.
Только дренирование через катетер допустимо при минимальных ятрогенных повреждениях (например, резектоскопом). Возможно выборочное применение лапароскопической техники восстановительных операций при ятрогенных повреждениях мочевого пузыря лапароскопом.
Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря --В большинстве случаев еденичные неосложнённые повреждения можно вылечить при помощи только трансуретрального дренирования мочевого пузыря. На 10 день необходимо провести цистографию; к этому времени в 85% случаев повреждения мочевого пузыря заживут самопроизвольно. Пока используется катетер, с профилактической целью принимаются антибиотики. В подавляющем большинстве случаев при использовании такого способа лечения повреждения заживаление происходит в течение не более 3 недель.
Повреждение уретры у детей.
Повреждения уретры у детей схожи с таковыми у взрослых. Существует лишь одно значительное отличие: тяжелые переломы таза у детей встречаются чаще, чем у взрослых. При этом повреждения заднейуретры могут включать и простатическую уретру, и шейку мочевого пузыря, при этом нередко проис-ходит полный разрыв (69% против 42%). Растяжения стенки уретры встречаются реже, чем у взрослых.Чем более проксимально расположено повреждение, тем больше риск возникновения недержания мочи,импотенции и образования стриктур.
Травмы уретры среди травм мочеполовых органов занимают первое место по частоте. Травмы уретры у женщин бывают крайне редко. Повреждения уретры бывают закрытыми и открытыми. При воздействии прямого удара повреждается, как правило, бульбозная часть уретры, которая раздавливается между костями таза, к которым она фиксирована, и травмирующим предметом. Висячий отдел уретры благодаря своей подвижности повреждается очень редко. Наиболее часто травмируется задний отдел уретры (перепончатая и простатическая части). Травма этого отдела уретры чаще всего возникает при переломах костей таза. Различают непроникающие и проникающие травмы уретры. К первым относят повреждения слизистой и фиброзной оболочек, а проникающие повреждения делятся на неполные и полные. Основными симптомами повреждения уретры являются боль в промежности, задержка мочеиспускания, болезненные позывы на мочеиспускание и уретроррагия (выделение крови из уретры вне акта мочеиспускания). При осмотре можно обнаружить гематому промежности, а при пальцевом исследовании прямой кишки выявляется затек мочи в парауретральную клетчатку. Как правило, над лоном пальпируется переполненный мочевой пузырь. Степень травмы уретры и его локализация устанавливаются с помощью ретроградной уретрографии, при которой выявляется затекание контрастного вещества в парауретральное пространство. Заведение катетера в уретру с диагностической целью нужно считать нецелесообразным, так как с помощью этого метода не удается решить вопрос о характере повреждения уретры, но можно нанести дополнительную травму и занести инфекцию в мочеиспускательный канал. Диагностика. При пальцевом ректальном исследовании выявляется припухлость парапростатической клетчатки, нечеткость контуров предстательной железы и выраженная болезненность при пальпации этой области. Выделение крови из наружного отверстия уретры после этого исследования характерно для повреждения в простатическом отделе уретры.
Основным методом диагностики повреждений уретры является ретроградная уретрография, выявляющая затекание рентгено-контрастного вещества в парауретральные ткани. Размеры и расположение затека позволяют судить о степени, обширности и локализации повреждения. Более точным методом диагностики является уретрография: затек контрастного вещества за пределы уретры свидетельствует о ее разрыве.
При оказании первой помощи больным с повреждением уретры с целью выведения мочи можно произвести надлобковую капиллярную пункцию. При повреждении уретры больным необходимо производить оперативное вмешательство. Оно может заключаться только в наложении эпицистостомы и дренировании урогематомы (при тяжелом общем состоянии больного или отсутствии опытного хирурга) или же преследовать цель не только отведения мочи, но и восстановления целости уретры. Последнее может быть осуществлено путем иссечения краев поврежденной уретры, проведения трансуретрально трубки, на которой производится сшивание концов уретры (первичный шов уретры). Некоторые урологи не производят сшивания концов уретры, а оперативное вмешательство заканчивают проведением трубки через поврежденную уретру и дренированием урогематомы. В таких случаях восстановление непрерывности уретры происходит путем образования соединительно-тканного рубца на трубке. Как при наложении первичного шва, так и при тунелизации разорванной уретры в послеоперационном периоде требуется длительное бужирование уретры. При невозможности восстановительного вмешательства при оказании первой хирургической помощи развивается стриктура уретры.
Диагностика
Сложность диагностики повреждений живота, особенно закрытых, обусловлена стертостью клинических проявлений, разнообразием одновременных повреждений органов брюшной полости наличием сочетанной травмы. Большинство пострадавших поступают в состоянии шока, изменяющего клиническую картину повреждений внутренних органов.
а) клиническая диагностика.
Осмотр. Описание ран по признакам:
1. Локализация раны по отношению к общепринятым анатомическим ориентирам.
2. размеры её в см.
3. Конфигурация
4. Направление раны
5. Характер краёв
6. Состояние кожи вокруг раны, с указанием распространённости изменений.
7. Наличие кровотечения.
Жалобы. Основной жалобой пострадавших является боль в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации. Следует подчеркнуть, что в некоторых случаях боль в области травмы отсутствует или может быть незначительной, в то время как боль в зоне характерной иррадиации является довольно сильной. Так же жалобы на тошноту, рвоту, задержку стула и газов, нарушение мочеиспускания, гематурию, тенезмы, выделение крови из прямой кишки. Так же жалобы, связанные с кровопотерей: резкая слабость, головокружение, холодный пот, нарушение зрения, периодическая потеря сознания.
Анамнез. Тщательный сбор анамнеза, обстоятельств, связанных с травмой, может дать многое для установления характера повреждения, особенно при закрытой травме живота.
Объективное обследование. Заслуживает внимания та вынужденная поза, которую пострадавший старается сохранять и изменение которой приводит к резкому усилению боли. Осмотр брюшной стенки начинают с определения характера дыхательных экскурсий нижних отделов грудной клетки и живота. При осмотре живота можно обнаружить ссадины, кровоподтеки и кровоизлияния. Используют методы пальпации, перкуссии и аускультации. Так же пальцевое исследование прямой кишки.
б) Методы исследования. Лабораторные методы исследования: клинические анализы крови и мочи, исследование жидкости, полученной из брюшной полости.
Инструментальные методы диагностики. Обязательны такие лечебные мероприятия, как проведение зонда в желудок и катетеризация мочевого пузыря.
Лапароцентез производят пострадавшим с неясной клинической картиной, при подозрении на повреждение органов брюшной полости.
Лапароскопия привлекает многих хирургов своей возможностью в значительном числе наблюдений без оперативного вмешательства установить точный топический диагноз.
Рентгенологические методы диагностики. Используют как безконтрастные, так и контрастные методы исследования. Обзорная рентгенография является быстрым, щадящим и достаточно информативным методом исследования при травме живота. К рентгеноконтрастным методам относится гастрография, цистография, экскреторная урография, ретроградная пиелография и вульнерография. Особое место занимает антография.
Так же используются радиоизотопные методы диагностики, ультразвуковая диагностика.ъ
Хирургическое лечение
• Оптимальный доступ — срединная лапаротомия.
• Наиболее важные моменты в хирургическом лечении травм живота — тщательная ревизия орагов брюшной полости для выявления всех возможных повреждений. Первая задача врача — своевременная диагностика и остановка внутрибрюшных кровотечений. В экстренных случаях на фоне массивной инфузионной терапии немедленно проводят оперативное вмешательство •• Кровотечение из аорты и её основных ветвей во время операции временно останавливают путём наложения сосудистого зажима, одновременно выполняя реанимационные мероприятия, реинфузию крови •• Паренхиматозные кровотечения останавливают тугой тампонадой салфектами •• Нежизнеспособные участки кишечника резецируют с помощью аппаратного шва •• Основной этап операции выполняют после стабилизации состояния больного •• У больных в критическом состоянии выполнение основного этапа может быть отсрочено (тактика «Damage Control»). В таком случае проводят временное закрытие брюшной стенки и продожают интенсивную терапию до выведения из шока. Оперативное лечение проводят через 12–24 часа.
• При повреждениях печени, прежде всего необходимо выполнить тщательный гемостаз •• Неглубокие, но кровоточащие трещины печени ушивают матрацными или крестовидными швами •• При наличии размозжения или значительных разрывов с практически полным отрывом части печени, эту часть удаляют. При необходимости проводят гепатооментопексию.
• Повреждения кишечника. Резаные раны (в ранние сроки) ушивают. При разрывах при тупых травмах, огнестрельных ранениях, множественные резаные раны на ограниченном протяжении показана резекция соответствующего участка кишечника. В случае множественных ран, анастомозов, клинической картины перитонита, забрюшинной гематомы показана назоинтестинальная интубация кишечника для декомпрессии в послеоперационном периоде.
• Повреждения почек. Ушибы и внутритканевые гематомы лечат консервативно. Открытые раны ушивают с наложением разгрузочной пиелостомы. При размозжении части почки выполняют резекцию соответствующего полюса, в случае полного размозжения почки (и наличии функционирующей второй) выполняют нефрэктомию. Повреждение сосудов почечной ножки не является показанием к нефрэктомии (показано наложение сосудистого шва).
Диагностика
В больнице ребенка осматривает детский невропатолог, нейрохирург или травматолог. Он тщательно выясняет жалобы, собирает анамнез (историю заболевания), проводит общий и неврологический осмотр. Назначаются дополнительные методы диагностики. Основными являются рентгенография черепа, нейросонография (у маленьких детей), эхо-энцефалография (Эхо-ЭГ). При необходимости — компьютерная томография головного мозга (КТ), магниторезонансная томография (МРТ), электроэнцефалография (ЭЭГ), люмбальная пункция.
Рентгенография черепа проводится большей части больных. Целью данного исследования является выявление переломов черепа. Наличие любого повреждения костей черепа автоматически переводит травму в разряд средне-тяжелых или тяжелых (в зависимости от состояния ребенка). Иногда у маленьких детей с благополучной клинической картиной на рентгенограммах выявляются линейные переломы костей черепа. Судить о состоянии вещества головного мозга по рентгенограммам нельзя.
Нейросонография (НСГ) — это ультразвуковое исследование головного мозга. На нейросонограммах хорошо видно вещество головного мозга, желудочковая система. Можно выявить признаки отека головного мозга, очаги ушиба, кровоизлияний, внутричерепные гематомы. Процедура проста, безболезненна, быстро выполняется, не имеет противопоказаний. Ее можно проводить многократно. Единственное ограничение нейросонографии — наличие так называемых «естественных ультразвуковых окон» — большого родничка или тонких височных костей. Метод очень эффективен у детей в возрасте до 2 лет. Позже ультразвук становится трудно проходить через толстые кости черепа, что резко ухудшает качество изображения. Аппаратура для выполнения нейросонографии имеется в большинстве детских больниц.
Эхо-энцефалография (Эхо-ЭГ) — это также ультразвуковой метод исследования, который позволяет выявить смещение структур средней линии головного мозга, что может свидетельствовать о наличии дополнительных объемных образований головного мозга (гематомы, опухоли), дать косвенную информацию о состоянии вещества головного мозга и желудочковой системе. Метод этот простой и быстрый, однако надежность его невысока. Раньше он широко использовался в нейротравматологии, но при наличии современных средств диагностики, таких, как нейросонография, компьютерная и магниторезонансная томография, от него можно полностью отказаться.
Идеальным методом диагностики повреждений и заболеваний головного мозга является компьютерная томография (КТ). Это рентгенологический метод исследования, при котором с высокой четкостью можно получить изображения костей черепа и вещества головного мозга. По КТ диагностируются практически любые повреждения костей свода и основания черепа, гематомы, очаги ушиба, кровоизлияния, инородные тела полости черепа и пр. Точность этого исследования очень высока. Его основным недостатком является то, что КТ-аппарат дорог, и он есть далеко не в каждой больнице.
Магниторезонансная томография (МРТ) — наиболее точный, но сложный и дорогой метод обследования центральной нервной системы. Он редко используется для диагностики острой черепно-мозговой травмы, так как не позволяет увидеть кости черепа, менее точен для распознавания острых кровоизлияний, занимает больше времени, чем компьютерная томография, часто требует наркоза при обследовании маленьких детей — ребенок должен лежать абсолютно неподвижно в течение 10-20 минут, а маленькие дети этого сделать не могут; кроме того очень немногие клиники могут похвастаться наличием магниторезонансных томографов.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) позволяет изучить биоэлектрическую активность головного мозга. Она применяется по специальным показаниям для оценки степени тяжести черепно-мозговой травмы, выявления очагов эпилептической активности. Очаг эпиактивности — область коры головного мозга с патологически измененной активностью нейронов (нервных клеток), которая может приводить к возникновению эпилептических приступов.
Люмбальная пункция — это забор ликвора (жидкости, омывающей головной и спинной мозг) из спинно-мозгового канала на поясничном уровне. Изменения в ликворе могут свидетельствовать о травме или кровоизлиянии (наличии крови) или воспалительном процессе, менингите. Люмбальная пункция проводится крайне редко и только по особым показаниям.
Тактика лечения
После того как малыш упал, до того как его осмотрит доктор, помощь ребенку заключается в создании спокойной обстановки. Нужно уложить малыша, обеспечить ему покой. Если есть кровотечение из раны, произвести по возможности ее обработку и бинтование.
Помимо диагностических процедур в приемном покое больницы проводится обработка повреждений мягких тканей головы (ушибов, ссадин, ран). Дети, особенно раннего возраста, с подтвержденной черепно-мозговой травмой, в том числе и с сотрясением головного мозга, подлежат обязательной госпитализации.
Госпитализация имеет несколько целей.
Во-первых, в течение нескольких дней ребенок находится под контролем врачей в условиях стационара для раннего выявления и предотвращения осложнений травмы — отека головного мозга, появления внутричерепных гематом, эпилептических (судорожных) приступов. Вероятность этих осложнений мала, но последствия их крайне тяжелые и могут привести к катастрофически быстрому ухудшению состояния ребенка. Поэтому при сотрясении головного мозга стандартный срок госпитализации составляет неделю. При хорошем техническом оснащении стационара (компьютерная томография, нейросонография), позволяющем исключить более тяжелые повреждения мозга, сроки пребывания в больнице можно сократить до 3-4 дней.
Во-вторых, во время госпитализации больному обеспечивается создание психоэмоционального покоя. Это достигается ограничением двигательной и социальной активности ребенка. Безусловно, добиться полностью постельного режима для детей сложно, но все же условия больницы не допускают беготни, шумных игр, долгого просмотра телевизора, сидения за компьютером. После выписки домашний режим сохраняется еще на протяжении 1,5-2 недель, несколько недель ограничиваются занятия спортом.
Медикаментозная терапия при сотрясении головного мозга имеет несколько целей. В первую очередь, ребенку назначаются мочегонные препараты (чаще всего диакарб, реже — фуросемид) в обязательной комбинации с препаратами калия (аспаркам, панангин). Это делается для профилактики отека вещества головного мозга. Проводится успокаивающая терапия (фенозепам, настой корня валерианы) и назначаются антигистаминные препараты (супрастин, диазолин, димедрол). При головных болях назначаются анальгетики (баралгин, седалгин), при выраженной тошноте — церукал. В более поздние сроки могут назначаться ноотропные препараты, улучшающие процессы обмена в мозге, витамины.
Контроль за состоянием детей осуществляется лечащим и дежурным врачом, а также постовыми медсестрами. В случае любого ухудшения проводится повторный осмотр ребенка, назначаются дополнительные диагностические исследования (нейросонография, компьютерная томография, ЭЭГ).
При удовлетворительном состоянии малыша через несколько дней родители могут забрать его домой под расписку. Однако и дома требуется соблюдать лечебно-охранительный режим, ограничивать просмотр телевизора, игры на компьютере, прогулки, посещение друзей, продолжать медикаментозную терапию. При любом подозрении на ухудшение состояния ребенка (появление тошноты и рвоты, головных болей, немотивированная сонливость, судорожные приступы, появление слабости в конечностях, частое срыгивание у малышей) следует немедленно повторно обратиться к врачу для дообследования и возможной госпитализации.
Как правило, через 2-3 недели состояние ребенка полностью приходит в норму. Сотрясение головного мозга обычно проходит без последствий и осложнений. Ребенок снова может посещать ясли и детский сад, заниматься спортом.
Травма почек, мочевого пузыря и уретры у детей. Клиника, диагностика. Современные методы исследования. Лечение.
Травмы почек делятся на закрытые (без нарушения целости кожи) и открытые. Они могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями других органов; по стороне повреждения различают правосторонние, левосторонние и двусторонние повреждения.
По степени повреждения различают:
1) ушибы почки, повреждения паранефральной клетчатки и фиброзной капсулы почки с мелкими разрывами паренхимы;
2) среднетяжелыми травмами следует считать подкапсульный разрыв паренхимы, разрывы почки, не проникающие в лоханку и чашечки. Сюда же могут быть отнесены некоторые повреждения паренхимы почки с проникновением в чашечки;
3) к тяжелым травмам почки следует относить разрывы паренхимы с проникновением в чашечку и лоханку, а также отрывы сегмента почки;
4) самыми тяжелыми травмами почек являются размозжение органа и отрыв его от сосудистой ножки. Такие повреждения часто бывают сочетанными, сопровождаются массивным кровотечением и нередко заканчиваются летальным исходом.
Разрывы почек относятся к самым частым травматическим повреждениям мочевой системы у детей. Разрывы возникают при тяжелой уличной травме, падении с высоты, ударе в живот или поясницу. Однако степень повреждения почки не всегда пропорциональна силе травматического воздействия. Наиболее подвержены травме аномально развитые почки.
Различают проникающие и непроникающие повреждения почки. Проникающие повреждения характеризуются нарушением целости чашечно-лоханочной системы, разрывом паренхимы и затеком мочи в околопочечное пространство. При непроникающих повреждениях капсула почки сохранена и моча не проникает в окружающие почку ткани.
Разрыв почки у детей, как правило, сопровождается шоком, обусловленным травмой и кровопотерей. Лицо бледное, кожа холодная, пульс частый, артериальное давление понижено. Наблюдаются беспокойство, жажда. При тупой травме могут отсутствовать внешние признаки повреждения. Боли в поясничной области и животе усиливаются при движении и глубоком вдохе. Поясничная область болезненна, иногда здесь определяется припухлость. При обширных кровоизлияниях кровь попадает в брюшную полость, и отмечают притупление перкуторного звука в отлогих местах живота на стороне повреждения, напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.
Постоянным симптомом повреждения почек является гематурия. При небольших паренхиматозных повреждениях наблюдается микрогематурия, при значительных разрывах в моче иногда находят узкие длинные сгустки крови. При закупорке мочеточника сгустками появляются коликообразные боли и гематурия временно прекращается. Редко наблюдается рефлекторная анурия, обусловленная шоком.
При подозрении на повреждение почек больного госпитализируют в экстренном порядке. При оказании первой помощи проводят минимальную противошоковую терапию, на область повреждения кладут пузырь со
льдом.Ушиб почки с повреждением капсулы, но без разрыва паренхимы характеризуется болезненностью почечной области и отсутствием изменений мочи, с сохранением нормальной функции почки. Остальные симптомы зависят от сопутствующих повреждений. Явления шока обычно отсутствуют.
При повреждениях почечной паренхимы без проникания в чашечки или. лоханку отмечаются сильная местная болезненность, напряжение мышц поясницы и припухание в почечной области. В моче кровь отсутствует. Симптомы шока почти всегда выражены. Дальнейшее течение нередко осложняется периренальной урогематомой, околопочечным гнойником или перитонитом.
Проникающие в чашечки или лоханку разрывы паренхимы почки сопровождаются тяжелым шоковым состоянием, болезненностью области почек, макрогематурией. Околопочечная клетчатка при этом меньше страдает и в ней реже развивается воспаление или мочевая флегмона.
Симптомы при травме почек делятся на общие и местные. Общие симптомы при изолированной травме почек обусловлены степенью повреждения органа и массивностью кровопотери. Они типичны для внутреннего кровотечения любой этиологии. Основными местными симптомами повреждения почки являются гематурия, боль в поясничной области и припухлость ее. Гематурия при травме почек бывает микро– и макроскопической, а по времени возникновения различают первичную, вторичную, возникающую через 10–12 дней, и позднюю (через 3 недели и позднее). Интенсивность и продолжительность гематурии не всегда соответствуют степени тяжести повреждения почки.
Боли в поясничной области чаще всего обусловлены травмой окружающих почку тканей, кровоизлиянием в околопочечную клетчатку и растяжением фиброзной капсулы почки. При закупорке мочеточника сгустком крови боли могут быть коликообразными.
При пальпации отмечается напряжение мышц поясничной области. Иногда удается пальпировать болезненную урогематому. В более поздний срок могут иметь место парез кишечника, вздутие живота, а иногда и симптомы раздражения брюшины.
При отрыве почки или ее размозжении клиническая картина обусловливается в основном внутренним кровотечением, что требует неотложных мероприятий по выведению больного из тяжелого состояния и срочного оперативного вмешательства.
Основным методом диагностики травмы почки является рентгенологическое исследование: экскреторная или инфузионная урография и ангиография.
На экскреторных и инфузионных урограммах видны затеки контрастированной мочи под капсулу почки и в паранефральную клетчатку, деформация чашечек и лоханки, снижение и отсутствие функции почки. Кроме того, урография позволяет выявить наличие и функцию контралатеральной почки.
Лечение. Больного, у которого подозревается повреждение почки, необходимо немедленно госпитализировать.
Консервативное лечение изолированных закрытых повреждений почки показано только в тех случаях, когда общее состояние больного удовлетворительное, нет профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации, т. е. при самой легкой степени травмы. Консервативное лечение заключается в соблюдении больным постельного режима в течение 10—15 дней, применении болеутоляющих и кровоостанавливающих средств, антибактериальной терапии. Показаниями к оперативному лечению при травме почки являются: сочетание повреждений почки и органов брюшной полости; нарастание признаков внутреннего кровотечения; быстрое увеличение околопочечной гематомы; интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния пострадавшего; появление признаков острого воспалительного процесса в поврежденной почке или паранефрии; нарастание гиперазотемии. Оперировать больных необходимо после выведения их из состояния шока, и в случае, если это не удается и состояние пострадавшего продолжает ухудшаться, предпринимают операцию, не прекращая активной противошоковой терапии. Производят или органосохра-няющую операцию, или нефрэктомию.
Показаниями к органосохраняющим операциям служат: разрывы одного из сегментов почки, одиночные трещины либо разрывы фиброзной капсулы, повреждения единственной почки, или одной из почек при патологически измененной другой, либо одновременно обеих почек. Наиболее частыми органосохраняющими операциями являются ушивание раны почки и резекции почки. Размозжение почки, отрыв ее от почечной сосудистой ножки являются показаниями к нефрэктомии.