Истинные грыжи собственно диафрагмы

Характерным для истинных грыж является сравнительно частое отсутствие симптомов забо­левания. Выпячивание истонченной зоны диафрагмы встречается на ограниченном участке, значительной части и всего купола. Течение заболевания зависит главным образом от сте­пени смещения органов брюшной полости в грудную. В ряде слу­чаев грыжевые ворота бывают незначительными по своему раз­меру, а грыжевой мешок растянут до таких пределов, что вме­щает весь кишечник, перемещенный в плевральную полость. Наступает сдавление легких, смещение сердца и сосудов средо­стения со значительным нарушением их функции. Может быть нарушена проходимость желудочно-кишечного тракта. Бывает и обратная зависимость: имеется истончение значительной части ку­пола диафрагмы, но высота возникающего грыжевого выпячива­ния невелика, смещение брюшных органов в грудную полость незначительное и течение грыжи бессимптомное.

Клиническая картина. Острое течение истинной вро­жденной грыжи собственно диафрагмы возникает, при наличии тотального смещения органов брюшной полости в грудную. Грыжа проявляется в первые 2—3 дня после рождения ребенка симптомами «асфиксического ущемления». Общее состояние прогрессивно ухудшается, цианоз нарастает, ребенок становится вялым, дыхание поверхностное, замедленное. Живот втянут, при дыхании западает эпигастральная область. Бывает рвота. Перечисленные симптомы выражены ме­нее ярко, чем при ложных грыжах.

Клиническая картина острого течения релаксации диафрагмы у новорожденного сходна с приведенной выше при «асфиксическом ущемлении» ложной грыжи собственно диафрагмы, но про­явление симптомов менее резко выражено и не столь постоянно. Острое течение при релаксации диафрагмы возникает крайне редко, и из новорожденных, находившихся в нашей клинике, лишь одному потребовалась экстренная операция.

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз. На снимках видно перемещение кишечных петель в плевральную полость и резкое смещение средостения в противоположную сторону. Изредка, для уточнения диагноза, приходится проводить контрастное исследование желудочно-кишечного тракта.

Характерным рентгенологическим признаком релаксации диа­фрагмы является высокое стояние и парадоксальное движение ее купола. При многоосевом просвечивании диафрагма видна в виде тонкой правильной дугообразной линии, ниже которой рас­положены газовые пузыри желудка и кишечных петель.

Дифференциальный диагноз следует проводить так же, как и при остром течении ложной грыжи, с некоторыми вро­жденными пороками сердца, родовой травмой головного мозга и лобарной эмфиземой легкого.

Подострое течение истинной грыжи собственно диа­фрагмы бывает сравнительно редко. Выраженность клинической картины зависит от степени смещения органов брюшной полости в грудную. Обычно значительного сдавления легких или смеще­ния средостения не наблюдается: перемещение органов ограничивается грыжевым мешком. Нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта возникает редко, так как грыжевые ворота бывают значительных размеров и перегибы кишечных петель менее вероятны. Все симптомы бывают стертыми. Приступы болей редкие, не сильные. У более старших детей можно выяснить, часто болезненность локализуется в эпигастральной области. Рвота отмечается после обильного приема пищи. Одышка и цианоз появляются при беге, подвижных играх. Постепенно развивается деформация грудной клетки, ребенок отстает в физическом развитии от своих сверстников. Часто повторяются пневмонии. При тщательном физикальном исследовании можно установить ослабление дыхания на стороне поражения, шумы кишечной перистальтики, изменения перкуторного тона.

Рентгенологическое исследование производят путем многоосевого просвечивания и снимков в нескольких проекциях.

Различное расположе­ние грыжевых ворот (цен­тральное, заднее и боковое) создает известные затруднения в диагностике заболевания. Одним из ос­новных рентгенологических признаков истинной грыжи является «выпячивание» в грудную полость диафрагмы — грыжевого мешка, заполненного брюшными орга­нами. Форма купола диафрагмы нарушена: имеется «угол» между переходом более пологой дуги мышечной части диафрагмы и гры­жевого выпячивания. Помогает установлению диаг­ноза исследование желудочно-кишечного тракта с контрастным веществом.

Врожденную релаксацию диафрагмы следует дифференциро­вать с высоким стоянием грудобрюшной перегородки, возникшим при парезе вследствие родовой травмы. В таких случаях, если нет нарастающих симптомов асфиксии, показано динамическое на­блюдение за ребенком и проведение консервативного лечения, которое позволяет поставить правильный диагноз. Одновременно больному назначают симптоматическое лечение (возвышенное по­ложение, постоянно кислород и сердечные средства). Нарастание симптомов асфиксии при стойких рентгенологических данных и ухудшение общего состояния позволяют решать вопрос в пользу врожденной релаксации диафрагмы с острым или подострым те­чением.

Клиническое проявление симптомов грыжи у детей с хроническим течением истинной грыжи собственно диафрагмы с ограниченным выпячиванием ку­пола протекают бессимптомно, и только при рентгенологическом исследовании по поводу других заболеваний случайно обнаружи­вают некоторые изменения, свойственные грыжам. Релаксация диафрагмы может длительное время не сказываться на самочув­ствии ребенка и его общем состоянии. Однако около половины больных предъявляют жалобы на периодические слабые боли в груди, иногда одышку. Дети с левосторонней релаксацией диа­фрагмы заметно отстают в физическом развитии от своих сверст­ников. В постановке диагноза здесь также имеет первостепенное значение рентгенологический метод.

Рентгенологическое исследование при ограничен­ном выпячивании выявляет нарушение конфигурации купола диафрагмы. Многоосевое исследование позволяет уточнить расположение выпячивания.

При релаксации диафрагмы основными симптомами являются: тонкий правильный, дугообразный контур высоко стоящего ку­пола и отсутствие качательных движений.

Дифференциальный диагноз при ограниченном выпячивании справа приходится проводить с новообразованием печени, легкого или средостения. В таких случаях целесообразно наложение пневмоперитонеума.

Ущемление истинных грыж собственно диафрагмы. Ущемление при истинных грыжах встречается крайне редко. Это связано главным образом с отсутствием четко выраженных («жестких») грыжевых ворот или значительным их диаметром.

Хирургическое лечение. При ост­ром течении или ущемлении истинной грыжи собственно диафрагмы показана срочная операция независимо от возра­ста пациента. При подостром течении (наличии жалоб, отставании в физиче­ском развитии) хирургическое вмеша­тельство показано по установлении ди­агноза. При бессимптомно текущих грыжах (умеренно выраженной релак­сации и грыжах с ограниченной зоной выпячивания) показано динамическое наблюдение. Операция становится необходимой в случае появле­ния жалоб или нарушений функций органов пищеварения, дыха­ния, деятельности сердечно-сосудистой системы.

Предоперационная подготовка проводится в зави­симости от клинического проявления грыжи. При остром течении или ущемлении подготовка минимальная. Больного младшего воз­раста согревают после транспортировки, вводят необходимые для проведения наркоза медикаментозные средства, накладывают ап­парат для капельного вливания жидкости.

При плановом проведении операции подготовка направлена на ликвидацию анемии, имеющихся изменений в легких, поднятие реактивных сил ребенка.

Обезболивание. Эндотрахеальный метод наркоза с при­менением мышечных релаксантов деполяризующего типа дей­ствия. Положение ребенка при трансторакальном доступе — на боку, противоположном грыже. При лапаротомии — положение ребенка на спине.

Целью операции является пластика истонченного участка диафрагмы. Эта часть операции зависит от величины истонченного отдела и его локализации.

При центральном расположении истонченного участка, когда площадь его не превышает половины всей поверхности купола диафрагмы, грыжевой мешок иссекают, а края диафрагмальной мышцы сшивают двумя рядами отдельных капро­новых (шелковых) швов. Избыток грыжевого мешка при этом выводят в брюшную полость. Следует помнить о возможном сращении с грыжевым мешком легкого.

Если площадь истонченной сухожильной части диафрагмы превышает половину всей поверхности пораженного купола, то для пластики диафрагмы используют грыжевой мешок. Послед­ний рассекают продольно, соответственно длинной оси, и под­шивают к мышечной части (по краю ее) с таким расчетом, чтобы образовалась дубликатура из грыжевого мешка.

При пристеночном расположении грыжевого мешка обычно наблюдаются так называемые скользящие грыжи. В таких слу­чаях удобнее истонченную зону рассечь дугообразно над смещен­ными органами и последние тупым путем, вместе с частью гры­жевого мешка, сместить книзу. Затем свободный край диафрагмы подшивают к межреберным мышцам отдельными узловатыми швами. При значительной площади истонченной зоны пристеночный участок можно укреплять П-образным погружным швом. Если после пластики в диафрагме остается небольшой участок, грозящий образованием рецидива, то его укрепляют подшиванием селезенки или левой доли печени. Операцию заканчивают послой­ным ушиванием брюшной полости наглухо. Пневмоторакс ликви­дируют путем отсасывания воздуха после пункции плевры с одно­временным раздуванием легких аппаратом для наркоза.

Техника операции при релаксации диафрагмы. Передне-боковую торакотомию на стороне релаксации по седьмому межреберью. Истонченную часть грудобрюшной преграды укрепляют несколькими приемами: купол диафрагмы рассекают поперечно и образовавшиеся лоскуты сшивают отдельными капроновыми швами, удваивая диафрагму; образуют складку истонченной части диафрагмы, не рассекая ее и сшивая отдельными швами по реберному краю, полученную складку подшивают с противоположной стороны, утраивая таким образом купол диафрагмы. Истонченную часть диафрагмы рассекают крестообразно и, под­шивая вершину каждого из образованных лоскутов к основанию противоположного, создают четырехслойную грудобрюшную пре­граду.

Во избежание рецидива рекомендуют между слоями истончен­ной диафрагмы прокладывать аллопластический материал — поливинилалкоголь или капроновую ткань. Грудную полость послойно ушивают наглухо.

Пневмоторакс ликвидируют отсасыванием воздуха из полости плевры шприцем, с одновременным расправлением легких аппа­ратом для наркоза.

Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде новорожденных помещают в обогреваемый кювез и создают воз­вышенное положение (после того, как ребенок вышел из состоя­ния наркоза), назначают увлажненный кислород в первые 1— 2 дня.

В первые сутки каждые 2 ч из желудка тонким зондом отса­сывают скапливающееся содержимое. Проводят парентеральное питание. Корм­ление через рот обычно начинают со второго дня после операции: каждые 2 ч по 10 мл раствора глюкозы, чередуя с грудным моло­ком. Дефицит жидкости восполняют внутривенным введением раствора глюкозы, а после снятия аппарата капельного влива­ния — путем одномоментных трансфузий. Если нет рвоты, то с 3-го дня количество жидкости увеличивают (по 5 мл через 1 кормление), постепенно доводя до возрастной нормы. На 7-8-й день прикладывают ребенка к груди.

Детей более старшего возраста также в первые сутки перево­дят на парентеральное питание, затем назначают жидкий после­операционный стол с достаточным количеством белков и витами­нов. Обычную диету начинают с 6—7-го дня. Всем детям после операции назначают антибиотики широкого спектра действия для профилактики пневмонии и сердечные средства. Наркотики мы рекомендуем в первые 2—3 дня.

Физиотерапию (токи УВЧ, затем ионофорез KI) назначают со следующего после операции дня. Лечебную дыхательную гим­настику начинают с 5-го дня, постепенно переходя от легких дви­жений конечностями к более активным дыхательным упражне­ниям.

После операции первое рентгенологическое обследование про­водят на операционном столе перед отправкой больного в палату, выясняя при этом уровень стояния диафрагмы и степень расправления легкого. Повторное просвечивание (снимок) при удовле­творительном состоянии делают через 3—5 дней. Если до этого клинически выявляют выпот в плевральной полости и состояние ребенка остается тяжелым — рентгенологическое исследование проводят на 2-й день после операции. В ряде случаев это помо­гает выявить показания для пункции (наличие обильного вы­пота).

Среди оперированных нами новорожденных однократная пунк­ция потребовалась у одной трети детей; редко приходится пунк­тировать полость плевры по 2—4 раза.

В послеоперационном периоде наблюдаются различные ослож­нения: пневмония, гипертермический синдром, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.

Общеизвестные мероприятия помогли ликвидировать указан­ные осложнения у большинства детей.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ

Грыжей пищеводного отверстия принято называть перемеще­ние органов брюшной полости в заднее средостение или плев­ральные полости через расширенное пищеводное отверстие. Наи­более подробная классификация этого порока диафрагмы у детей приведена С. Я. Долецким. Смещается, как правило, желудок, преимущественно вправо.

Клиническая картина. Грыжа пищеводного отверстия диаф­рагмы протекает подостро. У детей обычно уже в грудном воз­расте отмечают срыгивание, затем рвоту, которая носит постоян­ный характер. Вследствие этого у младших детей рецидивирует аспирационная пневмония.

Для детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы харак­терно отставание в физическом развитии, отмечается бледность, снижение гемоглобина. По данным литературы и нашим наблю­дениям, сравнительно часто у больных развивается «геморраги­ческий синдром»: рвота кровью, скрытая или видимая кровь в стуле, анемия. Дети старшего возраста жалуются на урчание и боли в груди, приступы кашля, цианоз.

Рентгенологическое исследование. После обыч­ного многоосевого просвечивания ребенку с подозрением на гры­жу пищеводного отверстия производят снимки в передне-задней и боковой проекциях, на которых виден газовый пузырь перемещенного желудка (часто с горизонтальным уровнем жидко­сти) с одной или обеих сторон от средней лини. В ряде случаев газовый пузырь не определяется, так как смещенный желудок заполнен жидкостью или произошло опущение его в брюшную полость. Для лучшей ориентации в патологии следует обсле­дование дополнить снимками с контрастным веществом, вводи­мым через рот. Исследование проводят в обычном вертикальном положении и лежа с приподнятым тазом и умеренной компрес­сией эпигастральной области. При грыжах с приподнятым пищеводом последний, искривляясь, впадает в желудок выше диа­фрагмы, при параэзофагеальной грыже часть желудка видна сбоку от пищевода, который впадает в желудок ниже грудобрюшной преграды. Смещение всего желудка в плевральную полость бы­вает очень редко. Частичное смещение лучше выявляется при го­ризонтальном исследовании с приподнятым тазом. В таких слу­чаях желудок, заполненный контрастным веществом, будет напо­минать песочные часы. Смещение кишечных петель в плевральную полость через пищеводное кольцо наблюдается редко.

Дифференциальную диагностику проводят у груд­ных детей с пилоростенозом, функциональной рвотой и «коротким пищеводом» (С. Я. Долецкий).

Основным методом, позволяющим установить правильный; диагноз, является рентгенологическое исследование. В ряде слу­чаев для исключения «короткого пищевода» прибегают к эзофаго­скопии (у детей лучше под интубационным наркозом с применением мышечных релаксантов деполяризующего типа действия).

Видимая слизистая желудочного типа в нижних отделах пище­вода подтверждает диагноз аномалии развития пищевода.

Ущемление грыжи пищеводного отверстия. Наиболее тяже­лым осложнением грыжи пищеводного отверстия является ущем­ление перемещенных брюшных органов (чаще желудка, реже ки­шечных петель). Мы наблюдали четырех детей с ущемлением, которых успешно оперировали в возрасте 1,5—3 лет.

Ущемление наступает остро. Появляются сильные схваткообразные боли в эпигастральной области. Ребенок становится бес­покойным, возникает рвота «фонтаном». В рвотных массах слизь и пища, иногда окрашенная кровью; желчи, как правило, не вид­но. При ущемлении (перегибе) пищевода рвота бывает после ка­ждого глотка пищи. Диагноз уточняется рентгенологическим ис­следованием. Характерным является наличие большого газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости над диафрагмой. Если во время исследования дать глоток контрастного вещества, то при грыже с укороченным пищеводом оно попадает в желудок, расположенный над диафрагмой. При параэзофагеальных грыжах контрастное вещество останавливается в пищеводе над диафраг­мой или опустится на дно той части желудка, которая будет про­слеживаться ниже грудобрюшной преграды.

Лечение. Наличие у ребенка с грыжей пищеводного отвер­стия клинических проявлений («геморрагический синдром», рво­та, боль) служит показанием для радикального оперативного вме­шательства вслед за установлением окончательного диагноза. Ущемление грыжи требует срочного оперативного лечения. В тех случаях, когда у детей грудного возраста грыжа протекала бессимптомно и явилась случайной рентгенологической находкой, хирургическое вмешательство целесообразно отложить, пока ре­бенок не достигнет годовалого возраста. Если при обследовании ребенка диагноз не был вполне ясен и нужно исключить сходное заболевание (неопущение пищевода, зияние кардии), то следует проводить настойчивое консервативное лечение и динамическое наблюдение за ребенком с целью уточнения диагноза.

Консервативное лечение направлено на предупрежде­ние возможных осложнений. В комплекс лечебных мероприятий входят:

а) дозированное полноценное кормление при вертикаль­ном положении ребенка с интервалами между кормлениями 2 ч, возвышенное положение головного конца кровати ночью;

б) на­значение густой пищи;

в) применение щелочных растворов, ви­таминов.

Хирургическое лечение. В последние годы большин­ство авторов при грыже пищеводного отверстия у детей произ­водят радикальную операцию трансторакальным доступом (Г. А. Баиров, Barret, 1954, и др.). Однако некоторые хирурги продолжают пользоваться абдоминальным доступом.

Обезболивание. Эндотрахеальный метод наркоза с при­менением мышечных релаксантов деполяризующего типа дей­ствия.

Цель – после обработки грыжевого выпячивания производят сужение пищеводного от­верстия до таких размеров, чтобы оно свободно про­пускало рядом с пищеводом палец хирурга. Пластику грыжевых ворот заканчивают фиксацией пищевода 2—3 швами к ножкам диафрагмы в месте их соприкосновения. Грудную полость послойно закрывают наглухо. Воздух из полости плевры отсасывают путем пункции с одновременным расправлением лег­кого с помощью аппарата для эндотрахеального наркоза.