Спаечная кишечная непроходимость.

Спаечная непроходимость кишечника среди всех видов илеуса у детей занимает второе место после кишечной инвагинации. Как пра­вило, она возникает в различные сроки после перенесенных оператив­ных вмешательств в брюшной полости, встречаются и так называе­мые эмбриональные спайки, возникающие после перенесенного внут­риутробно перитонита.

Любая полостная операция и воспалительные процессы в брюшной полости сопровождаются повреждением плоского эпителия, покрываю­щего серозные оболочки. На эти повреждения организм отвечает очень интересным механизмом: на поврежденной поверхности тут же появ­ляется защитная пленка фибрина. Она позволяет регенерирующему плоскому эпителию восстановить непре­рывность эпителиальной выстилки брюшины. Однако фибринная пленка «липкая» не с одной, а с двух сторон, по­тому к ней снаружи приклеиваются и близлежащие серозные оболоч­ки кишечника, сальника, париетальной брюшины. Возникают так на­зываемые склейки (термин введен Г. А. Баировым), которые являются предшественниками спаек. Их организации препятствует другой защитный механизм: выпавшие фибринные пленки подвергаются фибринолизу и склейки рассасываются по восстановле­нии эпителиального покрова брюшины без образования спаек.

Спайки образуются тогда, когда фибринолиз недостаточно акти­вен, замедлен, или текущий воспалительный процесс способствует на­ложению новых фибринных пленок. В таких случаях регенерирующий плоский эпителий по поверхности склейки перебрасывается с одной серозной оболочки на другую. Образовавшаяся эпителиальная выс­тилка склейки фибринолизу подвергнуться не может, а фибринная плен­ка под ней подвергается рубцовому изменению, и на месте временно существовавшей склейки образуется прочная и долговечная спайка, разрушаемая только скальпелем.

Из представленного механизма образования спаек вытекают меры по их профилактике. Они заключаются:

- в возможно раннем «расклеивании» слипшихся органов с тем, чтобы по склейкам не успел переброситься эпителиальный мостик (ско­рейшее восстановление активной перистальтики и быстрое купирова­ние воспалительного процесса);

- в угнетении выпадения фибрина (введение гидрокортизона в брюшную полость);

- в стимулировании процессов фибринолиза (фибринолизин в брюш­ную полость, электрофорез с иодидом калия или лидазой на живот и др.).

Клиническая и рентгенологическая картины спаечной непроходи­мости чрезвычайно разнообразны и изменчивы, недаром этот вид не­проходимости называют хамелеоном. Проявления болезни зависят от высоты непроходимости, распространенности спаечного процесса в брюшной полости, степени выраженности обтурации (частичная или полная непроходимость) и странгуляции (даже при частичной непро­ходимости иногда возникают некрозы кишки из-за выраженной стран­гуляции ее брыжейки), от продолжительности послеоперационного периода.

В зависимости от сроков развития спаечную непроходимость разделя­ют на раннюю и позднюю. Такой границей является один месяц после последней операции.

Следует подчеркнуть, что даже в течение первого месяца, когда образуются, рассасываются и организуются спайки, клиническая кар­тина и тактика лечения не могут быть одинаковыми. Потому Г. А. Баиров и Д. И. Парнес выделяют в ранней спаечной непроходимости еще четыре формы: спаечно-паретическую, простую и отсроченную, а так­же непроходимость, протекающую на фоне воспалительного инфиль­трата или абсцесса брюшной полости.

Спаечно-паретическая непроходимость встречается после обшир­ных операций в брюшной полости (чаще после хирургических вмеша­тельств по поводу перитонита). Она возникает на фоне еще не разре­шившихся воспалительного процесса (со всеми его атрибутами: повы­шенной температурой, характерными изменениями в крови и др.) и послеоперационного пареза кишечника, который обычно к четверто­му дню разрешается. На четвертый-пятый день к постоянным болям и признакам пареза присоединяются симптомы механической непрохо­димости: небольшие схваткообразные боли в животе, увеличение ко­личества зеленого отделяемого из желудка по зонду (если он уже уда­лен, то у ребенка появляется рвота зеленью). Живот вздут равномер­но. При его аускультации изредка выслушиваются волны усиления перистальтики. Стул и газы не отходят. На обзорной рентгенограмме брюшной полости видны равномерно расширенные петли кишечника с большим количеством мелких горизонтальных уровней жидкости по всей ее поверхности.

Компонент механической непроходимости кишечника, присоеди­нившийся к динамической, вызывается наличием в это время в животе огромного количества рыхлых плоскостных спаек, а точнее пока еще склеек. Они не могут вызвать странгуляцию, а при восстановлении перистальтики легко разрушаются. Потому при этой форме ранней спаечной непроходимости без каких-либо опасений следует проводить настойчивое консервативное лечение - в течение 48 часов. В число лечебных ме­роприятий добавляется назначение электрофореза с иодидом калия или лидазой на живот.

Необходимости в разрешении ранней непроходимости оператив­ным путем зачастую нет - при лапаротомии обычно не находят отчетли­вого места нарушения проходимости кишки и производят разъедине­ние большого количества склеек. Эта повторная операция усугубляет парез, а количество склеек уже через несколько часов будет не мень­шим, чем до нее. В огромном большинстве случаев спаечно-паретическая непроходимость разрешается интенсивными консервативными мероприятиями.

Если за 48 часов непроходимость не удается разрешить, то все-таки приходится повторно оперировать больного. Операция направ­лена отнюдь не на разделение обширных склеек. Она должна быть минимальной по объему: находят самую расширенную петлю кишки и накладывают на нее подвесную энтеростому, чем непроходимость ча­стично разрешают. Энтеростомическую трубку лучше выводить нару­жу через отдельный небольшой разрез брюшной стенки. Перед ушиванием раны рекомендуется ввести в брюшную полость растворы фибринолизина и суспензии гидрокортизона (25 мг в 20-30 мл 0,25% ра­створа новокаина) - для рассасывания склеек и профилактики их об­разования. В послеоперационном периоде продолжают проводимое до операции интенсивное лечение. С разрешением пареза количество от­деляемого по энтеростоме уменьшается, зато появляется самостоятель­ный стул. После этого трубку из энтеростомы извлекают, рана закры­вается самостоятельно.

Ранняя простая форма непроходимости развивается на второй неделе послеоперационного периода. К этому времени у ребенка уже разрешились и парез кишечника, и воспалительный процесс в брюш­ной полости, он уже принимал пищу через рот, нормально опорожнял кишечник, исчезло вздутие живота. На фоне этого благополучия вдруг появляются резкие схваткообразные боли в животе и рвота, вновь за­держиваются стул и газы. Живот асимметрично вздут - через брюш­ную стенку контурируют раздутые петли кишки (симптом Валя), над ними периодически выслушивается звонкая усиленная перистальти­ка. При ректальном исследовании прямая кишка пуста, баллонообразно раздута (симптом Обуховской больницы). На обзорной рентге­нограмме брюшной полости видно несколько раздутых петель тонкой кишки, которые из-за повышения давления внутри них располагаются «аркадами», а в них - широкие горизонтальные уровни жидкости.

Лечение ранней простой спаечной непроходимости начинают с консервативных мероприятий. Опорожняют зондом желудок, назна­чают повторные очистительные клизмы (а при их неэффективности - сифонную). После клизм ребенку предлагают занять коленно-локтевое положение, свешивающийся при этом с задней брюшной стенки на брыжейке и наполненный жидкостью (по причине непроходимости) кишечник своей тяжестью способствует разъединению спаек и осво­бождению его петель из-под спаечных тяжей. В силу того, что спайки на второй неделе после операции еще не очень грубые и вероятность «тугой» странгуляции пока мала, консервативные мероприятия мож­но проводить в течение 24 часов. Перед началом консервативного ле­чения ребенку в желудок вводят барий с тем, чтобы затем по рентгено­граммам, выполненным через 6, 12, а если есть необходимость, то и через 24 часа, судить об эффективности проводимых мероприятий. Если барий на рентгенограммах - в толстой кишке, непроходимость можно считать разрешенной, ибо она, как правило (за редким исключением), является тонкокишечной.

При безуспешности консервативной терапии ребенка приходится оперировать. Операция заключается в лапаротомии, рассечении спаек, препятству­ющих проходимости кишечника. Перед ушиванием раны для профи­лактики образования новых спаек в брюшную полость некоторые авторы рекомендуют ввести 1 мл суспензии гидрокортизона (25 мг) в 20 мл раствора 0,25% новокаина.

При наличии опыта в настоящее время выполняется лапароскопическое рассечение спаек..

Клиническая картина, диагностика и принципы лечения ранней отсроченной и поздней спаечной непроходимости идентичны таковым при простой форме. Разница лишь в сроках их наступления (отсрочен­ная - с третьей недели до одного месяца, поздняя - свыше одного ме­сяца после операции) и допустимой продолжительности консерватив­ного лечения: этот срок короче из-за нарастающей «прочности» спаеч­ных тяжей и опасности развития странгуляции. При ранней отсрочен­ной непроходимости он ограничивается 12, а при поздней - 3-6 часа­ми. В случаях резекции кишки, вызванной сомнениями в ее жизнеспо­собности, кишечные анастомозы у детей следует накладывать по типу «конец в конец». Наложение именно такого анастомоза объясняется тем, что после анастомоза «бок в бок» из «заглушенных» концов киш­ки с ростом ее у ребенка образуются длинные дивертикулы, а это опас­но присущими им осложнениями.

Отдельно следует остановиться на спаечной непроходимости, воз­никшей на фоне воспалительного инфильтрата или абсцесса брюшной полости. По своим проявлениям она идентична простой форме ран­ней непроходимости, но протекает на фоне картины острого воспале­ния - высокой температуры, гнойной интоксикации, с высоким лейко­цитозом. В таких случаях показана операция, во время которой при­ходится разделять спайки, вызывающие нарушение проходимости киш­ки. Однако при этом создаются условия для превращения ограничен­ного перитонита в неограниченный. Поэтому полость абсцесса после его опорожнения перед разделением спаек тщательно санируется, а послеоперационный период ведется по принципам, принятым для ле­чения перитонита.

Дети, перенесшие операцию по поводу спаечной кишечной непро­ходимости, подлежат профилактическому и восстановительному ле­чению в поликлинике. В течение первого года после операции показа­но проведение трех-четырех 10-дневных курсов электрофореза йодис­того калия и лидазы, двух курсов озокерито- или парафинотерапии на живот. Желателен курс лечения на грязевых курортах.