Остановка «пустого» сердца при кровотечении, венозный возврат, понятие, принципы интенсивной терапии.
Основным фактором, обеспечивающим работу сердца является «венозный возврат», объем крови притекающий к камерам сердца. Резкое падение венозного возврата вызывает асистолию, даже при высоких показателях Hg (гемоглобина) и Ht (гематокрита) и высокогоСаО2 (содержания кислорода в артериальной крови). Такой механизм смерти называют остановкой «пустого» сердца.Главной задачей при лечении геморрагического шока является устранение гиповолемии и улучшение микроциркуляции. С первых этапов лечения необходимо наладить струйное переливание жидкостей (физиологический раствор, 5 % раствор глюкозы) для профилактики рефлекторной остановки сердца — синдрома пустого сердца. Немедленная остановка кровотечения возможна, лишь когда источник кровотечения доступен без наркоза и всего того, что сопутствует более или менее обширной операции. В большинстве случаев пациентов с геморрагическим шоком приходится готовить к операции путем вливания в вену различных плазмозамещающих растворов и даже гемотрансфузий и продолжать это лечение во время и после операции и остановки кровотечения. Инфузионная терапия, направленная на устранение гиповолемии, проводится под контролем центрального венозного давления, АД, сердечного выброса, общего периферического сопротивления сосудов и почасового диуреза. Для заместительной терапии при лечении кровопотери используют комбинации плазмозаменителей и препаратов консервированной крови:
Для коррекции гиповолемии широко используются кровезаменители гемодинамического действия:
препараты декстрана (реополиглюкин, полиглюкин);
• растворы желатина (желатиноль);
• гидрооксиэтилкрахмал (рефортан, стабизол, инфукол);
• солевые растворы (физиологический раствор, Рингер-лактат, лактосол);
• растворы Сахаров (глюкоза, глюкостерил).
Из препаратов крови чаще используются эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, альбумин. При отсутствии повышения АД, несмотря на адекватную инфузионную терапию в течение 1 ч, добавочно вводят такие препараты, как адреналин, норадреналин, допмин и другие сосудосуживающие препараты (после остановки кровотечения).При лечении геморрагического шока используют препараты, улучшающие реологические свойства крови: гепарин, курантил, трентал, а также стероиды. После выведения пациента из шока и устранения непосредственной угрозы для жизни проводят коррекцию нарушений отдельных звеньев гомеостаза (кислотно-щелочной состав, гемостаз и т.д.).
2. Первая врачебная помощь при огнестрельных ранениях, нормативный срок оказания, особенности при массовом поступлении пострадавших. (нормативный срок оказания составляет 4 – 5 часов)
Ранняя первичная ПХО хирургическая обработка ( в первые 6 часов)
1) туалет раны
2) рассечение раны
3) иссечение некротических участков
4) удаление свободно лежащих инородных тел
5) остановка кровотечений
6) наложение швов и дренирование раны (швы первичные, дренажи открытые)
Применяют стандартный резиновый жгут,контролируют ранее наложенный; на кровоточащий сосуд накладывают лигатуры;тугая тампонада раны марлевыми салфетками с ушиванием кожи над тампонами.В/в струйно вводят полиглюкин и кровозамещающие жидкости,м.производить переливание крови;циркулярные новокаиновые блокады выше уровня огнест.ранения.Первая врачебная помощь при ранении груди:пункция и дренирование плевральной полости,трахеостомия,обезболивание(межреберные и др.новокаиновые блокады),противошоковая ИТ.Раненых с клиническими признаками продолжающегося кровотечения направляют в перевязочную,где выполняют временную остановку кровотечения,обезболивание,катетеризацию сосудов и ИТТ.Всем раненым выполняют новокаиновые блокады(загрудинная,вагосимпатическая,шейная, межреберная, паравертебральная, и т.п.),серопрофилактику столбняка,антибиотики,симптоматическую терапию.Сортировка:а) раненые, нуждающиеся в срочном оказании помощи,раненые с ОДН при наличии клиники асфиксии, одышки, цианоза;раненые с клиническими признаками продолжающегося кровотечения; раненые с клиническими признаками декомпенсированного обратимого травматического шока,б)агонирующие,направляются на площадку для агонирующих,раненые с необратимой стадией шока,раненые с развившейся тампонадой сердца,в)прочие раненые(без ОДН и шока).
3. Радиация и «критические системы» организма, понятие, клинические примеры.
Существует общебиологический закон «ступенчатой» зависимости между дозой облучения и средней продолжительностью жизни кривая «доза-эффект» отражает различные формы лучевого поражения организма, зависящие от степени повреждения той или иной «критической» системы. При облучении в дозе менее 1 Грпроявлений ОЛБ не наблюдается. Возможны умеренные гематологические изменения и нестойкие астеновегетативные расстройства, которые трактуются как лучевая реакция. При облучении человека в дозах до 10 Гргибель обусловлена повреждением системы кроветворения, (костномозговая форма ОЛБ), 10—80 Гр— поражением желудочно-кишечного тракта (кишечная форма ОЛБ). При облучении в дозах свыше 80 Гргибель наступает в первые часы после воздействия от нарушения функции ЦНС (церебральная форма ОЛБ).
Билет 13.
1. Кома- глубокое угнетение функций ЦНС, характеризующееся утратой сознания, нечувствительностью к внешним раздражителям. Кома — одно из наиболее тяжелых и опасных для жизни экстремальных состояний организма. Она может быть вызвана множеством различных метаболических нарушений и структурных повреждений. Для эффективного лечения необходимо точное определение вызвавших кому причин. По происхождению кому делят на экзогенную и эндогенную.
Экзогенная кома возникает в результате действия агентов внешней среды. К экзогенной коме относят травматическую (повреждение головного мозга), гипо- и гипертермическую (переохлаждение, тепловой и солнечный удары), экзотоксическую (отравление лекарственными веществами, угарным газом и др., а также инфекционную интоксикацию), алиментарную (при тяжелом голодании различного происхождения), гипоксическую и некоторые другие. Эндогенная кома возникает при нарушении деятельности различных физиологических систем: кровообращения (гипоксическая кома), крови (анемическая кома), эндокринной (гипогликемическая, диабетическая, тиреотоксическая кома), выделительной (уремическая кома), а также печени (печеночная кома). В основе большинства видов эндогенной комы лежат тяжелые расстройства метаболизма, накопление в организме токсичных продуктов, в норме подлежащих обезвреживанию или удалению из организма (уремическая, печеночная кома), либо дефицит
необходимых для нормального метаболизма соединений (гипогликемическая кома).Таким образом, причины комы весьма многообразны. Непосредственной причиной комы всегда является кислородное голодание головного мозга или, точнее, несоответствие между потребностями мозга в кислороде и энергетическом субстрате (глюкозе) и возможностью удовлетворения этих потребностей. Кома характеризуется полной потерей сознания: реакции на различные воздействия, в томчисле болевые, отсутствуют. При нарастающей по тяжести коме выпадают сухожильные, зрачковые и корнеальные рефлексы. Часто наблюдаются патологические формы дыхания (например, дыхание Куссмауля), ослабляется сердечная деятельность, возникает артериальная гипотензия, снижается температура тела. Возможны коматозные состояния с приступами двигательного возбуждения, бредом и галлюцинациями, явлениями центрального паралича. Продолжительность комы может быть довольно значительной — несколько часов и даже суток. В случае неблагоприятного течения кома переходит в терминальное состояние. степени утраты сознания и угнетения рефлексов.1-я степень (сомноленция) — больной оглушен, на вопросы отвечает с трудом, речь смазанная. Под влиянием раздражений больной несколько активизируется, но быстро истощается.
Рефлексы сохранены. Дыхание мало изменено: сердечная деятельность удовлетворительная; часто отмечается тахикардия.
2-я степень (ступор). Глубокое угнетение сознания (сопор). Больного с трудом удается вывести из глубокого сна. На вопросы отвечает с трудом. Тахипноэ, тахикардия, тенденция к снижению АД; начинается угнетение рефлексов. 1-я и 2-я степени фактически являются прекомой. 3-я степень— собственно кома— подразделяется на три уровня. Сознание всегда утрачено. Потерян контроль сфинктеров: глотание и зрачковые рефлексы при поверхностном уровне
могут быть сохранены, но очень быстро исчезают. Иногда вначале отмечаются некоординированные движения, затем наступает полная арефлексия, расширяются зрачки. Дыхание частое, поверхностное, аритмичное; выраженная артериальная гипотензия. 4-я степень— крайне глубокая кома. Арефлексия, адинамия, дыхание типа Куссмауля или Чейна — Стокса (при запредельной коме — полное отсутствие дыхания). Артериальное давление поддерживается только с помощью инфузионной терапии и сосудосуживающих средств. Отмечаются нарушения ритма и частоты сердечных сокращений. Если лечение пациента с комой было эффективным, в дальнейшем может последовать улучшение состояния с постепенным возвратом контакта с окружающим. Однако после тотального поражения мозга обычно остается рези дуальный психоорганический синдром в сочетании с различными локальными неврологическими симптомами. Наблюдаются нарушения кратковременной и долговременной памяти, ослабление концентрации внимания, утрата инициативности, изменение личности и регресс интеллекта. Редко, исключительно у пациентов молодого возраста, возможно полное восстановление.