Ведение и осложнения сердечно-сосудистой системы.
В послеоперационном периоде на сердце ложится большая нагрузка по преодолению периферического сопротивления сосудов, ангио-спазма и нарушения микроциркуляции. При сохраненной трофике миокарда, усиление работы сердца: увеличение ударного объема, частоты сердечных сокращений, ударного и минутного выбросов - приводят к компенсации кровотока. При нарушении трофики миокарда развивается его «усталость» и сердечная недостаточность левожелудочкового типа.
При гиповолемии, за счет снижения ОЦК, отмечается снижение возврата крови к правому предсердию и сердце работает вхолостую, развивается сердечно-сосудистая недостаточность смешанного типа, с нарушением и центрального, и периферического кровотока. При гиперволемии, наоборот, приток крови к правому предсердию увеличивается настолько, что оно не может справиться с такой нагрузкой. Развивается сердечная недостаточность правожелудочкового типа: застой в малом круге кровообращения, формирование кардиогенного отека легких или гемоплеврита, застой в печени с нарушением ее функции, вплоть до развития асцита. Причиной развития гиперволемического синдрома является массивная, особенно струйная инфузия, без учета работы сердца и ЦВД. Второй причиной является разрешение, так называемого «третьего пространства» (в основном интерстиция) на 3-5 день после операции.
Отсюда понятно, что в послеоперационном периоде для нормальной функции сердечно-сосудистой системы, должны быть выполнены следующие условия. Восполнение ОЦК медленной инфузией и под контролем ЦВД; повышение ЦВД выше 12 см вод. ст. служит показанием для прекращения инфузии и разгрузки малого круга кровообращения методом форсированного диуреза (эуфиллин, лазикс). При выявленных нарушениях, - улучшение трофики миокарда и работы сердца: сердечные гликозиды, инотроп-ные смеси, рибоксин или АТФ, витамины. Снижение периферического сопротивления: спазмолитиками, ганглиоблокаторами, препаратами улучшающими микроциркуляцию, нормализацией КОС. Улучшение реологических свойств крови: переливанием реопо-лиглюкина, проведение гемодилюции, проведение профилактической гепаринотерапии.
Для контроля за деятельностью сердца проводят: ЭКГ в динамике; по показаниям - кардиомониторное наблюдение, функциональное исследование кардиогемодинамики или центральной гемодинамики (реополикардиография). Как осложнения, могут развиваться: аритмии, коллапсы, обострения ИБС, вплоть до инфаркта миокарда, кардиогенные отеки легких.
5. Тромбоэмболические осложнения. Как уже говорилось выше, в первые 3-5 дней после операции у больных формируется гиперкоагуляция, требующая коррекции гепаринотерапией. О состоянии свертывающей системы крови судят по анализам: протромбиновый индекс, фибриноген крови, коагулограмма, тромбо-эластограмма. У части больных возрастает фибринолитическая активность крови (рост фибриногена), требующая коррекции фибринолизином. Особая опасность по коагулопатии возникает у больных с анемией, которым проводили переливание крови, особенно массивное. Эмболические осложнения часто развиваются у пациентов с заболеваниями вен (тромбофлебит, варикозное расширение) и артерий (облитерирующий эндартериит, атеросклероз, диабетическая ангиопатия).
К наиболее частым гиперкоагуляционным осложнениям относят ДВС-синдром. При нем в капиллярах формируются монетные столбики эритроцитов, с нарушением микроциркуляции, а в последующем происходит их гемолиз с выделением гемосидерина, который забивает почечные канальцы, формируя острую почечную недостаточность. Наиболее лабильны к ДВС-синдрому капилляры легких, с формированием дыхательной недостаточности по типу респираторного дистресс-синдрома, когда нарушается микроциркуляция плаща легких, разрушается сурфактант и формируется дыхательная недостаточность рестрик-тивного типа. Лечение сложное, включает антикоагулянтную и дезаггрегантную терапию, коррекцию ацидоза. При развитии одышки, больных как можно раньше переводят на ИВЛ в режиме ВЧСВ.
Редко формируются тромбозы легочной артерии и периферических артерий. В том и другом случае вызывают на себя сосудистого хирурга из центра, до его прибытия начинают комплекс антикоагулянтной терапии. Чаще развиваются при заносе тромботического эмбола в сосуд из варикозно расширенных вен или при тромбофлебитах, таким больным после операции проводят эластическое бинтование конечности, назначают профилактическую антикоагулянтную терапию и ангиопротекторы (троксевазин, эскузан, анавенол, венорутон и др.).
Тромбоэмболия легочной артерии: развивается внезапно, сопровождается угнетением или потерей сознания, резко выраженной одышкой, кровохарканьем; на рентгенограммах - в легких затемнение треугольной формы с вершиной к корню.
Тромбозы периферических артерий: развиваются внезапно; сопровождаются резкими болями в конечности, нарастающим отеком, бледностью кожных покровов, которые холодные на ощупь, отсутствием пульса на дистальных артериях. Сосудистый хирург, по показаниям, проведет тромбэктомию. Антикоагулянтная терапия сложная: гепарин до 300 тыс.ед., фибринолизин 300 мл, мощные антикоагулянты-тромболитики (урокиназа, стрептаза, стрептокиназа); лечение сердечной недостаточности, разгрузка малого круга кровообращения. Гипокоагуляционные кровотечения.
6. Осложнения со стороны мочеполовой системы. Основной проблемой после операций на органах брюшной полости, позвоночнике является нарушение проводимости мочи. Патологическая «ишурия» возникает в результате атонии мочевого пузыря. Для устранения, катетеризируют мочевой пузырь, однократного выведения мочи бывает вполне достаточно для восстановления тонуса. Острая задержка мочи При аденоме простаты, также устраняется катетеризацией мочевого пузыря. Но иногда, при пропущенной аденоме 2-3 степени, приходится накладывать эпицистостому.
Синдром ренальной недостаточности с развитием олигоурии или анурии развивается при гиповолемии, различных видах шока и интоксикации. Устранение основной причины приводит и к восстановлению диуреза. Стимуляцию проводят мочегонными препаратами. Если диурез не восстанавливается в течение 12 часов, речь идет уже об острой почечной недостаточности морфологического типа. При ней идет накопление шлаков крови: остаточный азот, мочевина, креатинин - при которых может быть показан уродиализ. Процесс может перейти в хроническую форму.
Воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей развиваются крайне редко, легко купируются уроантисептиками (палин, пимидель, невиграмон, нитроксалин и др.), в сочетании со спазмолитиками.
После грыжесечения паховой грыжи, если во время герниопластики туго затянут первый шов и ущемлен семенной канатик, в первые дни развивается орхит - уплотнение и увеличение яичка - который переходит в водянку яичка. Пациентам накладывают спиртовые повязки, назначают УВЧ. Необходимо носить тугие плавки, чтобы приподнять яички и улучшить в них кровоток.
7. Ведение плевральной полости после операций на легких и сердце. После операций на легких и сердце плевральную полость дренируют двумя дренажами (после пульмонэктомии - одним). После операций на сердце дренаж подключают к стерильной банке Боброва для свободного отекания экссудата (дренаж по Петрову), он прекращает выделяться на 2-3 день после операции и дренажи из плевральной полости удаляют.
После пульмонэктомии, также монтируют дренаж по Петрову, аспирацию экссудата ведут пассивно, пока он содержит в себе кровь. Плазмопотеря в день составляет 1,5-2 литра, что должно быть восполнено инфузионной терапией; из-за уменьшения бассейна малого круга кровообращения, ее проводят очень осторожно. Обычно на второй день, если отделяемое серозное, дренаж удаляют, а экссудат накапливают в плевральной полости для ее облитерации выпадающим фибрином, чтобы предотвратить смещение средостения. Рентген контроль за накоплением экссудата проводят ежедневно, воздух над ним удаляют апикальными пункциями плевральной полости ежедневно или через день.
После резекций легкого стремятся быстрее расправить оставшиеся сегменты; дренаж по Боброву с активной аспирацией в 0,1 - 0,2 атм. Ежедневно производят рентгенконтроль за расправлением легкого. Дренажи удаляют только после полного расправления легкого и появления плевральных наложений, удерживающих легкое в расправленном состоянии - обычно на 3 - 5 день после операции.
За экссудацией из плевральной полости и состоянием дренажей контроль проводят постоянный. Количество экссудата учитывают, проводят лабораторное его исследование на цитоз. Проходимость дренажей проверяют сжимая отводящие трубки, столб жидкости в банке Боброва должен колебаться. Дренажи лучше использовать упругие (силиконовые) с диаметром не меньше 8 мм, т.к. тонкие дренажи спадаются или забиваются.
Большая часть плевральных осложнений проявляется именно выделениями из дренажей. Внезапное и обильное поступление по дренажам крови свидетельствует о спадении или прорезывании лигатуры культи - кровь реинфузируют, выполняют экстренную реторакотомию. Афибринное кровотечение медленное, но упорное. Внезапный сброс воздуха с обильной экссудацией, свидетельствует или о разгерметизации дренажной системы (немедленная проверка) или о несостоятельности культи бронха в случаях прорезывания швов - экстренная реторакотомия, т.к. консервативная тактика неэффективна и ведет к формированию бронхиального свища и эмпиемы плевры. Замедленное расправление легкого, с формированием остаточной плевральной полости, формируется - при обширных резекциях легких, когда оставшиеся сегменты меньше гемиторакса. В этом случае аспирацию усиливают, дренажи удерживают до двух недель. Щелевидные полости закрываются самостоятельно за счет плевральных наложений. При больших полостях производят торакопластику, с удалением части ребер или используют методику перемещения диафрагмы.
8. Ведение и осложнения со стороны брюшной полости. Брюшную полость после операции ушивают наглухо. При выполнении лапаротомии, проводимой на фоне гемоперитонеума, отграниченного или диффузного перитонита, операциях, сопровождающихся вскрытием просвета полых органов - полость дренируют 1-4 дренажами, для контроля за экссудацией, а иногда подводят и тампоны (обычно - четыре), для гемостаза и создания канала при формировании абсцесса. Дренажи к аспирационной системе подключают по Бюллау, по Петрову или к вакуум-аспираторам в виде груши. Дренажи удаляют на 2-3 день после операции при отсутствии экссудации, болей в животе, восстановлении перистальтики. Тампоны выполняют свою роль к 5-6 дню после операции и их постепенно удаляют, начиная с третьего дня.
После операции на брюшной полости важнейшим элементом является качественное обезболивание, т.к. боль является пусковым моментом для развития пареза кишечника. Обычно достаточно атаральгезии в первые 2 дня. Если парез кишечника устойчивый, уже в конце второго дня проводят паранефральную блокаду. А при упорном течении пареза, на третий день решают вопрос о проведении перидуральной анестезии. Быстрое устранение пареза кишечника очень важно, т.к. он является пусковым моментом для развития перитонита, а иногда и несостоятельности анастамоза из-за вздутия кишечника.
Одновременно с обезболиванием, проводят стимуляцию кишечника. Больному проводят клизмы: обычную очистительную, но она бывает малоэффективной; гипертоническую-100-120 мл 10% хлористого натрия; огневскую, если операция была не на толстой кишке - 30 мл глицерина, 30 мл 3% перекиси водорода, 40 мл 10% хлористого натрия. Одновременно проводят и фармакотерапию: 1 мл прозерина, 1 мл тиамина бромида подкожно, 1 мл убретида внутримышечно, 60-80 мл 10% хлористого натрия внутривенно - 1-2 раза в день. Кроме того, применяют физиотерапию: диадинамичес-киетокина поясничную область, в сочетании с накожной стимуляцией прибором «Эндотон»; применяют специальные разнополюсные электрокапсулы; довольно хороший эффект дает иглорефлексотерапия.
Важным моментом ведения послеоперационного периода является обеспечение адекватного парентерального питания и пристеночного пищеварения с помощью энтерально-зондового питания, в которое, кроме молочных смесей, вводят протеолитические ферменты и активаторы пристеночного пищеварения - донорскую желчь или дегидрохолевую кислоту.
Признаками пареза кишечника являются: усиление болей, вздутие живота, тимпанит при перкуссии, отсутствие кишечных шумов при аускультации, тошнота, икота, рвота застойным содержимым зеленого цвета. Вначале вводят 1 мл атропина. Желудок зондируют, застойное содержимое отмывают дробно по 30-50 мл кипяченой водой. Зонд на несколько часов оставляют для оттока застойного содержимого. Начинают стимуляцию кишечника.
Если, несмотря на весь проведенный комплекс, парез к пятому дню не устраняется, следует думать о развитии осложнений. Ими могут быть: вялотекущий перитонит, формирование спаечной кишечной непроходимостии, межкишечных абсцессов, при которых показана релапаротомия для устранения причины. При диффузном фибринозном и фибринозно-гнойном перитоните производят тампонаду брюшной полости по Н.С. Макохе и эту лапаростому ведут открыто, до купирования перитонита, после чего закрывают с помощью пластики местными тканями.
Кровотечение в брюшную полость, что определяется поступлением крови по дренажам, может быть в результате недостаточного гемостаза или афибринным. Проводят дифференциальную диагностику и избирают рациональную тактику. Иногда бывают желудочно-кишечные кровотечения из острых «стрессовых» язв, в выборе тактики незаменима фиброгастроскопия.
На 3 - 5 день после операции может развиться несостоятельность анастамоза. По дренажам поступает каловое содержимое или серозное с каловым запахом. Это же может быть и при вскрытии межкишечного, подпеченочного, поддиафрагмального абсцессов. Во всех случаях проводят релапаротомию и избирают лечебную тактику в зависимости от причины.
К более поздним осложнениям относят развитие анаста-мозитов, особенно после резекции желудка, вплоть до полной непроходимости или формирования рецидивной язвы анастамоза - ведут консервативно противовоспалительными препаратами. После удаления тампонов могут формироваться свищи: желчные, кишечные и др. - ведут консервативно до полного формирования. К поздним осложнениям лапаротомии относят развитие спаечной болезни.
74. Морфологические и клинические отличия доброкачественных и злокачественных опухолей, номенклатура злокачественных опухолей.
Опухоли - избыточное, некоординированное с организмом, патологическое разрастание тканей, продолжающееся после прекращения действия вызвавших его причин.
Основной удельный вес занимают злокачественные опухоли, что является научной, социальной и экономической проблемой современного здравоохранения. Ежегодно во всем мире злокачественными опухолями заболевает свыше 6,3 млн. человек, а умирает от них не менее 4,3 млн. людей. В общей структуре смертности (по данным ВОЗ 1996 г - 15,6 - 23,4%) злокачественные опухоли занимают второе место, уступая лишь летальности от сердечнососудистых заболеваний.
Число онкологических больных во всем мире имеет тенденцию к росту, особенно у мужчин. Они, в сравнении с женщинами, заболевают злокачественными заболеваниями: системы кроветворения в 1,5 раза, опухолями желудка - в 2 раза, легких - в 4,5 раза чаще. В последние годы отмечается рост опухолей легких, молочной железы, прямой кишки.
Высокая летальность объясняется, преимущественно, поздней диагностикой заболевания, когда опухоль приобретает уже выраженную клиническую картину, а распространенность уже не позволяет произвести радикальное вмешательство. Основная работа по первичной диагностике опухолей, а затем ведения реабилитационного периода и инкурабельных больных, конечно, ложится на врачей общего профиля, поэтому основные положения онкологии должны знать все медицинские работники.